浙商卓越環(huán)球醫(yī)療保障計劃承保規(guī)則 AXA Winterthur 豐泰課件

1、“卓越卓越”環(huán)球醫(yī)療保障計劃環(huán)球醫(yī)療保障計劃 投保規(guī)則、核保方式和承保流程投保規(guī)則、核保方式和承保流程投保規(guī)則投保規(guī)則1核保方式核保方式2承保流程及其他承保事項承保流程及其他承保事項3一般投保規(guī)則一般投保規(guī)則- -個人計劃個人計劃1.1.投保人資格投保人資格投保人應(yīng)為個人。投保人應(yīng)為個人。投保人應(yīng)當(dāng)對保險標(biāo)的具有保險利益，投保人對下列人員具有保險利益：本人、配偶投保人應(yīng)當(dāng)對保險標(biāo)的具有保險利益，投保人對下列人員具有保險利益：本人、配偶、子女、父母以及其他與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、子女、父母以及其他與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬投保，或者同意投保

2、人以自己為被保險人訂立保險合同的。近親屬投保，或者同意投保人以自己為被保險人訂立保險合同的。 2.2.被保險人資格被保險人資格1).1).中國境內(nèi)常住人口。中國境內(nèi)常住人口。2).2).持有有效工作許可、學(xué)生簽證、探親簽證等居留許可的外籍人士。持有有效工作許可、學(xué)生簽證、探親簽證等居留許可的外籍人士。3.3.附屬被保險人附屬被保險人 1).1).附屬被保險人應(yīng)當(dāng)為主被保險人的配偶或子女。附屬被保險人應(yīng)當(dāng)為主被保險人的配偶或子女。 2).182).18周歲以下的未成年子女必須跟隨父親或母親一起投保。周歲以下的未成年子女必須跟隨父親或母親一起投保。 3).3).附屬被保險人的保障范圍及承保區(qū)域不得

3、高于主被保險人的保障范圍及承保區(qū)域附屬被保險人的保障范圍及承保區(qū)域不得高于主被保險人的保障范圍及承保區(qū)域。 一般投保規(guī)則一般投保規(guī)則- -個人計劃個人計劃4.4.被保險人有效證件的提供被保險人有效證件的提供1).1).所有被保險人均請?zhí)峁┢溆行ёC件所有被保險人均請?zhí)峁┢溆行ёC件( ( 身份證或護照身份證或護照) )的復(fù)印件。的復(fù)印件。2).2).需提供其真實的上海住址。需提供其真實的上海住址。5.5.投保年齡投保年齡成人：成人：18-6518-65周歲，可續(xù)保至周歲，可續(xù)保至7575周歲。周歲。 兒童：出生后兒童：出生后1515天至天至1818周歲。周歲。未婚子女若為全職學(xué)生，可作為附屬被保險

4、人最高續(xù)保至未婚子女若為全職學(xué)生，可作為附屬被保險人最高續(xù)保至2525周歲。周歲。 任何未滿出生任何未滿出生1515天或已滿天或已滿7575周歲的人員均不得投保。周歲的人員均不得投保。6.6.保障內(nèi)容保障內(nèi)容 1).1).基本保障：住院基本保障：住院 7.7.保險期限：一年。保險期限：一年。 2).2).可選保障：門診可選保障：門診 一般投保規(guī)則一般投保規(guī)則- -個人計劃個人計劃8.8.家庭保單（附屬保險人與主被保險人的關(guān)系僅限于配偶與子女）家庭保單（附屬保險人與主被保險人的關(guān)系僅限于配偶與子女） 1).1).兩人投?？色@得兩人投保可獲得 5% 5%的折扣。的折扣。 2).2).三人及以上可獲

5、得三人及以上可獲得 10% 10%的折扣。的折扣。 9.9.慣常居住國慣常居住國 只接受慣常居住國為中國的被保險人。如果被保險人停止在中國居住超過連續(xù)三個只接受慣常居住國為中國的被保險人。如果被保險人停止在中國居住超過連續(xù)三個月時間，或打算定居其它國家超過連續(xù)三個月時間，需要及時通知保險公司。月時間，或打算定居其它國家超過連續(xù)三個月時間，需要及時通知保險公司。保險公司保留改變保費或停止承保的權(quán)利。保險公司保留改變保費或停止承保的權(quán)利。 10.10.職業(yè)投保限制職業(yè)投保限制 1).1).醫(yī)生、護士、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員：無論是投保人或是被保險人，拒保。醫(yī)生、護士、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員：無論是投保人或是被

