心理咨詢(xún)師案例報(bào)告記錄范文

1、心理咨詢(xún)師案例報(bào)告記錄范文作者:日期:一/減輕壓力、輕松應(yīng)考摘要：本文是一例初中生因考試壓力而引發(fā)心理問(wèn)題的案例報(bào) 呂 告。該學(xué)生在臨近中考時(shí)，出現(xiàn)注意力不集中，情緒低落，緊張，煩 躁，愛(ài) 發(fā)脾氣，學(xué)習(xí)效率低下，失眠等問(wèn)題，使正常的學(xué)習(xí)和生活 受到影響，因內(nèi)心痛苦而要求家長(zhǎng)陪同前來(lái)咨詢(xún)。 由于其癥狀是由現(xiàn) 實(shí)因素激發(fā)的，持續(xù)時(shí)間較短，情緒反應(yīng)的程度不是很強(qiáng)烈，不嚴(yán)重 破壞社會(huì)功能，內(nèi)容沒(méi)有泛化，診斷為一般心理問(wèn)題。一、一般資料求助者：張某，女，15歲，某中學(xué)初三學(xué)生，獨(dú)生子，對(duì)未來(lái) 期望值很高，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)交往和娛樂(lè)活動(dòng)較少。二、主訴和個(gè)人陳述主訴：注意力不集中，情緒低落，緊張，煩躁

2、，學(xué)習(xí)效率低，愛(ài) 發(fā)脾氣。最近一個(gè)月，經(jīng)常失眠。個(gè)人陳述：我是一名初三學(xué)生，還有幾個(gè)月就要中考了，可我越 來(lái)越擔(dān)心考試，每天從家里出來(lái)都覺(jué)得非常緊張。我平時(shí)學(xué)習(xí)很勤奮， 成績(jī)?cè)诎嗬镆恢痹谇皫酌改负屠蠋煂?duì)我抱有很大的希望，說(shuō)只要 發(fā)揮正常，考上重點(diǎn)高中沒(méi)有問(wèn)題的。家里的親戚都知道我學(xué)習(xí)成績(jī) 好，都以我作為榜樣來(lái)教育自己的孩子。開(kāi)學(xué)到現(xiàn)在已經(jīng)一個(gè)多月了， 我一直感到壓力很大，擔(dān)心中考會(huì)考砸了。最近幾次模擬考試，我的 成績(jī)不錯(cuò)，但我想這里面的偶然因素很多。 最苦惱的是我上課不能集 中注意力，思想經(jīng)常開(kāi)小差，有時(shí)會(huì)覺(jué)得腦子里一片空白。別人都能 全神貫注地聽(tīng)課，而我卻不能，我很著急?？磿?shū)沒(méi)有以前專(zhuān)心

3、，老是 走神?，F(xiàn)在情緒也很低落，還經(jīng)常為一些小事對(duì)父母發(fā)脾氣。這樣下 去，我的成績(jī)很快就會(huì)掉下來(lái)的，將來(lái)肯定考不上重點(diǎn)高中了。一想 到這些，我心里就特別難受。最近一個(gè)月，晚上在床上老想這些事， 有時(shí)候一兩個(gè)小時(shí)才能睡著，白天沒(méi)精神，注意力就更難集中了。三、觀(guān)察和他人反映求助者和母親一起來(lái)到這里咨詢(xún)，穿著得體，眼眶有些發(fā)黑， 交談時(shí)兩只手一直緊握在一起，多次欲言又止，顯得有些緊張，避免 和咨詢(xún)師的目光接觸，說(shuō)話(huà)和思考時(shí)眉頭經(jīng)常緊蹙著。 從其母親處了解到：求助者的父母都是普通工人，高中學(xué)歷，家里經(jīng)濟(jì)條件一般。求助者的父親有兩個(gè)哥哥，一個(gè)經(jīng)商，一個(gè)是機(jī)關(guān)干部， 家庭條件都比較好，他們各有一個(gè)兒子。求

