護(hù)理干預(yù)對(duì)急診科開(kāi)腹術(shù)后患者肺部感染的影響

1、北京電大護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生畢業(yè)科研論文 題目：護(hù)理干預(yù)對(duì)急診科開(kāi)腹術(shù)后患者肺部感染的影響 學(xué)生：朱愛(ài)娟 指導(dǎo)老師：吳榮艷 2015年4月10日 護(hù)理干預(yù)對(duì)急診科開(kāi)腹術(shù)后肺部感染的影響摘要目的:探討護(hù)理干預(yù)對(duì)急診科開(kāi)腹術(shù)后患者肺部感染的影響。方法：實(shí)驗(yàn)性研究。（研究對(duì)象：120例急診科開(kāi)腹術(shù)后的患者；實(shí)驗(yàn)組：隨機(jī)選取60例患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；對(duì)照組：其余60例患者不予護(hù)理干預(yù)）。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組的肺部感染發(fā)生率低（p<0.05）, 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一周體溫38（10%）所占比例明顯小于對(duì)照組（31.7%）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一周X線(xiàn)胸片異常率（11.6%）明顯小于對(duì)照組（31.6%）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一周膿性

2、痰菌檢出率（16.66%）明顯小于對(duì)照組（38.33%）。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)在預(yù)防急診科開(kāi)腹術(shù)后肺部感染中起關(guān)鍵作用，且兩者呈正相關(guān)性，證實(shí)了術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、促進(jìn)患者有效排痰，可以減少甚至避免開(kāi)腹患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。 【關(guān)鍵詞】 護(hù)理干預(yù)；急診科開(kāi)腹術(shù)；肺部感染開(kāi)腹手術(shù)后的患者由于長(zhǎng)期臥床，分泌物粘稠，加之患者為避免因咳嗽牽拉傷口而引起疼痛，使得大量的痰液堆積在肺部而引起肺部感染。而術(shù)后有效排痰是手術(shù)成功的重要護(hù)理措施之一，也是促進(jìn)肺復(fù)張預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效方法1。那么什么是肺部并發(fā)癥呢？手術(shù)后肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的臨床表現(xiàn)的肺部異常，并對(duì)疾病的進(jìn)程有負(fù)面影響2。同

3、樣，急診科開(kāi)腹手術(shù)的患者為了避免疼痛而不咳嗽，結(jié)果也可導(dǎo)致肺部感染3。腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約為30%4，而有效的排痰可以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生5，護(hù)理干預(yù)又可以促進(jìn)有效的排痰。所以，本科室的護(hù)理人員都要為病人做好術(shù)前指導(dǎo)，教會(huì)他們采用正確的方法翻身和咳嗽；術(shù)后再進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)來(lái)督促患者咳嗽。本研究探討通過(guò)干預(yù)術(shù)后患者咳嗽，證明這一護(hù)理實(shí)施可以達(dá)到更好的排痰效果，并且減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。1對(duì)象和方法1.1研究對(duì)象選取2014年10月-2015年2月解放軍總醫(yī)院急診科、收治的120例開(kāi)腹手術(shù)患者，其中男88例，女32例 。年齡19歲75歲，平均51歲。其中肝癌患者62例，肝血管瘤16例

4、，胰腺癌8例，肝包蟲(chóng)病2例，其他12例。分為實(shí)驗(yàn)組（隨機(jī)抽取60例患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并能積極配合）對(duì)照組（其余60例患者不予護(hù)理干預(yù)）。實(shí)驗(yàn)組60例，其中男47例，女13例，平均年齡49.5歲，其中胰腺癌5例，肝血管瘤9例，梗阻性黃疸6例，肝癌39例，肝包蟲(chóng)1例。對(duì)照組60例，其中男41例，女19例，平均年齡51歲，其中胰腺癌3例，肝血管瘤7例，梗阻性黃疸6例，肝癌23例，肝包蟲(chóng)1例。兩組患者在年齡、性別、癥狀、體征及病種分類(lèi)無(wú)顯著差別意義。1.2研究方法兩組患者均在全麻下行開(kāi)腹術(shù)。對(duì)照組常規(guī)腹部手術(shù)后護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施下列護(hù)理干預(yù)。護(hù)理干預(yù)：（1）保持呼吸道通暢。術(shù)后患者平臥，

