精品資料（2021-2022年收藏）作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表剖析

1、申報登： 2010 年度第 號申報日期： 2010年 6月 6 日作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表申報單位（蓋章） 四川宏志達防水砼有限公司 申報日期 2010年 6月6號 申報承諾書四川宏志達防水砼有限公司鄭重承諾：本單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報中所提交的資料及有關附件是真實的，復印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發(fā)的一切后果負法律責任。如相關申報內容發(fā)生變化，將按規(guī)定進行變更申報。法定代表人（簽名）：趙剛申報單位（蓋章）：四川宏志達防水砼有限公司2010年 6月 6 日一、申報單位基本情況單位名稱四川宏志達防水砼有限公司建廠時間2008.04.18單位注冊地址四川省成都市大邑

2、縣王泗鎮(zhèn)飛羊村郵政編碼611330作業(yè)場所地址四川省成都市大邑縣王泗鎮(zhèn)飛羊村郵政編碼611330法定代表人趙剛聯(lián)系電業(yè)分類防水企業(yè)上屬成都市大邑工商行政管理局企業(yè)年度總產值2000萬元資產總值500萬元注冊類型有限責任公司職業(yè)衛(wèi)生管理機構四川宏志達防水砼有限公司安檢辦職業(yè)衛(wèi)生負責人李曉康聯(lián)系電業(yè)衛(wèi)生管理人數4填報類別第一次申報變更原因/在崗職工人數30其中：女工人數：4 農民工人數：26危害接觸總人數12其中：女工人數：無 農民工人數：12職業(yè)病累計人數無新增職業(yè)病人數無疑似職業(yè)病人數無職業(yè)危害崗前體檢人數2崗中體檢人數2離崗體檢人數無職業(yè)危

3、害培訓人數20申報人席海琴聯(lián)系電報日期注： 50人以上企業(yè)須建立職業(yè)衛(wèi)生管理機構。二、申報單位生產基本情況主要原、輔材料序 號名 稱年用量單位1瀝青500噸2石粉1500噸3機油80噸主要中間品序 號名稱年產量單位123主要產品、副產品序號名稱年產量單位1防水卷材10000卷2防水涂料200噸3外加劑150噸注：主要原輔材料主要指化學性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副產品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。三、申報單位主要工藝流程描述流程序號作業(yè)場所名稱本場所工藝描述1卷材車間配料、涂油、打卷2涂料車間配料、合成、包裝3外

4、加劑車間配料、合成、裝袋4主要工藝流程簡圖瀝青SBS膠乳化攪拌計量石粉涂油機油成卷入庫壓花冷卻覆膜注：職業(yè)危害因素名稱：瀝青 機油四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱（代碼）作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素來源設備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸人數作業(yè)場所濃（強）度工程防護設施個體防護用品總人數女工數有（名稱）無有（名稱）無1FC1FC14納米車間粉塵良好正確是4無密封口罩2HX22HX30卷材氣體良好正確是4無氣體回收防毒口罩345678910填表部門廠部辦公室填表人席曉琴審核人李曉康填表日期 2010 年 5 月 2 日職業(yè)病危害因素檢測機構大邑縣 檢測日期2010 年 4 月 10

5、 日五、接觸職業(yè)病危害因素人員匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數職業(yè)危害培訓人數體檢人數職業(yè)病人數調離崗位人數1粉塵總人數：1女工：無農民工：111無無2氣體總人數：1女工：無農民工111無無總人數：女工：農民工：總人數：女工：農民工：總人數：女工：農民工：填表部門：廠部辦公室 填表人： 席曉琴 填表日期： 2010 年 5 月 2 日培訓機構： 大邑縣衛(wèi)生局培訓機構 培訓日期： 2010 年 4 月 22 日體檢機構：大邑縣 職業(yè)病防治醫(yī)院 體檢日期： 2010 年 4 月 10 日作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表填報說明填報的檢測數據采用國家標準采樣和分析方法。申報登記號由安全生產監(jiān)督

6、管理部門填寫。一、基本情況【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經濟組織等用人單位，填寫單位負責人?！酒髽I(yè)注冊類型】參照下表1給出的10種企業(yè)注冊類型代碼填寫。 表1 企業(yè)注冊類型代碼表代碼企業(yè)注冊類型代碼企業(yè)注冊類型110國有企業(yè)160股份有限公司120集體企業(yè)170私營企業(yè)130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營企業(yè)200港、澳、臺商投資企業(yè)150有限責任公司300外商投資企業(yè)【行業(yè)分類】按GB/T47542002國民經濟行業(yè)分類和代碼填報，注意與行業(yè)小類所填列的內容相對應。【填報類別】申報單位是第一次申報還是變更申報，請在相應處劃?！咀兏颉坑糜谧兏陥蟮怯浻?，參照下表2 中所列的

7、變更原因，填寫相應的代碼。表2 變更原因代碼表代碼申報變更原因1采用的技術發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2采用的工藝發(fā)生變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3采用的原料、輔料等材料變更導致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴建、技術改造、技術引進項目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報數據改變8其它原因（此欄請具體說明）二、生產基本情況【主要生產工藝流程】用方框標明工藝、裝置和設施的名稱；用線條標明生產工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁說明。三、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照下表5職業(yè)病危害因素分類表中相應代碼填報，不包括在職業(yè)病危害因素分