4、助者從小觀(guān)察到爺爺奶奶 對(duì)兩個(gè)伯伯和堂兄比較偏愛(ài)，對(duì)自己和父母有些疏遠(yuǎn)。父母從小就對(duì) 她的學(xué)習(xí)要求很?chē)?yán)格，告訴她今后一定要爭(zhēng)氣，將來(lái)考重點(diǎn)高中，然 后再上重點(diǎn)大學(xué)。求助者很懂事、很要強(qiáng)，常說(shuō)一定要好好學(xué)習(xí)，將 來(lái)去北京上大學(xué)，還要出國(guó)深造，回國(guó)后在國(guó)內(nèi)發(fā)展自己的事業(yè)，至V 時(shí)候把父母接過(guò)來(lái)一起住，不讓父母再受委屈。近一個(gè)月來(lái)，求助者回家后，很少說(shuō)話(huà)。有時(shí)候一個(gè)人在房間 里走來(lái)走去，經(jīng)常為一些小事發(fā)脾氣。求助者從小性格內(nèi)向，很少和別的同學(xué)來(lái)往，沒(méi)有什么朋友，也 很少參加體育和娛樂(lè)活動(dòng)。平時(shí)都是在家學(xué)習(xí)，因此學(xué)習(xí)成績(jī)特別好。 心理測(cè)驗(yàn)：SAS測(cè)試結(jié)果67分，偏高于常模。SCL-90測(cè)試各因子分如下

5、： 軀體化2.3，強(qiáng)迫癥狀1.9，人際敏感 1.6，抑郁1.8 ,焦慮2.6，敵對(duì)1.4，恐怖1.3，偏執(zhí)1.0 ,精神病 性1.1，其他1.6。焦慮因子偏高于常模。四、評(píng)估與診斷對(duì)該求助者心理狀態(tài)的評(píng)估：1、生物原因：求助者為女性，15歲，已進(jìn)入青春期。2、社會(huì)原因：家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，自幼目睹由于父母工作不好，家庭經(jīng)濟(jì)條件差，爺爺奶奶不喜歡她和父母，使其下決心通過(guò)自己的努 力改變家中的這種狀況。家庭內(nèi)部人際關(guān)系緊張，爺爺奶奶看不起自 己的父母。很少與別的同學(xué)來(lái)往，缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助。3、心理原因：(1) 存在錯(cuò)誤認(rèn)知：認(rèn)為考試成績(jī)好是偶然的，不是自己的真實(shí)水 平；主觀(guān)推斷自己成績(jī)會(huì)掉下來(lái)

6、，肯定考不上重點(diǎn)高中。(2) 情緒方面，受到焦慮、煩躁、緊張等情緒的困擾。(3) 行為模式上，缺乏解決問(wèn)題的策略與技巧，不能緩解考試壓力。(4) 求助者從小性格內(nèi)向，好強(qiáng)，個(gè)性追求完美。對(duì)該求助者診斷的依據(jù)如下：1、根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對(duì) 自己的心理問(wèn)題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無(wú)邏輯思維的混亂，無(wú)感知覺(jué)異常，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。2、 對(duì)照癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，該求助者表現(xiàn)出焦慮、緊張、失眠、煩躁等癥 ： 狀。從嚴(yán)重程度看，該求助者的反應(yīng)強(qiáng)度不是很強(qiáng)烈，反應(yīng)也只局限 在考試的范圍內(nèi)，邏輯思維正常，沒(méi)有泛化，社會(huì)功能沒(méi)有嚴(yán)重受損。 從病程看，只

7、有一個(gè)多月的時(shí)間。因此可以排除嚴(yán)重心理問(wèn)題和神經(jīng) 癥性心理問(wèn)題。3、心理測(cè)驗(yàn)的結(jié)果支持本診斷。4、最終診斷：一般心理問(wèn)題。鑒別診斷：（1）與精神病相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點(diǎn)是患 者的知情意不統(tǒng)一，沒(méi)有自知力，無(wú)主動(dòng)就醫(yī)，常常表現(xiàn)出幻覺(jué)，妄 想，邏輯思維紊亂等。而該求助者的知情意協(xié)調(diào)、一致、有自知力， 主動(dòng)求治，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。（2）與嚴(yán)重心理問(wèn)題相鑒別：嚴(yán)重心理問(wèn)題的初始反應(yīng)強(qiáng)烈，持續(xù) 時(shí)間較長(zhǎng)，內(nèi)容已經(jīng)泛化，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響。而該求助者的 心理問(wèn)題并不嚴(yán)重，沒(méi)有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，持續(xù)的時(shí)間也較 短，因此可以排除嚴(yán)重心理問(wèn)題。（3）與