6、保險人，拒保。 2).2).職業(yè)運動員職業(yè)運動員: :不建議投保，因為除外條款中對職業(yè)運動產(chǎn)生的疾病或意外已作除不建議投保，因為除外條款中對職業(yè)運動產(chǎn)生的疾病或意外已作除外。外。 3).3).軍人、警察、軍警校學(xué)員、消防員、武打和特技演員、爆炸品及爆破工作人員軍人、警察、軍警校學(xué)員、消防員、武打和特技演員、爆炸品及爆破工作人員、核工業(yè)、非法職業(yè)。、核工業(yè)、非法職業(yè)。 4).4).其它有疑惑的職業(yè)，請及時咨詢核保。其它有疑惑的職業(yè)，請及時咨詢核保。一般投保規(guī)則一般投保規(guī)則- -團體計劃團體計劃1.1.機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位或其他合法社會團體均可作為投保人，為其身體健康且能機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位或其他

7、合法社會團體均可作為投保人，為其身體健康且能正常工作和生活的員工及其家屬投保。最低投保人數(shù)不低于正常工作和生活的員工及其家屬投保。最低投保人數(shù)不低于5 5人，其中員工投保人，其中員工投保人數(shù)不低于人數(shù)不低于3 3人。人。 2.2.員工或其家屬在投保時應(yīng)為員工或其家屬在投保時應(yīng)為18-6518-65周歲，最高可續(xù)保至周歲，最高可續(xù)保至7575周歲。周歲。 子女在投保時應(yīng)該為出生后子女在投保時應(yīng)該為出生后1515天至天至1818周歲。周歲。未婚子女若為全職學(xué)生，可作為附屬被保險人最高續(xù)保至未婚子女若為全職學(xué)生，可作為附屬被保險人最高續(xù)保至2525周歲。周歲。3.3.如果被保險人停止在中國居住超過連

8、續(xù)三個月時間，或打算定居其它國家超過連如果被保險人停止在中國居住超過連續(xù)三個月時間，或打算定居其它國家超過連續(xù)三個月時間，需要及時通知保險公司。保險公司保留改變保費或停止承保的續(xù)三個月時間，需要及時通知保險公司。保險公司保留改變保費或停止承保的權(quán)利。權(quán)利。 4.4.團體中若有小比例的人員境外居住可能超過團體中若有小比例的人員境外居住可能超過3 3個月，投保前告知好可以予以一定個月，投保前告知好可以予以一定考慮?？紤]。核保規(guī)則核保規(guī)則- -個人計劃個人計劃1.1.個人計劃核保主要采用醫(yī)學(xué)核保方式。個人計劃核保主要采用醫(yī)學(xué)核保方式。u 根據(jù)投保單中的告知內(nèi)容進行分析，要求客戶對健康狀況如何告知并詳

9、細在投根據(jù)投保單中的告知內(nèi)容進行分析，要求客戶對健康狀況如何告知并詳細在投保單相關(guān)告知欄目據(jù)實填寫，尤其是告知既往病癥。保單相關(guān)告知欄目據(jù)實填寫，尤其是告知既往病癥。u我司核保人進行初審后遞交合作公司我司核保人進行初審后遞交合作公司豐泰保險，由豐泰保險專業(yè)人士進行豐泰保險，由豐泰保險專業(yè)人士進行分析并提出核保建議：按照條款承保，既往癥除外、加費承保。分析并提出核保建議：按照條款承保，既往癥除外、加費承保。2.2.既往病癥的處理：既往病癥的處理： 作為除外處理。輕度高血壓、高血脂可以加費承保。加費比例一般在作為除外處理。輕度高血壓、高血脂可以加費承保。加費比例一般在30-50%30-50%。3.

