簡讀2004-ACCAHA ST段抬高心梗的急診處理(四)

1、簡讀2004-ACC/AHA ST段抬高心梗的急診處理(四)12.7  PCI  PCI是冠脈血管重建的有效方法，適用于90%患者。PCI使心肌血流灌注達(dá)到TIMI 3級的比例為70%90% 。PTCA再閉塞率為15%，支架植入后的發(fā)生率為5%。12.8   冠脈造影  類推薦       (1)篩選直接PCI或補救PCI (證據(jù)水平:A)       (2)心源性休克患者實施血運重建。(證據(jù)水平:A)  

2、     (3)需手術(shù)修復(fù)室間隔破裂(VSR)或嚴(yán)重二尖瓣返流(MR)。(證據(jù)水平:A)       (4)持續(xù)血流動力學(xué)或電生理不穩(wěn)定。(證據(jù)水平:C)  類       對重建血運弊大于利者不宜行冠脈造影。(證據(jù)水平:C)       對有3支嚴(yán)重病變和左主干病變患者或冠脈解剖不適合進(jìn)行PCI的患者應(yīng)當(dāng)行急診CABG。12.9   直接PCI 

3、  類推薦12.9.1  總策略    如具備直接PCI條件，STEMI(包括后壁心梗)患者或新出現(xiàn)(或可疑)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)，且能在癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)可行PCI術(shù)的MI患者應(yīng)當(dāng)行直接PCI。如果延遲進(jìn)行，則應(yīng)在90 min內(nèi)由專業(yè)人員進(jìn)行球囊擴(kuò)張。這些專業(yè)人員要每年有75例以上的PCI手術(shù)，并要有經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員配合，而且導(dǎo)管室要每年完成200例以上的PCI術(shù)，其中36例是STEMI，此外還要具備心臟手術(shù)的能力。(證據(jù)水平:A)12.9.2   具體策略     

4、  (1)直接PCI術(shù)施實時間要求發(fā)病至手術(shù)的間隔在90 min以內(nèi)。(證水平:B)       (2)如果癥狀持續(xù)在3h以內(nèi)，那么接診至手術(shù)的時間: l h內(nèi)，可行直接PCI(證據(jù)水平:B);超出1 h,行溶栓治療。(證據(jù)水平:B)       (3)如果癥狀持續(xù)3h以上，可行直接PCI術(shù)，且開始手術(shù)的時間在90 min之內(nèi)。(證據(jù)水平:B)       (4)進(jìn)行直接PCI的患者年齡<75歲，有S

5、T段抬高或LBBB，心梗后36 h內(nèi)發(fā)生休克且可以18h內(nèi)行血管成形術(shù)，除非患者自身要求或有不適，需要進(jìn)行進(jìn)一步的處理。(證據(jù)水平:A)       (5)對有嚴(yán)重心衰或肺水腫(Killips 3級)，且在出現(xiàn)癥狀12h內(nèi)的患者應(yīng)當(dāng)行直接PCI術(shù)，就診至手術(shù)時間愈短愈好(< 90 min) 。(證據(jù)水平:B) a類      (1)直接PCI適用于年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h內(nèi)發(fā)生休克，且可以18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者。對一般情況好并能進(jìn)

6、行血管重建的患者，可以選擇這種治療。(證據(jù)水平:B)      (2)出現(xiàn)癥狀在1224 h內(nèi)并有以下1項以上情況的患者均可選擇直接PCI:嚴(yán)重的心衰(證據(jù)水平:C);血流動力學(xué)或心電生理不穩(wěn)定(證據(jù)水平:C;持續(xù)存在缺血癥狀(證據(jù)水平:C b 類      可行溶栓的STEMI患者如果由每年P(guān)CI手術(shù)量不足75例的術(shù)者來完成，患者的受益程度不能確定。(證據(jù)水平:C)  類      (1)對無血流動力學(xué)異常的患者實施直接PCI時，不必

7、處理未梗塞血管。(證據(jù)水平:C)      (2)如果STEMI患者發(fā)病超過12h后己無癥狀，而且血流動力學(xué)和電生理穩(wěn)定，則無需選擇直接PCI 。 (證據(jù)水平:C)      進(jìn)行PCI治療的延遲時間在60 min內(nèi)可降低死亡率。延遲時間每增加15 min就診-TIMI3級血流時間)死亡率會明顯增加。癥狀出現(xiàn)到就診行球囊擴(kuò)張術(shù)時間與行PCI治療后1年死亡率相關(guān)。在STEMI早期進(jìn)行積極溶栓可減小梗死面積和發(fā)生心源性休克的危險。12.10   不能溶栓的患者進(jìn)行直接PCI  類

