吸入一氧化氮對室間隔缺損手術(shù)后肺動脈高壓的療效觀察

1、    吸入一氧化氮對室間隔缺損手術(shù)后 肺動脈高壓的療效觀察        【摘要】目的觀察吸入一氧化氮(nitric oxide,NO)治療室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)術(shù)后肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PH)的療效。方法20例VSD術(shù)后PH病人分別吸入20×10-6、6×10-6 NO，監(jiān)測吸入前后的血流動力學(xué)、氧合指標(biāo)。結(jié)果吸入20×10-6 NO后明顯降低肺

2、動脈壓、肺循環(huán)阻力、肺內(nèi)分流率、肺泡動脈血氧分壓差，提高動脈血氧分壓、氧供指數(shù)；以上指標(biāo)停吸NO后恢復(fù)吸入NO前水平；再吸入6×10-6 NO后恢復(fù)吸入20×10-6NO后水平，并維持至停吸NO后。吸入前后體循環(huán)壓及阻力無變化。結(jié)論吸入NO是治療VSD手術(shù)后PH的一種有效的方法?！娟P(guān)鍵詞】一氧化氮；室間隔缺損；肺動脈高壓 The effect of inhaled nitric oxide therapy on the postoperative patients of ventricular septal defect with pulmonary hypertensio

3、nJIANG Hui, ZHANG Renfu, MA Zhaohui, et al.（Department of Cardiovascular Surgery, The General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110015, China）【Abstract】 Objective To assess the effect of inhaled nitric oxide (NO) therapy on the postoperative patients of ventricular septal defect (VSD) w

4、ith pulmonary hypertension (PH). Methods Twenty postoperative patients of VSD with PH (mPAP2.67 kPa) inhaled 20 ppm and 6 ppm NO. Parameters including hemodynamics, oxygen index, etc. in the inhaled NO were analyzed. Results Inhaled 20 ppm NO significantly decreased pulmonary artery pressure (PAP),

5、pulmonary vessel resistance (PVR), pulmonary venous admixture (Qs/Qt) and alveolar arterial oxygen different (AaDO2), rose arterial oxygen partial pressure (PaO2) and oxygen availability index (O2AVI). After stopping NO 20 ppm inhalation, all parameters above returned to the level before NO inhalati

6、on. After NO 6 ppm inhalation again, all parameters above returned to the level after NO 20 ppm inhalation and kept this level after NO 6 ppm inhalation stopped. During the period of observation, systemic artery pressure (BP), systemic vascular resistance (SVR) remained unchanged (P0.05). Conclusion

7、 Inhaled NO therapy is an effective method to the postoperative patients of VSD with PH.【Key words】 Nitric oxide;Ventricular septal defect;Pulmonary hypertension肺動脈高壓(pulmonary hypertension,PH)是心血管外科圍手術(shù)期的難題之一1。隨著對一氧化氮(nitric oxide,NO)的深入研究，有望解決這一臨床難題。本研究旨在觀察吸入NO對室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)手

8、術(shù)后PH的療效，為臨床應(yīng)用NO治療PH提供參考。對象和方法1.研究對象：1998年410月VSD術(shù)后PH病人20例，其中男12例，女8例，年齡1.212歲，平均5.03歲。平均肺動脈壓(mPAP)2.67 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。呼吸機(jī)輔助呼吸時間21120 h，平均47.43 h。2.方法：(1)術(shù)中橈動脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置5F Arrow牌Swan-Ganz導(dǎo)管。(2)術(shù)后以惠普多功能監(jiān)測儀(HP Model 56 s)監(jiān)測BP、PAP、肺毛細(xì)胞血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)，測心排血量(CO)，計(jì)算心臟指數(shù)(CI)、體、肺循環(huán)阻力(SV

9、R、PVR)，行橈動脈、肺動脈血?dú)夥治觯瑴ypH、PaO2、PaCO2、PvO2、SaO2、SvO2、高鐵血紅蛋白(Met-Hb)，計(jì)算動脈血氧含量(CaO2)、肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)、氧供指數(shù)(O2 AVI)、氧耗指數(shù)(VO2 I)、肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)、氧攝取率(O2 ER)。(3)NO氣體輸送系統(tǒng)2：將氧、空氣通過鳥牌混合器混合后與經(jīng)減壓后的NO(900×10-6，沈陽市特種醫(yī)用氣體廠)，用“Y”型三通混合，然后與西門子900 C呼吸機(jī)低壓進(jìn)行氣閥相連。三通前各加一流量計(jì)控制氣體流量，氣管插管接頭處監(jiān)測NO、NO2(用美國ToiRAE PMG-35有毒氣體檢測報(bào)警儀

10、)、O2濃度。調(diào)節(jié)兩流量計(jì)來調(diào)整NO濃度，調(diào)整空氧混合器及流量計(jì)使FiO2為0.5。(4)吸入NO的方法：給病人吸入20×10-6 NO 30 min后，停吸NO；15 min后再吸入6×10-6 NO直至呼吸機(jī)過渡。(5)于吸入NO前5 min(T1)，吸入20×10-6 NO后5 min(T2)，15 min(T3)，30 min(T4)，停吸NO后15 min(T5)，再吸入6×10-6 NO后15 min(T6)，5 h(T7)，呼吸機(jī)過渡前15 min(T8)及脫離呼吸機(jī)后15 min(T9)，監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，橈動脈、肺動脈血?dú)夥治黾癗O、