10、3.絕大多數(shù)情況不需要體檢，根據(jù)投保單的健康告知進行核保。但是如果發(fā)現(xiàn)告知絕大多數(shù)情況不需要體檢，根據(jù)投保單的健康告知進行核保。但是如果發(fā)現(xiàn)告知項中有明顯疑問的可能要求被保險人體檢后或者提供最近的體檢報告后再進行項中有明顯疑問的可能要求被保險人體檢后或者提供最近的體檢報告后再進行審定。審定。4.4.為避免逆選擇，個人計劃目前僅限于住院和門診兩個險種組合。團體計劃人數(shù)眾為避免逆選擇，個人計劃目前僅限于住院和門診兩個險種組合。團體計劃人數(shù)眾多可分散風(fēng)險，可以選擇生育、牙科等保障進行組合。多可分散風(fēng)險，可以選擇生育、牙科等保障進行組合。 核保規(guī)則核保規(guī)則- -團體計劃團體計劃團體中若少于團體中若少于

11、6 6名員工，則每個被保險人須進行嚴(yán)格醫(yī)學(xué)核保。名員工，則每個被保險人須進行嚴(yán)格醫(yī)學(xué)核保。Forgroupwithlessthan6employees,eachmemberissubjecttofullmedicalunderwriting(FMU).團體中若等于或大于團體中若等于或大于6 6名員工，名員工， 我司可提供轉(zhuǎn)保核保方式。上年度曾被承保過我司可提供轉(zhuǎn)保核保方式。上年度曾被承保過的被保險人無需進行個人健康告知。并且，如果上年度前任保險人曾承擔(dān)該團的被保險人無需進行個人健康告知。并且，如果上年度前任保險人曾承擔(dān)該團體的受保前病癥，那么我司可繼續(xù)承擔(dān)該團體的受保前既往病癥。但是，對于體的

12、受保前病癥，那么我司可繼續(xù)承擔(dān)該團體的受保前既往病癥。但是，對于新加入的被保險人仍然須進行嚴(yán)格醫(yī)學(xué)核保。新加入的被保險人仍然須進行嚴(yán)格醫(yī)學(xué)核保。Forgroupsizeof6ormoreemployees,takeoveroptionisavailable.Therewillbenohealthdeclarationforexistingmembers.Pre-existingconditionswillbetakenoverfrompreviousinsurer(CPME).However,newmembersjoiningtheschemearesubjecttoFMU.團體中若等于或大于

13、團體中若等于或大于2121名員工，我司可提供承擔(dān)受保前病癥的核保方式。名員工，我司可提供承擔(dān)受保前病癥的核保方式。Forgroupsizeof21ormoreemployees,weofferMHDoption.當(dāng)團體中達到當(dāng)團體中達到5050名員工時，我們可提供定制計劃。名員工時，我們可提供定制計劃。 Forgroupwith50ormoreemployees,tailor-madebenefitlimitscanbeofferedtoaccommodatetheneedofthepolicyholder.團體計劃費率一般在個人計劃費率基礎(chǔ)上厘定，但是須考慮具體成員的具體情況。一般情況下團體

14、計劃費率一般在個人計劃費率基礎(chǔ)上厘定，但是須考慮具體成員的具體情況。一般情況下團體計劃費率至少可以享受團體計劃費率至少可以享受10%的折扣。的折扣。承保流程承保流程機構(gòu)的健康險初核人機構(gòu)的健康險初核人員和總公司的核保聯(lián)員和總公司的核保聯(lián)系人在整個承保過程系人在整個承保過程中起到非常重要的作中起到非常重要的作用！用！其他承保事項其他承保事項投保時須填寫的相關(guān)單據(jù)投保時須填寫的相關(guān)單據(jù)1.1.個人計劃和團體計劃均需要填寫投保單個人計劃和團體計劃均需要填寫投保單2.2.團體計劃需要提供被保險人清單團體計劃需要提供被保險人清單3.3.團體計劃中若有成員存在投保單第四部分所述的情形或病癥，團體計劃中若有