8、焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：焦慮性神經(jīng)癥的主要癥狀是焦慮，有持久的痛苦不能解決，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重的影響。而該求助者雖然 也有焦慮情緒，但未嚴(yán)重影響社會(huì)功能和邏輯思維，沒(méi)有泛化和回避， 而且持續(xù)時(shí)間只有一個(gè)多月，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。五、咨詢(xún)目標(biāo)的制定1 、具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：改變求助者認(rèn)為自己考試成績(jī)好是偶然因素造成的，主觀(guān)推斷自己成績(jī)會(huì)很快掉下來(lái)的錯(cuò)誤認(rèn)知； 幫助其 認(rèn)識(shí)自己當(dāng)前心理問(wèn)題產(chǎn)生的原因， 使其能正確對(duì)待考試壓力；使求 助者認(rèn)識(shí)到過(guò)度焦慮對(duì)學(xué)習(xí)的不良影響， 適度降低焦慮水平；幫助其 發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，增強(qiáng)自信心。2 、最終目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)：使求助者能以正確的心態(tài)對(duì)待考試，幫助其自我

9、成長(zhǎng)，提高求助者的心理健康水平。六、咨詢(xún)方案的制定結(jié)合本案例，計(jì)劃采用的咨詢(xún)方法及原理如下：1、咨詢(xún)方法：（1）采用認(rèn)知療法，糾正求助者的錯(cuò)誤認(rèn)知，促進(jìn)自我成長(zhǎng)；（2）運(yùn)用自我暗示法，進(jìn)行積極的心理調(diào)整，增強(qiáng)自信心；（3）進(jìn)行放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒，解決失眠問(wèn)題。2、咨詢(xún)?cè)恚喝说那榫w和行為的變化與其對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的認(rèn)識(shí)、態(tài)度 和看法有關(guān)，對(duì)同一事物的認(rèn)識(shí)不同，其引發(fā)的情緒和行為的變化也 不同。因此，通過(guò)改變對(duì)現(xiàn)實(shí)世界事物的認(rèn)識(shí)、態(tài)度和看法，就可以 改變不良的情緒和行為，學(xué)會(huì)正確面對(duì)生活中的問(wèn)題，從而促進(jìn)身心 的全面健康發(fā)展。3、在本案例中，咨詢(xún)雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)主要包括：1）、求助者的責(zé)任：

10、（1）向咨詢(xún)師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)資料；（2）積極主動(dòng)地與咨詢(xún)師一起探索解決問(wèn)題的方法；（3）完成雙方商定的作業(yè)。2）、求助者的權(quán)利：（1）有權(quán)利了解咨詢(xún)師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；（2）有權(quán)利了解咨詢(xún)的具體方法、過(guò)程和原理；（3）有權(quán)利選擇或更換適合的咨詢(xún)師；（4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢(xún)；（5）對(duì)咨詢(xún)方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。3）、求助者的義務(wù)：（1）遵守咨詢(xún)機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢(xún)方案各方面的內(nèi)容；（3）尊重咨詢(xún)師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢(xún)師。4）、咨詢(xún)師的責(zé)任：（1）遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；（2）幫助求助者解決心理問(wèn)題；（3）嚴(yán)

11、格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。5）、咨詢(xún)師的權(quán)利：（1）有權(quán)利了解與求助者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料；（2）有權(quán)利選擇合適的求助者；（3）本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢(xún)。6）、咨詢(xún)師的義務(wù)：（1）向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營(yíng)業(yè)執(zhí)照和職業(yè)資格等相 關(guān)證件；（2）遵守咨詢(xún)機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢(xún)方案各方面的內(nèi)容；（4）尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。 咨詢(xún)的時(shí)間與費(fèi)用：4、咨詢(xún)時(shí)間：每周1次，每次50分鐘。5、咨詢(xún)收費(fèi)：每次100元人民幣。6、SAS測(cè)驗(yàn)：每次40元。7、SCL-90測(cè)驗(yàn)：每次50元七、咨詢(xún)過(guò)程1 、評(píng)估診斷與咨詢(xún)關(guān)系

