低強(qiáng)度紅激光局部照射對冠狀動脈成形術(shù)后再狹窄防治的初步臨床探

1、    低強(qiáng)度紅激光局部照射對冠狀動脈成形術(shù) 后再狹窄防治的初步臨床探討        【摘要】目的探討一定能量密度的低強(qiáng)度紅激光對經(jīng)皮冠脈成形術(shù)(PTCA)后再狹窄的預(yù)防作用。方法55例PTCA的患者隨機(jī)分成單純PTCA組（對照組）29例和PTCA加冠脈內(nèi)局部低強(qiáng)度紅激光照射組（治療組）26例，照射的能量密度為0.9J/cm2。隨訪終點(diǎn)為術(shù)后6個月。結(jié)果所有PTCA術(shù)后血流均達(dá)到TIMI 3級，殘余狹窄在30%以下，無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。到隨訪終點(diǎn)，治療組有4例患者，

2、對照組有7例患者復(fù)發(fā)心絞痛（P0.05）；39例患者術(shù)后半年進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查，治療組有1例患者，對照組有5例患者出現(xiàn)再狹窄（P<0.05）；兩組之間冠脈內(nèi)徑下降幅度差異有顯著性（P<0.05）。另外16例患者因無臨床癥狀，活動平板試驗(yàn)陰性而未再進(jìn)行冠脈造影。無1例發(fā)生急性心肌梗死或需冠狀動脈搭橋術(shù)。結(jié)論低強(qiáng)度紅激光局部照射對冠脈成形術(shù)后再狹窄有預(yù)防作用，確切的療效有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)明確?！娟P(guān)鍵詞】血管成形術(shù)，氣囊，激光輔助；冠狀動脈疾病 Primary clinical evaluation of intracoronary low power red laser illum

3、ination for prevention of restenosis following coronary angioplastyCHEN Jiyan，LI Guang，ZHOU Yingling（Guangdong Provincial Cardiovascular Institute, Guangzhou 510080, China）【Abstract】ObjectiveTo investigate the role of a certain density of low power red laser for prevention of restenosis following co

4、ronary angioplasty. Methods55 patients were divided randomly into tow groups: PTCA group (control group) and PTCA plus intracoronary low power red laser illumination group (treatment group). The density of red laser illumination was 0.9 J/cm2. All patients received clinical follow-up and some of the

5、 patients received repeated coronary angiography within 6 months. ResultsTIMI 3 flows were achieved in all cases and residual stenosis was less than 30%. No severe complications were found. At the end of 6 months follow-up, there was 4 cases in treatment group and 7 case in control group experienced

6、 recurrent angina respectively. 39 patients received repeated coronary angiography. Of which only one case in treatment group but five patients in control group expressed restenosis. There were significant differences in amplitude of decreasing in minimal lumen diameter between tow groups. The other

7、 16 cases who didnt received repeated coronary angiography remained symptom-free with negative treadmill exercise test. No major clinical events were found in all cases during follow up.ConclusionLow power red laser illumination can achieve low restenosis rate after percutaneous coronary interventio

8、n without complication. However, a large randomized study is necessary to further evaluate its clinical efficacy.【Key words】Angioplasty,balloon,laser-assisted; Coronary disease經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）后有30%40%的患者在6個月內(nèi)發(fā)生再狹窄，嚴(yán)重影響了其療效。低能量紅激光照射具有一種非熱效應(yīng)的生物刺激作用1，可以促進(jìn)細(xì)胞的增生和組織的修復(fù)。本研究旨在對紅激光局部照射預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄的作用進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)評價

9、。資料與方法1. 臨床資料：選擇19971999年在我院進(jìn)行PTCA或（和）支架植入治療的冠心病患者55例，年齡4174（55.65±8.53）歲，全部為男性。入選標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈狹窄程度均75%、血管內(nèi)徑在2.53.5 mm之間、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在30%以上。臨床有確切依據(jù)證實(shí)有心肌缺血或者心肌梗死超過2周。其中對照組29例，治療組26例；年齡分別為(51.45±5.28)歲和(53.26±4.40) 歲;不穩(wěn)定和穩(wěn)定性心絞痛分別為18、11例和16、10例；合并心肌梗死分別為9例和10例；合并高血壓分別為6例和9例；高血脂分別為18例和15例；糖尿病各為

10、1例；吸煙分別為19例和23例。對照組和治療組多體位冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈單支病變各為9、7例，雙支病變各為13、10例，三支病變各為7、9例，合并左主干病變2例。55例患者共干預(yù)血管68支；其中對照組和治療組的干預(yù)病變位于左前降支各為17、14支，位于右冠狀動脈各為8、10支，位于左回旋支各為7支，位于靜脈橋各為3、2支。按照ACC/AHA冠狀動脈病變分型標(biāo)準(zhǔn)，上述二組A型病變各為7、5支，B型病變各為12、10支，C型病變各為16、18支。對照組、治療組的原發(fā)病變各為27、25支，支架內(nèi)再狹窄各為9、7支，支架植入各17、15支，兩組間差異無顯著性（P0.05）。2.冠狀動脈介入治療方