15、成員存在投保單第四部分所述的情形或病癥，須由相關(guān)個人填寫健康告知書須由相關(guān)個人填寫健康告知書其他承保事項其他承保事項承保后提供給客戶的有關(guān)單據(jù)承保后提供給客戶的有關(guān)單據(jù)1.1.保險單（格式詳見附件）保險單（格式詳見附件）2.2.保險利益明細表保險利益明細表 團體計劃提供投保人大保單，提供每一被保險人具體的保險利團體計劃提供投保人大保單，提供每一被保險人具體的保險利益表（類似于保險憑證）益表（類似于保險憑證）3.3.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院直付醫(yī)療卡網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院直付醫(yī)療卡 承保后由合作機構(gòu)中間帶制卡，將被保險人信息維護系統(tǒng)并在承保后由合作機構(gòu)中間帶制卡，將被保險人信息維護系統(tǒng)并在卡面中拓印被保險人和保單主要信息?？?/p>

16、面中拓印被保險人和保單主要信息。4.4.卓越環(huán)球醫(yī)療保障計劃使用手冊卓越環(huán)球醫(yī)療保障計劃使用手冊手冊中詳細記載了直付醫(yī)療機構(gòu)和昂貴醫(yī)療機構(gòu)的名單、中間帶手冊中詳細記載了直付醫(yī)療機構(gòu)和昂貴醫(yī)療機構(gòu)的名單、中間帶會員的使用說明和事后理賠、第二醫(yī)療意見服務(wù)等具體服務(wù)內(nèi)會員的使用說明和事后理賠、第二醫(yī)療意見服務(wù)等具體服務(wù)內(nèi)容和操作方法容和操作方法( (可以刻制光盤或客戶在我司網(wǎng)站中自行下載可以刻制光盤或客戶在我司網(wǎng)站中自行下載) )其他承保事項其他承保事項投保單填寫投保單填寫一、一、重要注釋重要注釋請?zhí)顚懬白屑氶喿x該部分的內(nèi)容。請?zhí)顚懬白屑氶喿x該部分的內(nèi)容。二、二、第一部分第一部分- -投保人信息投保

17、人信息最后一行最后一行“手提電話手提電話”，“住宅電話住宅電話”，“公司電話公司電話”，“電子郵箱電子郵箱”，這四項至少填寫兩項。其它內(nèi)容須全部填寫。，這四項至少填寫兩項。其它內(nèi)容須全部填寫。三、三、第二部分第二部分- -主被保險人主被保險人/ /附屬被保險人信息附屬被保險人信息所有項目均請全部按要求填寫或勾選。所有項目均請全部按要求填寫或勾選。其他承保事項其他承保事項投保單填寫投保單填寫四、四、第三部分第三部分- -醫(yī)療問卷醫(yī)療問卷1 1Part APart A：所有問題，請如實填寫。：所有問題，請如實填寫。2 2Part BPart B：在：在Part APart A有任何選擇有任何選擇“

18、是是”的問題，均請在此部分按要求詳細告知的問題，均請在此部分按要求詳細告知，并明確，并明確part A part A 中的問題序號。中的問題序號。3 3Part CPart C：如果有常用醫(yī)生或醫(yī)院，請詳細填寫。如果不適用的話，請?zhí)顚懀喝绻谐Ｓ冕t(yī)生或醫(yī)院，請詳細填寫。如果不適用的話，請?zhí)顚憽盁o無”或或“N/AN/A”。4 4Part DPart D：所有問題，請如實填寫。如有選擇：所有問題，請如實填寫。如有選擇“是是”的問題，請在下方按要求的問題，請在下方按要求詳細告知。詳細告知。五、五、第四部分第四部分- -爭議解決方式爭議解決方式 請選擇其一。請選擇其一。六、六、第五部分第五部分- -投