5、頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物。（2）指導(dǎo)患者正確的翻身扣背方法：術(shù)后第一天和第二天晨7點(diǎn)和晚20點(diǎn)協(xié)助翻身并在翻身后進(jìn)行扣背，翻身的具體做法是：如果患者想往一側(cè)翻身，首先將臀部往對(duì)側(cè)平移，再將肩部也移向?qū)?cè)，同時(shí)對(duì)側(cè)腿屈曲蹬床，護(hù)士將兩只手分別托住患者對(duì)側(cè)肩部和臀部協(xié)助患者翻身?？郾车木唧w做法是：操作者兩手手指并攏，指關(guān)節(jié)屈曲成120°150°，使掌側(cè)呈成杯狀，腕部放松，以手腕的力量，迅速而規(guī)律地叩擊病人背部，從下向上，由兩邊向中間扣，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊13分鐘，每分鐘120180次，振動(dòng)的相臨部位應(yīng)重疊1/3，力量的強(qiáng)弱以使痰液排出順利，患者能承受為宜。（3）霧化

6、吸入。同時(shí)患者在術(shù)后第一天早7點(diǎn)下午15點(diǎn)和晚上20點(diǎn)分別進(jìn)行高流量霧化藥氧治療（8毫升無(wú)菌注射用水），每次15分鐘。術(shù)后第二天同樣的時(shí)間進(jìn)行進(jìn)口鹽酸氨溴索霧化（4毫升鹽酸氨溴索加4毫升無(wú)菌注射用水）。（4）督促咳嗽。在術(shù)后第一天的三次霧化的30分鐘后督促患者咳嗽，具體做法是：讓患者雙腿屈曲，雙手放于腹臂兩側(cè)并輕輕向里推，囑患者深吸氣，然后輕輕連咳三次，重復(fù)三次，堅(jiān)持一周。（5）機(jī)械搖振排痰法：協(xié)助病人取左側(cè)臥位，選擇合適的叩擊頭，設(shè)定單側(cè)肺治療時(shí)間為1520min（顯示為15:0020:00），使振動(dòng)排痰機(jī)叩擊頭緊密貼合病人皮膚，稍用力，根據(jù)病人承受能力，選擇最高叩擊頻率（基本叩擊頻率為15

7、30CPS）,叩擊治療2min，而后將頻率降低35CPS，低頻振動(dòng)治療2min。更換治療部位后振動(dòng)頻率依此法反復(fù)循環(huán)。叩擊頭移動(dòng)方向是沿著支氣管走向，即由外周走向中央大氣道方向。用同樣的方法對(duì)病人進(jìn)行對(duì)側(cè)肺部叩擊振動(dòng)排痰。（6）口腔護(hù)理。合理的口腔護(hù)理能使常寄菌減少到最低程度，防止過(guò)度增生，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、抵御、消滅細(xì)菌的能力。（7）保持病室空氣新鮮。室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持適宜的溫濕度；定期進(jìn)行空氣、地面的消毒及空氣培養(yǎng)；限制陪護(hù)探視人數(shù)和次數(shù)，減少環(huán)境污染，避免交叉感染。1.3效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年2月頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）6。治療有效以痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)為

8、正常菌群，體溫正常、呼吸道感染癥狀消失，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性分葉細(xì)胞比例正常，胸部攝片肺部片狀影吸收為指標(biāo)來(lái)判斷。如果患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、體溫超過(guò)38，痰粘黃、肺部聽(tīng)診呼吸音減弱或聞及濕性啰音，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高，應(yīng)考慮并發(fā)術(shù)后肺部感染。術(shù)后一周分別留取兩組患者痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，囑患者先行用清水漱口，指導(dǎo)患者深吸氣，用力咳出肺深部的痰液置于無(wú)菌痰盒中立即送檢，在低倍鏡視野下多核白細(xì)胞>25個(gè)，上皮細(xì)胞<10個(gè)的痰標(biāo)本為合格標(biāo)本。然后進(jìn)行微生物培養(yǎng)：將處理后的痰標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)，1824h后觀(guān)察菌落并記錄膿性痰液陽(yáng)性菌檢出率；以及體溫的監(jiān)測(cè)和X線(xiàn)胸片比

9、較。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析記錄各個(gè)樣本培養(yǎng)得出的膿性痰菌以及X線(xiàn)胸片的比較，分別算取兩組樣本的檢出率（%），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)推斷方法用于兩樣本比較中的四格表卡方檢驗(yàn)得出卡方值，查表可知（p<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果分析通過(guò)督促開(kāi)腹手術(shù)患者咳嗽排痰，實(shí)驗(yàn)組患者基本都能順利排痰，而且,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一周體溫38（10%）所占比例明顯小于對(duì)照組（31.7%）（見(jiàn)表1）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一周X線(xiàn)胸片異常率（11.6%）明顯小于對(duì)照組（31.6%）（見(jiàn)表2）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一周膿性痰菌檢出率（16.66%）明顯小于對(duì)照組（38.33%）（見(jiàn)表3），而且，對(duì)照組膿性菌檢出

