康復醫(yī)療文書要求及質控標準

1、兒童康復科醫(yī)療文書書寫要求1.納入本要求進行質控管理的醫(yī)療文書，是指在我院兒童康復科進行康復醫(yī)學診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。 2.本要求依據(jù)病歷書寫規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設指南、康復技術指導規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件，并結合我院兒童康復醫(yī)學開展情況制定而成。 3.康復醫(yī)療相關文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復醫(yī)學專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復醫(yī)學診療技術水平。 4.本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑

2、單、檢查申請單與報告單、相關出院記錄等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻蛯I(yè)專科附件如康復專業(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日?？祻椭委熡涗?、康復護理記錄、康復治療特殊治療項目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質控管理員檢查、評價、建檔收集。 5.規(guī)范康復相關醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康復醫(yī)療全過程，加強醫(yī)療質量管理，促進本?？茖I(yè)特色發(fā)展。6.相關醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學模式書寫。在書寫過程中應充分反映康復醫(yī)學的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復醫(yī)學專業(yè)術語進行記錄。 7.在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復醫(yī)師均需進行相關醫(yī)療文書記錄，標準與要

3、求參照病歷書寫規(guī)范并體現(xiàn)康復專業(yè)特色，由科室質控小組依據(jù)病案管理相關規(guī)定進行質量控制。 8.我院康復醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復治療師要根據(jù)開展的康復治療服務項目（如PT、OT、ST等）進行相關專業(yè)評定，評定結果均需有文字記錄；康復治療記錄同時由責任治療師按照病程進行書寫。書寫標準參見康復治療記錄規(guī)范與康復治療效果評定標準。主管治療師與科主任負責定期檢查相關文書書寫質量，科室質控小組定期對相關文書進行質量評價與反饋。 9.康復醫(yī)療文書的質量由我康復醫(yī)療科質量控制與管理小組對進行質控管理，并將相關要求醫(yī)療文書提交病案管理科?？?/p>

4、復專業(yè)評定與治療記錄由該科質控小組統(tǒng)一歸檔。 10.定期組織醫(yī)療文書書寫培訓及考核，由三級醫(yī)師、護士長、主管治療師負責考核。未通過考核者不得繼續(xù)進行診療活動。巨鹿縣醫(yī)院兒童康復科醫(yī)療文書書寫質控標準項目標準分評分標準評分證明病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分入院記錄一般項目1一般項目齊全、填寫正確a 姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，扣1分。b其他項目有缺或錯寫扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。一般不用診斷名稱。a如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b無近況描述扣0.5分。c. 時間不準確扣

5、0.5分。現(xiàn)病史121）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀 與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6） 記錄與本病雖無緊密關系，但需同時治療的疾病。（1.5分）a時間不準，無誘因各扣1分。b部位、時間、性質、程度及伴隨病情不明確各扣1分。 c疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d入院前曾就診如診斷無記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e同治病應有主要病情與治療，太簡單扣0.51.0分既往史31）既

6、往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分）2）手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（1.5分）3） 藥物過敏史必問。a重要臟器疾病史如不具體扣0.51.0分。b藥物過敏史缺，扣2分；與首頁不一致，扣1分。c 手術史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。個人史21）個人史。（1分）2）發(fā)育史。（1分）a個人史包括出生前、出生時、出生后情況。 b發(fā)育史包括出生體重、抬頭、翻身、獨坐、爬行、站立、走路、認人、說話時間，缺一項扣0.5分。家族史11）與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。a如系遺傳疾

7、病，病史詢問少于三代家族成員，扣0.5分。b 家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必問，如未記扣0.5分，（年久確實不明者不扣分）。體格檢查91）項目填寫完整、正確（2分）2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目充分。（3分）3）專科檢查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經系統(tǒng)檢查缺如扣2分。b 體表、腹腫塊應圖示，缺扣0.5分c腫瘤或診斷需鑒別者應查相關區(qū)域淋巴結，缺相關區(qū)域扣1分d ?？茩z查不全面酌情扣1-2分，應有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5-3分。診斷31）有輔助檢查（實驗室、影像學、內鏡等）結果（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（1分）3）有醫(yī)師簽名并注明日

8、期。（1分）a 輔助包括實驗室、影像學、特殊檢查，據(jù)病種不同而定。b 主要診斷以癥狀、體征待查代替診斷，扣2分c 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、簽名的超扣10分。病程記錄首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強。（1分）2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（1分）3）病情評估切合實際、問題小結簡潔全面、康復目標具體可行。4）診斷、診療計劃具體明確（1分）5）康復計劃全面具體。（1分）6）首次病程記錄患者入院8h內完成。（1分）7）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。a 如書寫內容與住院志有嚴重不一致者扣2分b 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此項不得分，扣5分c鑒別診斷2-3個d 診療計劃不全或不具體

9、扣1分上級醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對新病人、疑難病人及時查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內完成。（1分）3)每周必須有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應有診治分析（尤其首次），診斷未明應有鑒別分析、處理方案（2分）a上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名各扣0.5分，扣至1.5分止b副高以上查房無診治分析扣1分，不明確或太簡單扣0.5分c上級醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分d危重患者缺上級醫(yī)生查房記錄或請示、匯報記錄，超扣10分e疑難患者缺上級醫(yī)生查房、科室討論記錄，超扣10分備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標準總分為100分；甲級90