臨床用血分析與患者的血液管理魏晴

1、.臨床用血分析與患者血臨床用血分析與患者血液管理液管理 .1992年加拿大多倫多61家醫(yī)院綜合性調(diào)查顯示手術患者使用了65%紅細胞(56%-69%)美英等國報道紅細胞用量中 外科用量約占60-70%. 124家醫(yī)院，2000份資料（除外門診慢性貧血患者）18.6%外科患者接受了輸血； 8.1%內(nèi)科患者接受了輸血；外科3% 患者用量占外科用血總量的55.7%；內(nèi)科3% 患者用量占內(nèi)科用血總量的80.2%。 Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227. 少數(shù)患者輸注了大量的血液 少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液 外科：實體器官移植、復合外傷、心血管疾病 內(nèi)科：骨髓

2、移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、感染、腫瘤晚期Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227.不同專科，病種用血量統(tǒng)計分析不同專科，病種用血量統(tǒng)計分析 國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，用血量位居前5位病種為： 心臟外科、 骨科、 腫瘤、 消化道出血、 外傷/ICU 2013年我院輸血量（以紅細胞計算）前5位科室為： 血液內(nèi)科、心臟外科、ICU、神經(jīng)外科、骨科. 少數(shù)患者輸注了大量的血液 少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液 外科：實體器官移植、復合外傷、心血管疾病 內(nèi)科：骨髓移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、感染、腫瘤晚期Beguin et al Transfusion 2007;47:217-22

3、7.組別占總?cè)藬?shù)的比例占輸血人數(shù)的比例外科組41%67.1%內(nèi)科組47.1%66%老齡患者輸血比率偏高 表.65歲以上患者輸血情況分析.不同醫(yī)院三種手術用血情況統(tǒng)計分析奧地利18家醫(yī)院三種手術用血情況的綜合性調(diào)查（2004年-2005年）手術種類例數(shù)輸血患者(%)單側(cè)髖關節(jié)置換140136.7% (16-85%)膝關節(jié)置換129635.2% (12-87%)心肺旁路 77744.9% （24-62%）英國7家醫(yī)院髖關節(jié)置換手術患者出院狀況分析. 少數(shù)患者輸注了大量的血液 少數(shù)幾種疾病輸注了大量的血液 老齡患者輸血比率偏高 .患者的血液管理患者的血液管理（patient blood manage

4、ment,PBMpatient blood management,PBM）以循證醫(yī)學為基礎，以病人為中心，采用多學科參與的方式使可能需要輸血患者得到最優(yōu)化的治療目標: 減少(或避免)不必要的輸血 減少醫(yī)療費用 改善患者預后.阜外醫(yī)院 2009-2013年心臟瓣膜手術患者輸血和轉(zhuǎn)歸情況中華醫(yī)學雜志，2014,Vol.94.No.7,488-490.患者血液管理(Patient Blood Management,PBM) PBM包括 術前 治療貧血和出凝血疾病減少醫(yī)源性血液丟失 精細手術和嚴格止血等盡可能減少失血 抽血化驗用小血樣血液保護技術 貯存式、術中血液回收和急性等容稀釋技術把握輸血指征.自

5、體輸血術前自體貯血術中回收式自體輸血術后自體輸血輸異體血.AABB發(fā)布紅細胞（RBC）臨床輸注指南(2012年） 一、 對于血流動力學穩(wěn)定的患者1. 推薦遵循限制輸血策略2. 對于ICU成人和兒童患者，Hb7g/dl時應考慮進行RBC輸注 3. 對于術后患者，當Hb降至8g/dl或以下時，或存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心力衰竭癥狀時，應考慮進行RBC輸注。 .AABB發(fā)布紅細胞（RBC）臨床輸注指南二、 對于既往已經(jīng)存在心血管疾病的血流動力學穩(wěn)定的住院患者1. 建議遵循限制輸血策略 2. 當Hb降至8g/dl或以下，或存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心力

6、衰竭癥狀時，應考慮進行RBC輸注 .AABBAABB發(fā)布紅細胞（發(fā)布紅細胞（RBCRBC）臨床輸注指南）臨床輸注指南三、 對于存在急性冠脈綜合征的血流動力學穩(wěn)定的住院患者，Hb達到多少時須進行RBC輸注？ AABB無法就限制輸血或開放輸血做出推薦意見，須進行更多研究以得出適宜的閾值 四、 對于血流動力學穩(wěn)定的住院患者，是否應根據(jù)癥狀而非Hb水平?jīng)Q定是否輸注RBC？ AABB建議應根據(jù)癥狀和Hb水平共同決定是否輸注RBC。.血紅蛋白 80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白 70g/L，危重患者和年齡大于70歲患者血紅蛋白 100 g/L. .結(jié)論：心臟術后輸血 限制性輸血組與寬松輸血組在死亡率和醫(yī)療花費上