10、率（38.33%）達(dá)到了35% 50% 的衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，痰量減少25mld。因此，護(hù)理人員不僅要做好術(shù)前指導(dǎo)還要積極督促患者咳嗽排痰，以減少患者痛苦，也減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證手術(shù)效果，促進(jìn)恢復(fù)健康。但是由于樣本量較少，結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏差，尚需進(jìn)一步完善。附表表1 兩組患者術(shù)后一周體溫監(jiān)測(cè)情況體溫實(shí)驗(yàn)組（%）對(duì)照組（%）3637.354（90.0）41（68.3）>386（10.0）19（31.7）（p<0.05）表2 兩組患者術(shù)后一周X線(xiàn)胸片比較情況指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組（%）對(duì)照組（%）P正常異常53（88.3）7（11.6）31（51.6）19（31.6）0.04（p<0.05）表3

11、兩組患者術(shù)后一周膿性痰菌檢出情況組別痰性狀檢查數(shù)痰菌陰性數(shù)痰菌陽(yáng)性數(shù)檢出率（%）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組膿性膿性60605047102316.66%38.33%（p<0.05）3、討論術(shù)后由于麻藥抑制咳嗽反射，加上傷口疼痛不能有效咳嗽，尤其是長(zhǎng)期吸煙史者，小氣道功能差，常有呼吸道潴留物痰液較多。而且開(kāi)腹手術(shù)患者腹部傷口較大，術(shù)后早期多處于平臥位，使功能殘氣量增大，肺部不能完全擴(kuò)張，可造成通氣不足及痰液堆積7。因此有效的排痰成為肺部手術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵8，而護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)有效的排痰。護(hù)理干預(yù)之所以可以有效排痰，它的作用如下：（1）翻身叩背是護(hù)理干預(yù)的重要方法之一：翻身通過(guò)變換體位，再一定程度上可以減少分

12、泌物滯留的傾向。在翻身的同時(shí)用手掌微曲扣拍患者的胸背部，而且要有一定的力度，通過(guò)傳導(dǎo)震動(dòng)，使粘附于支氣管壁的分泌物松弛，脫落，便于咳出或吸引。其目的是充分引流呼吸道的分泌物，促進(jìn)官腔通常，降低支氣管感染的發(fā)生率，預(yù)防和治療因分泌物堵塞氣道引起的肺不張，預(yù)防控制肺部感染外，還可縮短病人的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，有利于機(jī)體早日康復(fù)。術(shù)后疼痛是造成呼吸不暢的重要原因，病人因恐懼而不愿意咳嗽，使分泌物在氣道內(nèi)進(jìn)一步聚集引起肺部感染。（2）為預(yù)防痰液粘稠，可予霧化吸入來(lái)起到濕化氣道稀釋痰液降低痰液粘稠度的作用。常用的霧化液是生理鹽水加慶大霉素地塞米松糜蛋白酶9。但是鹽酸氨溴索是一種新型的粘液溶解劑，該藥

13、能刺激呼吸道界面活性劑的形成及調(diào)節(jié)漿液性與粘液性液體的分泌，可同時(shí)改進(jìn)呼吸道纖毛區(qū)與無(wú)纖毛區(qū)的消除作用，降低肺泡表面張力、痰液及纖毛的粘著力，進(jìn)一步使痰容易咳出。同時(shí)可清除氧自由基，降低氣道高反應(yīng)性減輕咳痰的現(xiàn)象：抑制白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯等炎性因子，從而起到抗炎作用并防止肺損傷；可有效保護(hù)肺泡2型上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，防止肺泡萎縮和肺不張；氨溴索與部分抗生素（如阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素等）有協(xié)同作用，可提高抗生素在肺組織的濃度，提高治療效果10。（3）振動(dòng)排痰機(jī)之所以可以有效排痰，是因?yàn)樗瑫r(shí)提供兩種力，水平力和垂直力。垂直力的作用是幫助支氣管粘膜表面粘液及代謝物起松弛與液化作用，使其變小、變松；水平力的作用是幫助小支氣管已松動(dòng)的粘膜按選擇方向流向大的支氣管?；局委燁l率為1530CPS，高頻率作用表淺，起叩擊作用；低頻穿透力強(qiáng)，能透過(guò)皮膚、肌肉組織傳達(dá)到細(xì)小支氣管。叩擊過(guò)程中避開(kāi)椎骨、肩胛骨及臟器部分。5、結(jié)論 護(hù)理干預(yù)在預(yù)防急診科開(kāi)腹術(shù)后肺部感染中起關(guān)鍵作用，且兩者呈正相關(guān)性，證實(shí)了術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、促進(jìn)患者有效排痰，可以減少甚至避免開(kāi)腹患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。參 考 文 獻(xiàn)1顧愷時(shí).顧愷時(shí)心胸外科手術(shù)學(xué)（M）.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,200