急診手術(shù)室、ICU病房一體化救治重危創(chuàng)傷61例

1、    急診手術(shù)室、ICU病房一體化救治重危創(chuàng)傷61例        自1997年1月急診手術(shù)室與ICU病房合為一體以來，已對61例重危創(chuàng)傷患者完成了從術(shù)前急救，緊急手術(shù)到術(shù)后處理的整體救治過程。存活52例，救治成功率為85.2%，現(xiàn)報道如下。 1臨床資料本組男35例，女26例；年齡1170歲；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)均16分。致傷原因：車禍傷25例，鈍擊傷13例，刀刺傷11例，墜落傷7例，擠壓傷3例，其他傷2例。單純頭、胸、腹、四肢傷51例，胸腹聯(lián)合傷5例，胸顱聯(lián)合傷4例

2、，顱胸腹聯(lián)合傷1例。其中一個臟器受損29例，2個受損者22例，3個或3個以上者10例，入急診室時，收縮壓均低于9 kPa，脈壓差小于3 kPa，其中17例血壓不可測及。就診到手術(shù)開始時間平均15min(最短2min，最長25min)。根據(jù)受傷部位及類型不同，緊急行開顱術(shù)13例，開胸7例，開腹27例，髂血管結(jié)扎3例，胸腹聯(lián)合手術(shù)5例，胸顱聯(lián)合手術(shù)4例，顱胸腹聯(lián)合手術(shù)1例。術(shù)畢入ICU，有57例仍需呼吸機輔助呼吸，其中17例因ARDS難以脫機，行氣管切開。38例循環(huán)功能不穩(wěn)定，血壓依賴血管活動性藥維持。7例發(fā)生急生腎衰，無尿，入ICU 3h即行持續(xù)動一靜血液濾過或腹膜透析治療。21例行全胃腸外營養(yǎng)

3、支持(TPN)。2討論隨著急診手術(shù)室的廣泛建立及創(chuàng)傷專業(yè)化觀點的提出，重危創(chuàng)傷的診治，手術(shù)時間較以往多學(xué)科會診、多科上臺大大縮短，贏得了寶貴的搶救時間，救治成功率也明顯提高，但在進(jìn)一步挖掘快速診治、盡快手術(shù)潛能時，救治成功率并未進(jìn)一步提高。回顧我院近20年重危創(chuàng)傷的救治資料(表1)不難發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率在急診手術(shù)室建立后仍處于較高水平，從而影響了救治成功率的進(jìn)一步提高，其中重要原因在于術(shù)后的后續(xù)救治環(huán)節(jié)薄弱。表1不同時期重危創(chuàng)傷救治比較時間重危創(chuàng) 傷手術(shù)例數(shù)接診至手術(shù)開始平均時間(min)死亡例數(shù)死亡率救治成功率(%)術(shù)中術(shù)后術(shù)中術(shù)后急診手術(shù)室成立前(19801990)21347

4、.616697.532.460.1急診手術(shù)室成立(19911996)11817.25314.226.369.5急診手術(shù)室ICU一體(19971999.10)6115.0273.311.485.2     重危創(chuàng)傷無論是單一器官系統(tǒng)受損，還是多臟器、多系統(tǒng)受累均應(yīng)視為全身性的創(chuàng)傷打擊。及時手術(shù)治療能及時挽救患者的性命，但無法解除創(chuàng)傷已造成的全身性損害和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生1。因此術(shù)后強有力后續(xù)救治的重要性不亞于急診手術(shù)本身。但醫(yī)院內(nèi)通常的做法是術(shù)后患者即收入與損傷臟器相關(guān)的科室，由于偏重于本專業(yè)相關(guān)問題的處理，缺乏全局整體把握病情的經(jīng)驗，后續(xù)救治不得力，并

5、發(fā)癥的發(fā)生率及病死率也就居高不下?；谶@一認(rèn)識，我院1997年1月起將ICU與急診手術(shù)室合為一體，一套人馬，統(tǒng)一管理，重危創(chuàng)傷的術(shù)前搶救，急診手術(shù)均由急診手術(shù)室與ICU醫(yī)護(hù)人員共同完成，術(shù)后送入ICU，直至出院。充分發(fā)揮，利用急診手術(shù)室迅速搶救，快速手術(shù)的優(yōu)勢和ICU救治危重病人的特長和良好的儀器設(shè)備，使術(shù)后并發(fā)癥、病死率降低。就本組61例來看，術(shù)后57例均經(jīng)過一段時間的呼吸機支持治療，其中17例因并發(fā)ARDS，難以脫機，氣管切開后呼吸機治療，平均16d(最長者35d，最短11d)，除1例最終出現(xiàn)MODS(多器官功能障礙綜合征)死亡外，余均痊愈。38例循環(huán)功能不穩(wěn)定，其中15例置入SwanGa