7、并沒有顯著差異 .產(chǎn)科輸血概述產(chǎn)科輸血概述產(chǎn)后大出血的死亡率：非洲、亞洲30%3.4%UK (2006-2008年)11.4%USA (2006-2010年)輸血率：0.9%3.4%.產(chǎn)科患者如何預定輸血產(chǎn)科患者如何預定輸血輸血低?；颊?建議僅查 ABO+Rh血型輸血中危患者 建議檢測 血型和不規(guī)則抗體篩查輸血高?；颊?建議進行 “血型+抗體篩查” + 交叉配血 .產(chǎn)科輸血產(chǎn)科輸血 制訂大量輸血手冊產(chǎn)后出血早期，低纖維蛋白血癥預示將發(fā)生嚴重的產(chǎn)后出血使用TEG 和ROTEM實時 監(jiān)測凝血功能 .大量輸血原則大量輸血原則 大量輸血：6U 紅細胞4U 新鮮冰凍血漿1 人份單采血小板.ICUICU患

8、者的特點患者的特點急 重 危ICU 中 60% 的患者存在貧血其中20% 30% 的患者首次檢測 Hb90g/L證據(jù) Transfusion Requirements In Critical Care,TRICC.1/30/2022重癥膿毒癥重癥膿毒癥膿毒癥早期 弱推薦12 嚴重膿毒癥早期復蘇階段，具有明確氧供不足證據(jù)時，宜考慮輸注紅細胞以達到Hb( 90 100) g /L 膿毒癥晚期 強推薦13 嚴重膿毒癥晚期，宜遵循嚴謹輸血原則，目標為 Hb( 70 90) g /L - 嚴重感染患者并未從寬松輸血獲益 - 使用去白細胞血液制品降低死亡率？.1/30/2022創(chuàng)傷性腦損傷創(chuàng)傷性腦損傷(

9、TBI)( TBI)弱推薦14 宜維持 Hb( 70 90 ) g /L 弱推薦15 對于TBI 且有腦缺血證據(jù)的患者， 宜維持 Hb 90 g /L* 提高Hct可使血液粘滯度增高，腦血流量減少* 沒有證據(jù)支持輸血能改善腦損傷貧血患者的預后.1/30/2022神經(jīng)系統(tǒng)重癥神經(jīng)系統(tǒng)重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血( SAH) 弱推薦16 對于SAH 患者，宜維持Hb( 80 100) g /L 缺血性腦卒中 弱推薦17 對于入住ICU 的急性缺血性腦卒中患者，宜維 持Hb 90 g /L.1/30/2022心血管系統(tǒng)重癥心血管系統(tǒng)重癥慢性缺血性心臟病 弱推薦18 對于穩(wěn)定型心絞痛合并貧血的重癥患者，宜維持H

10、b 70 g /L，但是通過輸血提高至Hb 100 g /L是否有益仍不確定急性冠脈綜合征( acute coronary syndromes，ACS) 弱推薦19 對于ACS 患者，宜維持Hb80 90 g /L .1/30/2022機械通氣撤機機械通氣撤機弱推薦20 Hb 70 g /L 時，紅細胞輸血不宜作為支持機械通氣撤機的措施。.急性上消化道出血輸血指南急性上消化道出血輸血指南多數(shù)上消化道出血的患者并不需要輸入血液制品，但是存在以下情況時考慮輸血：收縮壓90mmHg 或較基礎收縮壓下降超過30mmHg；Hb 70 gL ，Hct 120次min注意：單獨輸血并不能有效地改善微循環(huán)缺血

11、缺氧，注意補液1/30/2022NEJM 2013,368（1）：11-21.1/30/20222014 AABB2014 AABB發(fā)布血小板預防性輸注指南發(fā)布血小板預防性輸注指南 建議1： 對于治療引起的增殖不良性血小板減少成人患者預防性應用血小板以減少自發(fā)出血風險。PLT10109 /L 建議2： PLT20109 /L的擇期中心靜脈插管患者預防性輸注 建議3： PLT50109 /L的擇期診斷性腰穿患者預防性輸注.2014 AABB2014 AABB發(fā)布血小板預防性輸注指南發(fā)布血小板預防性輸注指南建議4： PLT50109 /L的擇期非神經(jīng)外科重要手術患者預防性輸注建議5： 對于無血小板減少癥的體外循環(huán)心臟外科手術患者，反對常規(guī)預防性輸注血小板。體外循環(huán)患者圍手術期出血伴血小板減少與/或血小板功