民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

1、民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案考核評價標準檢查主要內(nèi)容檢查部 門考核與評價方法分值實得 分減分理由一、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，18組織醫(yī)療機構(gòu)工作人員（院領(lǐng)導(dǎo)、職 能部門、科室負責(zé)人、各類衛(wèi)生技術(shù) 人員）學(xué)習(xí)、貫徹醫(yī)療衛(wèi)生工作相關(guān)管理法律 法規(guī)查看相關(guān)資料，組織相關(guān)法律 法規(guī)、部門規(guī)章及培訓(xùn)。5法律法規(guī)及臨床醫(yī)療護理常規(guī)的情 況臨床醫(yī)療護理 常規(guī)查看相關(guān)資料，開展經(jīng)常性醫(yī) 務(wù)人員學(xué)習(xí)診療規(guī)范、常規(guī)等。5承擔(dān)與醫(yī)療救治宿關(guān)的傳染病防治工 作和責(zé)任區(qū)域傳染病預(yù)防工作，依法做 好傳染病報告工作管理發(fā)現(xiàn)甲、乙類傳染病漏報案例，單項通報并減分通報4管理有傳染病報告

2、的內(nèi)容、程序、方式和時限規(guī)定4二、嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準登記診療科目12檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準登記的內(nèi)容執(zhí)業(yè)管理 影像無超范圍經(jīng)營活動。發(fā)現(xiàn)診療活動中有1個科目超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 核準登記診療科目范圍， 單項通報并減分。通報4醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、法人等與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 符合。4在醫(yī)院明顯位置懸掛醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2醫(yī)療機構(gòu)配置醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中有核準的 相應(yīng)診療科目的大型醫(yī)用設(shè)備。2三、專業(yè)人員具備 相應(yīng)崗位的任職資 格，嚴禁使用非衛(wèi) 生技術(shù)人員從事診 療活動。后嚴格的醫(yī)療機構(gòu)有職能部門負責(zé)專業(yè)技術(shù) 人員管理并實施監(jiān)督工作管理職能部門管理并實施監(jiān)督。2醫(yī)療機構(gòu)

3、工作人員上崗必須佩戴載 有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標牌管理現(xiàn)場隨機查看。標牌項目齊全。2衛(wèi)生技術(shù)人員相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證床理學(xué) 臨護藥發(fā)現(xiàn)無相關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員獨立從事診療活 動，單項通報并減分通報 2發(fā)現(xiàn)1名沒有取得護士執(zhí)業(yè)證的人員獨立值班， 包括護工從事護士工作，單項通報并減分通報 2發(fā)現(xiàn)沒有及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊手續(xù)的聘用醫(yī) 師，不得分2人員和技術(shù)準入制度。18檢查醫(yī)學(xué)影像科，發(fā)現(xiàn)使用大型醫(yī)用設(shè)備人員（醫(yī) 師、技師、物理師）無衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè) 備上崗合格證。2檢查藥劑科，發(fā)現(xiàn)非藥學(xué)專業(yè)技木人員從事藥學(xué)專 業(yè)技術(shù)工作，單項通報并減分。通報2醫(yī)療機構(gòu)有專職部門專人負責(zé)管理 衛(wèi)生技術(shù)人員

4、“準入”，有健全的管 理制度和工作流程，實施考評及監(jiān)督 檢查，建立相關(guān)擋案管理有人員準入制度執(zhí)行貫徹與結(jié)果的記錄。2有人員準入管理工作檔案，（資格、執(zhí)業(yè)注冊人員名 單、培訓(xùn)計劃、過程管理等）。2四、健全醫(yī)療機構(gòu) 規(guī)章制度和人員崗 位責(zé)任制度（12分）建立完善醫(yī)療機構(gòu)各項規(guī)章制度， 及 時完善、修訂各項規(guī)章制度，并與相 關(guān)法律法規(guī)相符情況管理查看相關(guān)文檔資料，科室核心制度。4管理檢查醫(yī)院當(dāng)年新修訂的規(guī)章制度，規(guī)章制度中與相 關(guān)法律法規(guī)符合。4各級人員崗位責(zé)任制落實情況管理各級領(lǐng)導(dǎo)崗位責(zé)任制，崗位責(zé)任制落實到位。4五、有健全的醫(yī)療機構(gòu)和科室兩級質(zhì)量管理組織，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進工作 （10分）院

5、科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進的組織保障和組織人員構(gòu)成合理、職責(zé)、權(quán)限范圍明確，可以保障組織活 動的效果以及認真開展工作并取得一定實效的情況管理有院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進的組織保障； 院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進組織人員構(gòu)成合 理。5院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進組織管理效果 好，有記錄可反映成效。5六、醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、后效，建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管埋委員會、藥事管理委員會等，管理建立監(jiān)控體系；監(jiān)控內(nèi)容完全；七個委員會組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。5年初有計劃、年終有總結(jié)。5監(jiān)控數(shù)據(jù)定期分析（10 分）定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。各委員會定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)記錄。5七、健全醫(yī)療爭議、 醫(yī)療事故報告制 度、流程以及賠償 金額登記臺帳制度醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故報告制度、等級、責(zé)任程度報告流程。5管理有相關(guān)報告制度、報告流程完全。檢查上年醫(yī)療爭 議、醫(yī)療事故、及院長接待制度。5有獎懲制度。5有獎懲制度，后落實記錄5八、醫(yī)療機構(gòu)主要 負責(zé)人正期專題研 允提Wj醫(yī)療質(zhì)里、 保證醫(yī)療安全的工作10定期進行行政查房管理行政查房2次/月；院級領(lǐng)導(dǎo)行政查房提出重點問 題整改措施。5定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全工作及會議制度管理醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人有季度工作計劃，計劃完全。相