6、nz導(dǎo)管指導(dǎo)治療，并以微量輸液泵泵入血管活性藥，直至全身情況改善，循環(huán)功能穩(wěn)定。21例經(jīng)歷了全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)最后是正常飲食的營養(yǎng)支持過程。7例出現(xiàn)急性腎衰無尿，術(shù)后3h即行持續(xù)動一靜脈血液濾過或腹膜透析治療，3名患者最終腎功能恢復(fù)而幸存。這些治療措施在以往重危創(chuàng)傷術(shù)后的救治中是較少采用的，更多的情況是患者已到呼吸、循環(huán)、腎臟等器官系統(tǒng)功能衰竭階段才由相關(guān)科室轉(zhuǎn)入ICU，此時不僅費時，費力，而且救治成功率低下。急診手術(shù)室、ICU病室一體化后，在遵循手術(shù)治療與術(shù)后救治并重的原則下，我們體會到二者的側(cè)重點各有不同，分述如下。1急診手術(shù)室的先期救治此期從接診到手術(shù)完畢，突出特點

7、是“快速”。接診后常規(guī)當(dāng)即插入23根深靜脈導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管，保證快速擴容、全麻和腎功能監(jiān)測所需。緊接著便送入急診手術(shù)室，在手術(shù)室內(nèi)完成胸腹腔穿刺，床旁B超，X線檢查及床旁彩超，確定受傷臟器部位，范圍、程度、出血量以及顱內(nèi)血腫性質(zhì)，同時選定手術(shù)切口，術(shù)式。對一時難以診斷者，嚴(yán)禁為確診做更多的搬動、檢查而浪費寶貴的搶救時間，應(yīng)立即按損傷發(fā)生的最大可能性手術(shù)探查，做到診斷、搶救同時進(jìn)行。手術(shù)中對危及性命的損傷優(yōu)先處理，手術(shù)方法力求簡單、有效。這一切處理均由急診手術(shù)室與ICU醫(yī)護(hù)人員共同完成，避免了因協(xié)調(diào)多科會診，多科上臺而貽誤搶救時機。急診手術(shù)室，ICU醫(yī)護(hù)人員能獨立完成以上各科各類手術(shù)也是長

8、期有計劃到?？婆嘤?xùn)的結(jié)果。2ICU病房的后續(xù)治療此期突出特點是對病情把握及治療上的“全面”。重危創(chuàng)傷術(shù)畢入ICU，治療上既要考慮對受損臟器的維護(hù)，更要考慮到重危創(chuàng)傷因低血壓休克，低氧血癥，嚴(yán)重創(chuàng)傷，重癥感染對整個機體已經(jīng)造成和可能會造成的危害，做到防治結(jié)合?；颊咝g(shù)后入ICU，我們均給予一定時間的呼吸機支持治療，再根據(jù)患者的全身情況，血氣分析，循環(huán)功能決定停機時間。對于全身情況衰弱，循環(huán)功能不穩(wěn)者均適當(dāng)延長呼吸機使用時間，因為穩(wěn)定的呼吸，循環(huán)功能是對重危創(chuàng)傷病人最強有力的支持治療2，對并發(fā)ARDS等難脫機者，及早氣管切開，既便于氣道的長期管理，又便于反復(fù)間斷脫機，為停機作準(zhǔn)備。急性腎功能衰竭是重危創(chuàng)傷常見而令人頭痛的并發(fā)癥，它的防治應(yīng)貫穿于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，對于術(shù)后已發(fā)生者，盡早血液濾過或腹膜透析能挽救部分患者生命，本組7例急性腎功衰，經(jīng)上述治療，3例度過無尿期而幸存，病死率仍然很高，對于重癥感染，既要注意抗菌藥的選用和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的控制，更要重視原發(fā)病灶的通暢引流和局部處理。合理的營養(yǎng)支持對重危創(chuàng)傷也顯得十分重要。對營養(yǎng)支持者，均按照TPNEN自行進(jìn)食的模式治療，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，縮短病程，取得了較好療效。 向強（重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院ICU400038）文亮（重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院ICU400038