8、推薦       直接PCI可用于STEMI癥狀出現(xiàn)未超過12h且不能溶栓治療的患者。(證據(jù)水平:C)a類       直接PCI可用于不能進(jìn)行溶栓且癥狀出現(xiàn)未超過1224h,并有以下1項以上情況的患者:       (1)嚴(yán)重的心衰(證據(jù)水平:C)       (2)血流動力學(xué)或心電生理不穩(wěn)定(證據(jù)水平:C)       (3)持續(xù)存在

9、缺血癥狀(證據(jù)水平:C)12.11   不具備心臟手術(shù)條件實施PCIb  類       不能進(jìn)行心臟手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有完善的快速轉(zhuǎn)運至附近具備心臟手術(shù)醫(yī)院的實施方案，并能在轉(zhuǎn)運途中維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。進(jìn)行直接PCI只限于STEMI患者或心梗后新發(fā)LBBB的患者，而且時間限制在接診90 min之內(nèi),并由熟練的術(shù)者(每年至少完成75例以上PCI)在每年最少完成36例直接PCI術(shù)的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。(證據(jù)水平:B)   類      

10、; 不具備心臟手術(shù)條件且沒有完善的快速轉(zhuǎn)運至附近具備心臟手術(shù)醫(yī)院手術(shù)室的實施方案，或不能在轉(zhuǎn)運途中維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定的醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI。 (證據(jù)水平:C)12.12   易化PCI       如果不能進(jìn)行PCI而且患者有出血危險時，可以選擇易化PCI作為高?；颊邔嵤┰俟嘧⒅委煹膽?zhàn)略選擇。(證據(jù)水平:B)       易化PCI是指初始藥物治療如全量、半量溶栓、GP b/a受體拮抗劑使用、或聯(lián)合溶栓藥物與GPb/a受體拮抗劑治療后選擇的直接PC

11、I治療。其優(yōu)點是提前再灌注的時間、提高病情穩(wěn)定性、治療成功率、提高TIMI血流灌注、提高患者的生存率。但目前尚無研究證明易化PCI治療能夠減小梗死面積或改善預(yù)后。12.13   補救PCI  類推薦       (1)對年齡<75歲，有ST段抬高或LBBB，心梗后36 h內(nèi)發(fā)生休克可在18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者，除患者自己要求或有不適，需要進(jìn)一步處理者，可行補救PCI (證據(jù)水平:B)       (2)有嚴(yán)重心衰或肺水腫(Killips

12、3級),且出現(xiàn)癥狀在12h內(nèi)的患者可選擇補救PCI。 (證據(jù)水平:B)a   類       (1)補救PCI適用于年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h內(nèi)發(fā)生休克，且可在18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者。對一般情況好并能進(jìn)行血管成形術(shù)的患者，可以選擇這種治療。(證據(jù)水平:B)       (2)補救PCI可用于有以下1項以上情況的患者:血流動力學(xué)或心電生理不穩(wěn)定(證據(jù)水平:C);持續(xù)存在缺血癥狀(證據(jù)水平:C)  &#

13、160;    補救PCI是指持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)心肌缺血患者溶栓治療12h后所進(jìn)行的PCI。與延遲PCI治療比較，挽救PCI治療可提高梗塞血管早期開通率、提高梗塞區(qū)室壁運動性、減少住院不良事件發(fā)生率。12.14     PCI在心源性休克的應(yīng)用I   類推薦        直接PCI可用于年齡<75歲，有ST段抬高或LBBB，心梗后36 h內(nèi)發(fā)生休克，且可在18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者，除非患者自己要求或有不適，需要進(jìn)行進(jìn)一步護(hù)理。(證據(jù)水平

14、:A)a    類       PCI適用于年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB,或心梗后36 h內(nèi)發(fā)生休克，且可在18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者，對一般情況好并能進(jìn)行血管成形術(shù)的患者，可以選擇這種治療。(證據(jù)水平:B)    兩項對STEMI患者并發(fā)心源性休克研究表明PCI治療可使30 d的死亡率降低9%。SHOCK 研究表明急診血管重建明顯降低死亡率(53% vs 66% ,P<0.03) IABP的使用可穩(wěn)定血流動力學(xué)從而使血管重建進(jìn)行得到支持。12.15 &#