11、法：所有患者按照完全隨機(jī)方法分配進(jìn)行PTCA或PTCA加激光照射。在PTCA術(shù)前均進(jìn)行冠狀動脈造影。PTCA術(shù)后出現(xiàn)血管回縮，殘余狹窄30%或出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的患者進(jìn)行支架植入術(shù)。共植入支架32個，選用支架為V-Flex（Globle Therapeutic com.）18個、Multilink（Guildant com.）9個、Bestent（Medtronic com.）4個和NIR（Boston Scientific com.）1個。在PTCA術(shù)或支架植入后即刻給予冠狀動脈內(nèi)局部低強(qiáng)度紅激光照射。采用Globle Therapeutic公司提供的帶有200 m光纖和頭端可以同軸輻射樣發(fā)射激光

12、的球囊導(dǎo)管，激光球囊大小2.53.5 mm×20 mm。激光輸出功率10 MW。連續(xù)照射3次，每次照射1 min，間隔1 min。激光球囊內(nèi)壓力維持在24 atm。對于支架植入的患者，于支架植入前照射局部血管1次60 s，然后進(jìn)行支架植入，并于支架植入后再照射2次，每次間隔1分鐘?？偟恼丈淠芰棵芏葹?.91.0 J/cm2。分別于PTCA術(shù)前后、支架植入術(shù)后和激光照射后，按照相同投照角度重復(fù)冠脈造影，通過DSA系統(tǒng)，造影機(jī)自帶軟件測定各階段血管最小內(nèi)徑、近段正常血管參照內(nèi)徑，計算靶病變狹窄程度，并進(jìn)行電影或光盤記錄，以便于隨訪時對照。3.術(shù)后處理：所有患者在PTCA術(shù)后測定凝血活酶激

13、活時間（ACT），當(dāng)ACT180 s時行股動脈拔管，并口服阿司匹林0.3 g、每日1次，30天后改為0.1 g、每日1次，長期應(yīng)用；支架植入的患者加用抵克力得0.25 g、每日2次，30天后改為0.25 g、每日1次，繼續(xù)應(yīng)用2周后停藥；血膽固醇水平超過4.63 mmol/L的患者應(yīng)用他汀類降脂藥。術(shù)后每個月進(jìn)行心電檢查和臨床隨訪評價。6個月后進(jìn)行活動平板和冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈造影采用原投照角度進(jìn)行，進(jìn)行測定血管最小內(nèi)徑和狹窄程度，以狹窄程度50%作為再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果在所有干預(yù)的68支病變血管中，原發(fā)病灶經(jīng)單純PTCA治療的20支；因PTCA術(shù)后出現(xiàn)彈性回縮，殘余狹窄30%，或內(nèi)膜撕裂

14、需植入支架的32支；因支架內(nèi)再狹窄行球囊擴(kuò)張的16支。其中總共33支血管在PTCA術(shù)后均進(jìn)行低強(qiáng)度紅激光冠脈內(nèi)局部照射。所有PTCA術(shù)后狹窄均顯著改善，血流達(dá)到TIMI 3級，殘余狹窄在30%以下。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性心肌梗死、急癥冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）或再次介入以及死亡等。術(shù)后平均住院時間（4.25±0.65） d。所有患者術(shù)后均進(jìn)行了密切的臨床隨訪，隨訪率100%。隨訪終點(diǎn)為再次出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或再次冠脈血運(yùn)重建術(shù)，或者隨訪時間截止到術(shù)后6個月。到隨訪終點(diǎn)，對照組有7例(24.14%)、治療組有4例(15.38%)，總共11例再次發(fā)生心絞痛;活動

15、平板陽性者，對照組9例（31.03%）、治療組5例（19.23%）。但經(jīng)冠脈造影顯示，治療組只有1例患者為原激光照射部位血管發(fā)生再狹窄（90%），給予再次的PTCA和支架植入；其余3例患者原干預(yù)血管未發(fā)生再狹窄（狹窄程度均在50%以下），引起心絞痛的致病血管為原未干預(yù)的血管病變加重或出現(xiàn)新的病灶。治療組有5例患者冠脈造影顯示為原干預(yù)部位出現(xiàn)再狹窄，另外2例的心絞痛癥狀為原未干預(yù)的血管病變加重或出現(xiàn)新的病灶。在隨訪中，無1例發(fā)生急性心肌梗死或需行CABG。共有39例（70.91%）患者術(shù)后進(jìn)行了冠狀動脈造影復(fù)查，其余16例患者因無臨床癥狀，活動平板試驗(yàn)陰性，而未再次進(jìn)行冠脈造影。冠脈造影隨訪：對

16、照組19例（65.52%）,再狹窄為5例（17.24%）, 冠脈內(nèi)徑下降幅度為（43.27±8.75）%;而治療組上述各項(xiàng)分別為20例（76.92%）、1例（3.85%）和(30.58±7.64)%;二組比較，P<0.05。討論最近，血管內(nèi)皮細(xì)胞的剝脫和修復(fù)障礙在再狹窄的形成方面所起的作用越來越受到重視2，對再狹窄的研究已轉(zhuǎn)向促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)和功能恢復(fù)方面。各種血管內(nèi)皮生長因子的應(yīng)用由于受到全身給藥的劑量和副作用以及局部給藥的方法學(xué)限制而難以開展3。轉(zhuǎn)基因治療和病變局部或支架外表面血管內(nèi)皮細(xì)胞的種植由于技術(shù)要求高、過程復(fù)雜和成功率低而受到很大限制4,5。低強(qiáng)度紅