8、類表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學毒物同時注明化學式，如職業(yè)病危害因素超過12個可加頁續(xù)填。表4 職業(yè)病危害因素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生產性粉塵FC1FC14化學毒物金屬及其化合物HX1HX16類金屬及其化合物HX17HX21刺激性氣體HX22HX30窒息性氣體HX31HX35酸、堿HX36HX40有機溶劑HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚類化合物HX66HX73多環(huán)芳烴類化合物HX74HX82油類、合成樹脂HX83HX93農藥及藥物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表5 職業(yè)病危害因素分類表

9、代碼粉塵HX7鋇及其化合物FC1矽塵HX8釩及其化合物FC2煤塵（游離SiO2含量<10%）HX9鈾及其化合物FC3石墨塵HX10鉻及其化合物FC4炭黑塵HX11鎳及其化物（不含羰基鎳）FC5石棉塵HX12四乙基鉛FC6滑石塵HX13羰基鎳FC7水泥塵（游離SiO2含量<10%）HX14氧化鋅FC8云母塵HX15有機錫FC9陶瓷塵HX16磷及其化合物(磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外)FC10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵） HX17磷化鋅FC11電焊煙塵HX18磷化鋁FC12鑄造粉塵HX19氰化鈉、氰化鉀FC13棉塵HX20砷及其化合物（不含砷化氫）FC14其他粉塵HX21氟及其化合物(

10、不含氟化氫)代碼化學毒物HX22甲醛 HX1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX23氮氧化合物HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（光氣）HX3錳及其化合物HX25二氧化硫HX4鎘及其化合物HX26氨氣 HX5鈹及其化合物HX27氯氣HX6鉈及其可溶性化合物HX28硫酸二甲酯HX29甲苯-2,4-二異氰酸酯(TDI)HX72醚類化合物HX30一甲胺HX73氯甲醚HX31硫化氫  HX74多氯聯(lián)苯HX32磷化氫（膦）HX75氯化萘HX33一氧化碳HX76多氯萘HX34砷化三氫（胂）HX77醌HX35氰化氫HX78蒽醌HX36氟化氫HX79吖啶HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81

11、熒光素HX39鹽酸HX82熒光增白劑HX40氫氧化鈉HX83油彩HX41苯 HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86蒽油HX44正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松節(jié)油HX46二硫化碳HX89潤滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷（氯仿）HX91環(huán)氧樹脂HX49氯乙烯HX92尿醛樹脂HX50氯丙烯HX93酚醛樹脂HX51三氯乙烯HX94有機磷類農藥HX52氯丁二烯HX95氨基甲酸酯類農藥HX53四氯化碳HX96擬除蟲菊酯類農藥HX54苯胺 HX97殺蟲脒HX55N-甲基苯胺HX98溴甲烷HX56N-異丙基苯胺HX99六氯苯HX57對硝基苯胺HX100氯丙嗪H

12、X58對硝基氯苯/二硝基氯苯HX101氯噻嗪HX59二苯胺HX102酚噻嗪HX60二甲基苯胺HX103異丙嗪HX61聯(lián)苯胺HX104聚氯乙烯HX62硝基苯  HX105丙烯酰胺HX63二硝基苯(全部異構體)HX106丙烯腈HX64二硝基甲苯HX107肼類化合物（含肼）HX65三硝基甲苯HX108二甲基甲酰胺HX66苯酚HX109瀝青HX67對苯二酚HX110焦爐逸散物HX68多氯酚（含五氯酚）HX111肥皂添加劑HX69硫氯酚HX112合成清潔劑HX70甲醇代碼物理因素HX71乙醇WL1高溫WL2噪聲WL9電離輻射（、射線等,包括放射性物質可能產生的各種射線）WL3局部振動代碼生物性

13、因素WL4高氣壓SW1炭疽WL5低氣壓SW2森林腦炎病毒WL6高濕SW3布魯式桿菌WL7紫外線SW4嗜熱性放線菌WL8激光SW5寄生蟲類：螨、羌、蚤【職業(yè)病危害來源】產生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O備狀態(tài)，操作方式】設備狀態(tài)指產生或存在職業(yè)病危害因素的設備的密閉情況；操作方式指存在或產生職業(yè)病危害因素的設備或工序的自動化、機械化程度等情況，按照下表6作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應代碼填寫。表6 作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸方式代碼類別設備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動化15機械化16手工操作是否隔離17隔離操作18非隔離操作19其它【作業(yè)場所職業(yè)病危害濃（強）度】 填寫近1年內的最新檢測結果，檢測由取得職業(yè)衛(wèi)生技術服務資質的檢測機構完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場所濃（強）度時注明單位，如噪聲為dB，粉塵和化學物質為mg/m3；填寫粉塵或化學毒物的濃度時應注明檢測數據的類型：MAC（最高容許濃度）、STEL（短時間接觸容許濃度）或TWA（時間加權平均容許濃度）。高