19、保人聲明投保人聲明請投保人仔細閱讀后，本人親筆簽名。請投保人仔細閱讀后，本人親筆簽名。其他承保事項其他承保事項投保單填寫投保單填寫七、被保險人簽字七、被保險人簽字1 1主被保險人簽字：本人親筆簽名。主被保險人簽字：本人親筆簽名。2 2附屬被保險人簽字：如果投保人與其沒有法定可保利益的，必須由附屬被保險人簽字：如果投保人與其沒有法定可保利益的，必須由本人（或監(jiān)護人）親筆簽名。本人（或監(jiān)護人）親筆簽名。(1).(1).投保人對于本人、配偶、子女、父母是具有法定可保利益的。投保人對于本人、配偶、子女、父母是具有法定可保利益的。(2).(2).根據(jù)保險法：投保人對下列人員具有保險利益：本人、配偶、子女

20、根據(jù)保險法：投保人對下列人員具有保險利益：本人、配偶、子女、父母以及其他與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、父母以及其他與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬投保，或者同意投保人以自己為被保險人訂立保險合同的。、近親屬投保，或者同意投保人以自己為被保險人訂立保險合同的。(3).(3).舉例：舉例： 1). 1).岳母為女兒、女婿購買，岳母對女婿沒有法定可保利益，此時岳母為女兒、女婿購買，岳母對女婿沒有法定可保利益，此時附屬被保險人女婿也須親筆簽名。附屬被保險人女婿也須親筆簽名。 2). 2).丈夫為本人、妻子及兒子購買。丈夫為主被保險人，妻子和兒丈夫為本人、妻子

21、及兒子購買。丈夫為主被保險人，妻子和兒子為附屬被保險人。丈夫?qū)ζ拮雍蛢鹤邮怯蟹ǘ杀＠娴?，所以只須子為附屬被保險人。丈夫?qū)ζ拮雍蛢鹤邮怯蟹ǘ杀＠娴?，所以只須丈夫親筆簽名即可。丈夫親筆簽名即可。1 1、投保人及所有被保險人均需提供有效的身份證件的復(fù)印件。投保人及所有被保險人均需提供有效的身份證件的復(fù)印件。2 2、如為中國籍客戶：身份證正反兩面復(fù)印件。如為中國籍客戶：身份證正反兩面復(fù)印件。3 3、如為港澳同胞：如為港澳同胞：港澳居民來往內(nèi)地通行證港澳居民來往內(nèi)地通行證復(fù)印件。復(fù)印件。4 4、如為臺灣同胞：臺胞證首頁復(fù)印件加如為臺灣同胞：臺胞證首頁復(fù)印件加臺灣居民居留簽注臺灣居民居留簽注復(fù)印件

22、復(fù)印件。其他承保事項其他承保事項客戶證件提供的要求客戶證件提供的要求其他承保事項其他承保事項除外責(zé)任的確認(rèn)、回執(zhí)和回訪除外責(zé)任的確認(rèn)、回執(zhí)和回訪1 1、如果客戶接受核保意書中列明的除外條件，請客戶簽字確認(rèn)并返回原如果客戶接受核保意書中列明的除外條件，請客戶簽字確認(rèn)并返回原件。件。2 2、請于核保通過日的次日起請于核保通過日的次日起1010天內(nèi)付清全額保費，保單方可生效，否則天內(nèi)付清全額保費，保單方可生效，否則須重新核保。須重新核保。3 3、付款時請注明付款時請注明“健康險保費健康險保費”。4 4、回執(zhí)需投保人簽收并注明日期，且原件返回?；貓?zhí)需投保人簽收并注明日期，且原件返回。5 5、回訪電話回

23、訪電話Welcome callWelcome call：請各位配合回訪，并送至核保存檔。請各位配合回訪，并送至核保存檔。其他承保事項其他承保事項續(xù)保流程續(xù)保流程T T月月1 1日前提供日前提供T+2T+2月內(nèi)月內(nèi)的所有續(xù)?？蛻羟鍐?。的所有續(xù)?？蛻羟鍐?。1 1逐單審核。逐單審核。2 2同意續(xù)保的：計算保費。同意續(xù)保的：計算保費。3 3不同意續(xù)保的：說明原因不同意續(xù)保的：說明原因。1同意續(xù)保的：同意續(xù)保的：a.制作并打印常規(guī)續(xù)保制作并打印常規(guī)續(xù)保通知書。通知書。b.打印保障利益明細表打印保障利益明細表。2不同意續(xù)保的：不同意續(xù)保的：a.制作并打印不予續(xù)保制作并打印不予續(xù)保通知書。通知書。1 1核對