12、建立階段第一次咨詢(xún)：（1）了解求助者的基本情況。（2）初步建立咨詢(xún)關(guān)系。（3）明確主要問(wèn)題。（4）對(duì)求助者進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)。（5）SAS測(cè)試結(jié)果70分，初步診斷為一般心理問(wèn)題。（6）布置咨詢(xún)作業(yè)：回顧自己小學(xué)和初中在學(xué)習(xí)方面取得的成績(jī)， 增強(qiáng)自信心。本階段咨詢(xún)關(guān)系初步建立；明確了求助者的心理問(wèn)題；初步診斷 為一般心理問(wèn)題。2、心理幫助階段第二次咨詢(xún)：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)咨詢(xún)關(guān)系。（2）反饋?zhàn)稍?xún)作業(yè)：求助者認(rèn)識(shí)到曾經(jīng)取得的成績(jī)，承認(rèn)自己是有 能力的，對(duì)自己有了正面評(píng)價(jià)。（3）改變求助者的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到幾次模擬考試成績(jī)都不錯(cuò), 不會(huì)完全是偶然因素，主要還是靠自己的實(shí)力贏(yíng)得的。（4）鼓勵(lì)求助者與父母、

13、老師和同學(xué)多交流溝通。（5）指導(dǎo)求助者進(jìn)行放松訓(xùn)練，學(xué)會(huì)進(jìn)行肌肉和情緒的放松，通過(guò) 學(xué)習(xí)和掌握呼吸調(diào)節(jié)，放松全身肌肉來(lái)消除雜念。（6）布置咨詢(xún)作業(yè)：求助者反復(fù)進(jìn)行放松訓(xùn)練，改變上課注意力不 集中，雜念多的狀況，同時(shí)改善睡眠狀況。第三次咨詢(xún)：（1）反饋?zhàn)稍?xún)作業(yè)：目前求助者心情較平靜，注意力不集中有所改 善，失眠較以前減輕。（2）改變求助者的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到自己對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)會(huì)掉下來(lái)， 肯定考不上重點(diǎn)高中的主觀(guān)推斷是不合理的，還有足夠的時(shí)間和潛力，爭(zhēng)取中考取得好成績(jī)。（3）指導(dǎo)求助者進(jìn)行積極的自我暗示，克服焦慮情緒，增強(qiáng)自信。（4）布置咨詢(xún)作業(yè)：練習(xí)積極的自我暗示，鞏固放松訓(xùn)練成果。 本階段經(jīng)過(guò)兩次咨詢(xún)，求助者的心理問(wèn)題基本得到解決，焦慮 減輕，情緒好轉(zhuǎn)。3、結(jié)束與鞏固階段 第四次咨詢(xún)：（1）反饋?zhàn)稍?xún)作業(yè)：求助者的身體和精神狀況明顯改觀(guān)，使人感到 精力充沛、自信、樂(lè)觀(guān)。（2）進(jìn)行總結(jié)，鞏固咨詢(xún)效果。（3）結(jié)束咨詢(xún)。通過(guò)以上三個(gè)階段的咨詢(xún)，基本上消除了求助者由于考試壓力引發(fā)的情緒反應(yīng)，心理問(wèn)題基本得到解決，自信心增強(qiáng)，能以正確的 心態(tài)面對(duì)考試。八、咨詢(xún)效果評(píng)估1、前三次咨詢(xún)結(jié)束后進(jìn)行階段評(píng)估，求助者情緒問(wèn)題逐步得到緩解。2、咨詢(xún)結(jié)束后總體評(píng)估：（1）該求助者自我報(bào)告情緒好轉(zhuǎn)，焦慮減輕，注意力集中。（2）求助者恢復(fù)到以前的勤奮好學(xué)狀態(tài)，學(xué)習(xí)成績(jī)比以前更好。（3）家人同學(xué)反映求助