15、160;  溶栓后PCI  類推薦       (1)血管結(jié)構(gòu)適合且有心肌再梗死客觀證據(jù)的患者，可選擇PCI。 (證據(jù)水平:C)       (2)血管結(jié)構(gòu)適合、處于STEMI恢復(fù)中的患者，若有中、重度自發(fā)的或可以誘發(fā)的心肌缺血可選擇PCI治療。(證據(jù)水平:B)       (3)血管結(jié)構(gòu)適合且有心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可選擇PCI。(證據(jù)水平:B)a  類  

16、60;    (1)對LVEF 40%、心衰或室性心動過速的患者常規(guī)選擇PCI治療。(證據(jù)水平:C)       (2)如急性期存在臨床證實的心衰，即使左室有儲備功能(LVEF>40%)，也選擇PCI治療。(證據(jù)水平:C)b   類       常規(guī)PCI包括在溶栓治療后有創(chuàng)治療策略選擇之中。(證據(jù)水平:B)       不同時段選擇PCI治療的比較: 

17、0;     (1)溶栓治療成功后即刻:研究表明，溶栓即刻后進(jìn)行PCI治療并未明顯改善受損心肌、LVEF及再梗死和死亡率。       (2)溶栓成功后數(shù)小時至數(shù)天:兩項大型隨機臨床前瞻性研究表明:溶栓后延遲PCI治療幾天并發(fā)癥發(fā)生較少;無自發(fā)性或誘發(fā)性缺血的患者進(jìn)行PCI治療不能改善左室功能或提高生存率。因此，溶栓治療后的患者未經(jīng)篩選即進(jìn)行PCI治療，而且48 h內(nèi)無再缺血發(fā)作，PCI治療無益。       (3)溶栓治療后數(shù)天至數(shù)周:成功溶栓治療后數(shù)天

18、至數(shù)周出現(xiàn)血栓消減和梗塞血管重建，這使得剩余狹窄冠脈不易于血栓形成和發(fā)生再梗塞。因此，溶栓治療后數(shù)天至數(shù)周進(jìn)行延遲的PCI治療有可能提高生存率。12. 16   手術(shù)再灌注治療   類推薦       以下情況STEMI患者應(yīng)選擇急診或即刻CABG:       (1)冠脈解剖適合手術(shù)的患者由于持續(xù)胸痛或血流動力學(xué)的不穩(wěn)定而不能行PCI。(證據(jù)水平:B)       (2)冠脈

19、解剖適合手術(shù)的患者持續(xù)或再次發(fā)生藥療難控的缺血時，心肌處于危險狀態(tài)，而且患者未行PCI或溶栓治療。(證據(jù)水平:B)       (3)處于梗死后VSR或二尖瓣功能不全的手術(shù)修復(fù)期。(證據(jù)水平:B)       (4)年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h內(nèi)發(fā)生心源性休克的患者有嚴(yán)重的多支病變或左主干病變，而且休克18h內(nèi)可行血管成形術(shù)的患者，除外患者自己要求或不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療。(證據(jù)水平:A)    

20、60;  (5)致命性室性心動過速在左主干狹窄和/或三支血管病變發(fā)生率50%(證據(jù)水平:B)a   類       (1)對于血管適合手術(shù)且未行溶栓或PCI治療的患者在STEMI發(fā)生6h內(nèi)選擇急診CABG作為再灌注治療的策略是有益的，尤其是存在多支病變或左主干病變。(證據(jù)水平:B)       (2)對年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36 h內(nèi)發(fā)生心源性休克的患者有嚴(yán)重的多支病變或左主干病變并能夠在休克18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患

21、者選擇急診CABG是有效的。對一般情況好并能進(jìn)行血管成形術(shù)的患者，可以選擇這種治療。(證據(jù)水平:B)   類       (1)急診CABG不適用于有持續(xù)心絞痛并存在心肌危險區(qū)域的患者。(證據(jù)水平:C)       (2)急診CABG不適用于心外膜灌注成功而微血管灌注尚未成功的患者。(證據(jù)水平:C)12.17   再灌注治療評估a   類推薦       初始溶栓后60180 min內(nèi)監(jiān)

22、測ST段抬高的形態(tài)、心律失常的發(fā)生和臨床癥狀是有必要的。       下述無創(chuàng)檢查結(jié)果建議再灌注的存在:癥狀緩解，血流動力學(xué)穩(wěn)定，電活動穩(wěn)定，初始抬高的ST段在治療后6090 min回落50%以上。(證據(jù)水平:B)       研究表明，即使心肌血流灌注達(dá)到TIMI3級且冠脈狹窄小于50%，仍然存在微血管灌注不足。微血管灌注不足提示預(yù)后不良。       持續(xù)無緩解胸痛,ST段抬高無改變、血流動力學(xué)或心電生理不穩(wěn)定都是藥物再灌