24、并確認(rèn)。核對并確認(rèn)。2 2T T月月1515日前通知日前通知S&DS&D領(lǐng)領(lǐng)取常規(guī)續(xù)保通知書或不予取常規(guī)續(xù)保通知書或不予續(xù)保通知書。續(xù)保通知書。分裝信封，寄送給經(jīng)紀(jì)分裝信封，寄送給經(jīng)紀(jì)人、代理人或客戶。人、代理人或客戶。核保確認(rèn)后，通知核保確認(rèn)后，通知SPOSPO出單出單客戶確認(rèn)常規(guī)通客戶確認(rèn)常規(guī)通知書：知書：D D日，將客戶確日，將客戶確認(rèn)原件、交費水認(rèn)原件、交費水單復(fù)印件、單復(fù)印件、SPO SPO Routing FormRouting Form，交于交于SPOSPO。記錄后交于記錄后交于UWD+4個工作日內(nèi)出單個工作日內(nèi)出單從從SPO領(lǐng)取保單、發(fā)票、回執(zhí)、醫(yī)療領(lǐng)取保單、發(fā)

25、票、回執(zhí)、醫(yī)療卡、理賠手冊光盤。卡、理賠手冊光盤?？蛻粢蟾谋Ｕ峡蛻粢蟾谋Ｕ希悍祷乜蛻粢蟾姆祷乜蛻粢蟾牡脑?，交于的原件，交于UWUW。核保審核同意后，核保審核同意后，重新出具保障更改重新出具保障更改續(xù)保通知書。續(xù)保通知書。分裝信封，寄送給經(jīng)分裝信封，寄送給經(jīng)紀(jì)人、代理人或客戶紀(jì)人、代理人或客戶客戶再次確認(rèn)：客戶再次確認(rèn)：D D日，將客戶確認(rèn)原件、交費水單復(fù)日，將客戶確認(rèn)原件、交費水單復(fù)印件、印件、SPO Routing FormSPO Routing Form，交于，交于SPOSPO將回執(zhí)交于將回執(zhí)交于UWUW存檔存檔正常續(xù)保通知書正常續(xù)保通知書續(xù)保條件：續(xù)保條件：所有被保險人

26、的慣常居住國仍為中國，方可續(xù)保。所有被保險人的慣常居住國仍為中國，方可續(xù)保。請于請于續(xù)保生效日前續(xù)保生效日前付清全額保費，保單方可生效。付清全額保費，保單方可生效。保障變更類型：保障變更類型：新增門診險或計劃升級，須如實填寫背面新增門診險或計劃升級，須如實填寫背面B B部分的健康告知。部分的健康告知。終止門診險或計劃降級終止門診險或計劃降級終止保單終止保單慣常居住國改變慣常居住國改變其他承保事項其他承保事項續(xù)保通知書講解續(xù)保通知書講解2. 2. 保障變更續(xù)保通知書保障變更續(xù)保通知書有關(guān)保險計劃升有關(guān)保險計劃升/ /降級降級, ,請仔細閱讀條款中請仔細閱讀條款中(B)(B)基本條款的第基本條款的第6 6點。點。對于在計劃升級生效日期后十二（對于在計劃升級生效日期后十二（1212）個月內(nèi)發(fā)生、確診或持續(xù)的任何疾病或）個月內(nèi)發(fā)生、確診或持續(xù)的任何疾病或意外傷害，若該疾病或意外傷害直接或間接由前一保險期間內(nèi)確定或持續(xù)意外傷害，若該疾病或意外傷害直接或間接由前一保險期間內(nèi)確定或持續(xù)的條件或意外引起，本公司的賠償限額將不超過前一保險期間中適用的賠的條件或意外引起，本公司的賠償限額將不超過前一保險期間中適用的賠償限額。償限額。對于在計劃降級生效日期后十二（對于在計劃降級生效日期后十二（1212）個月內(nèi)發(fā)生、確診或持續(xù)的任何疾病或）個月內(nèi)