11、NO2、O2結(jié)果1.吸入NO對血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)的影響：吸入20×10-6 NO后5 min明顯使PAP、PVR下降，PaO2、CaO2、O2 AVI升高，AaDO2、Qs/Qt降低；停吸NO后15 min，以上指標(biāo)恢復(fù)吸入NO前水平，再吸入6×10-6 NO后15 min，各指標(biāo)恢復(fù)吸入20×10-6 NO后的水平，吸入6×10-6 NO后5 h及呼吸機(jī)過渡前5 min均維持以上水平，脫離呼吸機(jī)后15 min各指標(biāo)亦無明顯變化。而吸入NO對PCWP、BP、SVR、CO、CI、HR和pH、PaCO2、SaO2、SvO2、VO2 I均無明顯影響，見表1。

12、表1時間mPAP(kPa)PVR(kPa.s/L)BP(kPa)SVR(kPa.s/L)PaO2(kPa)O2AVIml.(min.m2)-1Qs/Qt(%)T13.79±0.4944.85±20.278.71±2.46212.67±65.8216.06±2.79408.77±61.2925.46±7.24T22.93±0.47*27.68±17.28*7.74±1.94197.81±55.8225.48±7.15*532.97±76.31*13.73±3

13、.13*T32.83±0.39*23.81±16.51*8.09±2.13197.70±56.8721.88±5.74*519.21±23.53*14.24±3.04*T42.91±0.30*23.19±17.82*8.63±2.85218.65±51.5025.79±6.73*500.14±51.55*15.75±4.53*T53.61±0.5541.85±19.788.38±1.89214.88±44.1017.

14、02±4.10426.84±60.5723.61±5.46T62.94±0.34*27.38±16.09*8.78±1.55214.25±52.9421.04±3.96*521.64±82.75*15.04±1.35T72.92±0.43*27.14±15.87*8.61±2.10211.46±57.8421.66±5.19*514.34±50.28*14.28±3.68*T83.02±0.52*27.48±

15、;16.24*8.51±1.77210.49±48.9220.36±5.60*531.28±45.67*14.59±3.76*T93.14±0.29*26.63±13.85*8.67±1.18213.92±60.2520.76±5.77*509.54±44.56*15.72±1.55*     注：與T1比較，*P0.05，*P0.01；與T5比較，P0.05，P0.01 2.吸入NO的毒性指標(biāo)監(jiān)測：吸入NO后各時間點(diǎn)的NO2濃度均低于

16、2×10-6，Met-Hb均低于1%。討論本研究結(jié)果證明，吸入NO后能明顯使PAP、PVR降低，PaO2上升，Qs/Qt降低，而對BP、SVR無明顯影響，證實(shí)了吸入NO選擇性作用的療效。它有助于臨床治療PH病人時避免體循環(huán)血壓下降而引發(fā)的組織灌注不足，提高氧合功能，利于PH病人右心功能的改善。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸入20×10-6 NO與吸入6×10-6 NO后降低PAP、PVR及提高血氧氧合有效指數(shù)的作用均明顯，且兩者差異無顯著性，提示兩種吸入NO濃度的作用效果可能相同。吸入NO的毒性主要為對肺組織的直接毒性作用、NO氧化形成NO2及高鐵血紅蛋白血癥等3。本研究監(jiān)測

17、NO2及Met-Hb濃度，各點(diǎn)監(jiān)測值均在安全范圍，但由于NO可能的潛在毒性作用，其最低效應(yīng)劑量應(yīng)該是最恰當(dāng)?shù)闹委焺┝浚蜐舛?6×10-6)NO可能為更佳的吸入濃度。我們在本研究中觀察到停吸20×10-6 NO后發(fā)生了反跳。為防止反跳的發(fā)生，就要求NO持續(xù)吸入，且不能突然停止4。我們于停吸NO后，再予低濃度(6×10-6)NO持續(xù)吸入至呼吸機(jī)過渡，無反跳發(fā)生，其機(jī)制可能為持續(xù)吸入NO，持續(xù)提供外源性NO，為肺血管內(nèi)皮度過暫時性功能障礙提供了條件，當(dāng)停吸后，肺血管內(nèi)皮功能恢復(fù)可提供足夠內(nèi)源性NO而避免反跳的發(fā)生?；痦?xiàng)目：遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(98105004

18、03)作者單位：姜輝（110015沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）張仁福（110015沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）馬朝暉（110015沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）宮漢東（110015沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）侯明曉（110015沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）李春華（110015沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）李新民（110015沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）參考文獻(xiàn)1David AF, Robert CM. Inhaled nitric oxide: therapeutic application in cardiothoracic surgery. Ann Thorac Surg, 1996,61:1856-1864.2Wessel DL, Adatia A, Thompson JE, et al. Delivery and monitoring of