17、激光照射具有一種非熱效應(yīng)的生物刺激作用，可以提高細(xì)胞的活性和損傷組織的修復(fù)1。離體和在體的實(shí)驗(yàn)研究表明，一定能量密度的低強(qiáng)度紅激光照射可以提高內(nèi)皮細(xì)胞的粘附性和沉積性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和損傷后的修復(fù)和功能恢復(fù)6,7。在體的動物實(shí)驗(yàn)顯示，正常血管損傷后給予一定能量密度的紅激光局部照射，可以顯著抑制血管內(nèi)膜的增生肥厚，改善血管重塑的建立，減少血管狹窄的程度8，并在動脈粥樣硬化血管成形術(shù)后應(yīng)用低強(qiáng)度紅激光照射的實(shí)驗(yàn)中，療效得到進(jìn)一步驗(yàn)證9，同時未見嚴(yán)重并發(fā)癥存在。在以上研究基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了低強(qiáng)度紅激光冠脈內(nèi)局部照射的臨床應(yīng)用對照研究。病例包括新發(fā)病變、支架內(nèi)再狹窄病變以及靜脈橋內(nèi)再狹窄病變。

18、同時結(jié)合冠脈內(nèi)支架植入進(jìn)行預(yù)防再狹窄的臨床研究。所使用的低壓（24 atm）激光球囊保證了激光源的中心性和血管壁接受照射的均勻性。按照實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效的照射劑量8,9，于PTCA或支架植入術(shù)后給予低強(qiáng)度紅激光局部照射，總的照射能量密度為0.91.0 J/cm2。為避免連續(xù)照射時間過長對血流過久的阻斷，我們根據(jù)低強(qiáng)度激光照射的累積效應(yīng)，將照射方式定位間隔照射，每次照射60秒鐘，間隔1分鐘，連續(xù)照射3次。總的照射能量密度仍然維持在0.91.0J/cm2。結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均獲得成功，即刻效果良好，未見嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后患者接受常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物治療，并進(jìn)行6個月密切的臨床隨訪。在隨訪過程中，

19、無1例發(fā)生急性心肌梗死或需行CABG的患者。在我們的隨訪研究中，共有39例患者進(jìn)行了冠脈造影復(fù)查，冠脈造影隨訪率達(dá)到70.91%。與對照組相比，治療組再狹窄率顯著降低，到隨訪終點(diǎn)，血管內(nèi)徑減小幅度明顯低于對照組。激光組有6例患者由于術(shù)后恢復(fù)良好，無胸痛發(fā)作，同時次極量活動平板檢查未能誘發(fā)缺血改變而未進(jìn)行冠脈造影復(fù)查，臨床無再狹窄的臨床指征。以往文獻(xiàn)報道支架內(nèi)再狹窄的患者再次進(jìn)行介入治療后，再次再狹窄的發(fā)生率高達(dá)35%85%10,11。在我們的病例中，有7例患者為支架內(nèi)再狹窄，其中2例為靜脈橋內(nèi)狹窄，經(jīng)PTCA和支架植入后發(fā)生靜脈橋支架內(nèi)再狹窄。這7例支架內(nèi)再狹窄患者均進(jìn)行了再次PTCA術(shù)和低強(qiáng)

20、度紅激光局部照射，術(shù)后6個月均進(jìn)行了冠脈造影復(fù)查，結(jié)果顯示所有支架內(nèi)照射部位血流通暢，未見新的再狹窄發(fā)生。而對照組9例支架內(nèi)再狹窄患者經(jīng)再次PTCA后6個月內(nèi)復(fù)查造影顯示，有3例出現(xiàn)新的再狹窄，兩組之間差異有顯著性。由于本研究病例數(shù)相對較少，因此，低強(qiáng)度紅激光局部照射預(yù)防冠脈介入血運(yùn)重建術(shù)后再狹窄的確切療效，有待于更大規(guī)模的臨床前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)行評價。 作者單位：陳紀(jì)言（廣東省心血管病研究所，廣州，510080）李光（廣東省心血管病研究所，廣州，510080）周穎玲（廣東省心血管病研究所，廣州，510080）楊向太（廣東省心血管病研究所，廣州，510080）羅建方（廣東省心血管

21、病研究所，廣州，510080）譚寧（廣東省心血管病研究所，廣州，510080）李瑜輝（廣東省心血管病研究所，廣州，510080）陸驪工（廣東省心血管病研究所，廣州，510080）參考文獻(xiàn)1，Karu TI. Photobiological fundamentals of low power laser therapy, IEEE Journal of Quantum Electronics, 1987, 23:1703.2，Meurice T, Vallet B, Cauters C, et al. Role of endothelial cells in restenosis after c

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