23、注治療無效，有需進(jìn)行PCI治療的指征。12.18   抗凝治療一一再灌注治療的輔助方法12.18.1   普通肝素(UFH)  類推薦       (1)凡進(jìn)行介入或手術(shù)治療的患者都要使用UFH治療。(證據(jù)水平:B)       (2)靜脈使用肝素劑量用法:沖擊量60 U/kg(最大4 000 U)，維持量12 U/kg/h(最大1 000 U)，保持aPTT為正常的1.5 2.0倍(近似5070 s) 。證據(jù)水平:C)  &

24、#160;    (3)有高度體循環(huán)栓塞危險的患者在使用溶栓藥物時靜脈使用肝素(如大面積心梗或前壁心梗、房顫、既往有栓子或有左室附壁血栓。(證據(jù)水平:B)       (4)接受肝素治療的患者每日要監(jiān)測血小板計數(shù)。(證據(jù)水平:C)b   類       使用尿激酶溶栓的患者可同時靜脈使用肝素。(證據(jù)水平:B)12.18.2   低分子肝素b   類   &#

25、160;   可用于年齡<75歲且未見明顯腎功能障礙的溶栓患者(血清心肌標(biāo)記物男性>2.5 ng/dl，女性>2.0 ng/dl)。 (證據(jù)水平:B)   類       (1)對于年齡>75歲的患者進(jìn)行溶栓治療時不使用低分子肝素。(證據(jù)水平:B)       (2)有明顯腎功能障礙并接受溶栓的年齡<75歲的患者不使用低分子肝素。(證據(jù)水平:B)12.18.3   直接抗凝血酶a

26、0;  類       對有肝素依賴的血小板減少癥患者，要考慮使用bivalirudin來替代肝素從而配合尿激酶溶栓，劑量使用:沖擊量0.25 mg/kg,最初12h靜脈維持量0.5mg/kg/h, 隨后36 h維持量0.25 mg/kg/h.如果12h內(nèi)PT>75 s，則減量。(證據(jù)水平:B)12.19   抗血小板  類       對無阿司匹林過敏的STEMI患者都要每日口服阿司匹林(初始劑量162325 mg，維持量751

27、62mg）。(證據(jù)水平:A）12.19.1      Thienopyridines   類推薦       (1)對行診斷性導(dǎo)管插入術(shù)并計劃行PCI術(shù)的患者，植入裸支架后應(yīng)當(dāng)連續(xù)口服氯吡格雷至少1個月，藥物支架服藥時間要延長(siroliimus用3個月，paclitaxel用6個月)，無出血危險的患者可服至12個月。(證據(jù)水平:B)       (2)對于服用氯吡格雷而計劃做CABG的患者，氯吡格雷暫停

28、服最少5 d,停7d較好，除非血管重建要比預(yù)防出血更重要。(證據(jù)水平:B)a   類       因高敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的患者應(yīng)當(dāng)服用氯吡格雷。(證據(jù)水平:C)12.19.2  GP b/a受體拮抗劑a   類       STEMI患者行直接PCI治療前盡早開始使用abciximab (證據(jù)水平:B)b   類       STE

29、MI患者行直接PCI治療(有或無支架植入）前可使用tiroliban(替羅非班)或eptifibatide 。(證據(jù)水平:C)12. 20   其它藥物治療           腎素一血管緊張素一醛固酮拮抗劑   類推薦       (1)對前壁梗死、肺水腫、LVEF<40%、無低血壓(SBP<100 mm Hg，或血壓減少<30 mm H)或藥物禁忌證的STEMI患者，在最初2

30、4 h內(nèi)服用ACEI類藥物。(證據(jù)水平:A)       (2)對ACEI類藥物不耐受，且臨床顯示心衰或LVEF<40%的STEMI患者應(yīng)當(dāng)服用ARB類藥物，Valsartan 和 candesartan為此推薦提供了有效證據(jù)。(證據(jù)水平:C)a   類       對無前壁梗死、肺水腫、LVEF<40%、無低血壓(SBP<100 mm Hg，或血壓減少<30 mm H)或藥物禁忌證的STEMI患者，在最初24 h內(nèi)服用ACEI類藥物。該類患者的預(yù)期受益程度(1 000例接受治療的患者掙救5例)低于左室功能障礙的患者。(證據(jù)水平:B)   類&#