影像學檢查地合理選擇

1、影像學檢查的合理選擇如今醫(yī)學影像學檢查手段這么多，到底哪種好，哪種差，應該如何選擇呢？醫(yī)學影像學發(fā)展速度很快，在醫(yī)學科學中的地位不斷提高，新的檢查技術和檢查方法層出不窮，不單是病人搞不清楚，事實上有很多臨床醫(yī)生也容易混淆。選擇合理的影像檢查方法，其出發(fā)點不應該是醫(yī)生的喜好，也不應該是病人的要求，而應該是病情的現(xiàn)實需要，這才是真正意義上的“以病人為中心”。大家都知道，各種檢查方法在價格上的確有貴賤之別。但應該指出，它們并不存在嚴格意義上的好壞之分，只有應用得當才好。下面就部分影像檢查方法的優(yōu)缺點首先作一個簡要 的總結。X線透視所需設備簡單，操作方便，價格低廉，耗時短暫，檢查結果“立等可取”；最重

2、要的還在于它可以從多個角度、連續(xù)、動態(tài)地觀察到人體的活動圖像如呼吸的運動、心臟的搏動等等。因此，透視一直沒有任何一種方法能夠完全取代它。但是，透視的缺點也是明顯的：圖像粗略、模糊，難以看清細節(jié)，不能留下記錄以供會診或作為前后對照之用，檢查 結果的準確性取決于施行檢查的醫(yī)生的診斷水平和對工作的認真細致程度。要是這個醫(yī)生水平低下或者是工作不負責任，對于病變，他可能會視而不見， 或者會把一些正常的、變異的情況視為病變，造成漏診、誤診，而其他醫(yī)生卻無法給他糾正。所以目前很多醫(yī)院取消常規(guī) 透視檢查，僅作為多角度動態(tài)觀察時使用。透視的缺點恰恰可以被 X線攝片的優(yōu)點所彌補，攝片所得的X光膠片影像清晰，層次分

3、明，病變的細節(jié)一覽無余。另一方面，攝片的曝光時間很短，一般僅僅需要零點幾秒甚至是零點零幾秒的時間，放射防護容易實施，患者接受的輻射遠比透視為少。更重要的是，由于影像記錄于 X光膠片這樣的載體上，醫(yī)生可以反復認真地閱讀，可以借助放大鏡、強光 燈等輔助工具仔細地研究病變的細節(jié)，也可以通過與其他醫(yī)生或專家的會診而大大地減少漏診、誤診的可能性。此外，這些膠片對于患者來說，可以作為疾病檔案以供前后對照，以利醫(yī)生追蹤確診和評價治療效果；對于研究人員來說， 這些膠片則是寶貴的資料，對后人也是很難得的教材。當然了，相對于透視來說，攝片所需的設備稍稍要復雜一些，操作程序增多，成本增加，技術難度加大，所需時間延長

4、，不過，相對于其他的影像檢查方法來說，攝片稱得上是價廉 物美、迅速快捷。所以胸片往往作為門診常用檢查手段及入院前的必要檢查?？偟恼f來，透視和攝片（平片）是影像檢查方法中最基本的方法，被稱為普通放射檢查。它們各有其適應圍，它們也可以相互印證、聯(lián)合應用，但卻難以彼此取代。超聲診斷最常用的是 B型超聲波，簡稱“ B超”。與透視、攝片不同，它沒有放射損傷 的顧慮，而且具有操作簡便，價格低廉，重復性好等優(yōu)點而受到醫(yī)生和患者的普遍歡迎。但是，超聲圖像顯示相對較粗糙，對操作者的技術水平也象透視那樣，有較大的依賴性，難以避免漏、誤診的發(fā)生。此外，由于超聲波的固有特性，檢查部位也受到一定的限制。CT、MRI、S

5、PECT、PET等等都是新型的高科技檢查項目，它們都借助了現(xiàn)代高性能 計算機強大的后處理技術， 在適合它們應用的領域能夠大顯身手，但它們都有各自的優(yōu)缺點。下面以人體不同器官分別談談影像檢查的合理選擇。胸部疾病，如何選擇？胸部含有多個器官組織，可以說，所有的醫(yī)學影像學檢查方法都能在胸部應用， 但它們 的應用選擇也有原則可循。先簡后繁、先廉后貴、效率為上、最好無創(chuàng)，這是所有部位、所 有醫(yī)學影像學檢查選擇應用中應該遵循的基本原則，在胸部疾病的檢查診斷中也不例外。透視在胸部檢查中把胸透作為一個必檢的項目。肺是胸部病變最常發(fā)生的部位，也是我們最關心的器官之一。肺含有大量的空氣，密度很低，對X線的阻擋最少

6、，與周圍的其他器官如心臟縱隔、胸壁軟組織及骨骼能夠形成清晰的密度對比，用X線診斷學中的一個術語來說，就是自然對比良好。一旦肺出現(xiàn)了病變，這種對比將發(fā)生變化，在影像顯示相對比較粗略的普通透視上，也能很容易地顯示出相應的“陰影”，從而得到及時的診斷。在透視檢查過程中，我們可以多角度地觀察，可以很滿意地觀察到呼吸的運動、心臟的搏動、膈肌的起伏。當然，作為首選的檢查并非就是最好的檢查，透視并不能替我們解決所有的胸部疾病診斷問題。在不同的診斷目的下，我們的選擇可能會有不同的改變。例如，我們要排除肋骨骨折，或者是要仔細研究胸透所發(fā)現(xiàn)的異常陰影的性質，就應該選用胸部數(shù)字X線攝片了。胸片對于心臟疾病以及較大的

7、縱隔病變也有一定的診斷價值，同樣優(yōu)于透視。然而，胸片顯示的是平面圖像，有些病變會有重疊。為了解決這一問題，胸部CT可算是一種很好的選擇了。而且由于CT的密度分辨率特別高，能夠查出透視或胸片所無法顯示的某些胸部病變。一般說來，超聲檢查對于肺部病變的檢查效果差，MRI檢查也缺乏明顯的優(yōu)勢，因而其應用受到限制。對于縱隔，也就是處于兩側肺中間的那部分軟組織來說，胸部透視或照片的診斷效能也嫌不足。縱隔實際上是多種器官組織的復合體， 其部各組織器官的自然對比不良， 超聲檢查 由于受到胸骨、胸椎、肋骨和肺氣體的影響，聲波或被吸收或被反射。CT在縱隔疾病的診斷中具有獨特的價值，這得益于它具有良好的密度分辨力，

8、以及無組織重疊、無檢查盲區(qū)。它不但能發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤的有無，也能確定其病變圍，在定位和定性診斷方面對于普通X線診斷來說都有質的飛躍。MRI在縱隔病變的定位和定性診斷方面一般不遜于 CT。由于具有 多方位成像、軟組織分辨率高以及血液流空現(xiàn)象， 因而在確定病變是否累及血管、 鑒別腫瘤 復發(fā)與放療后纖維化等方面優(yōu)于 CT,在后縱隔脊柱旁病變的顯示方面也較 CT為優(yōu)。心臟檢查，如何選擇？如果一位患者懷疑他自己患有心臟病時，我們應該如何選擇檢查方法呢？要檢查心臟的疾病，臨床聽診和心電圖檢查常常是必須的。最簡單、最容易想起的醫(yī)學影像學檢查方法是透視。通過透視，我們可以了解心臟、大血管的位置、形態(tài)、大小、輪廓，

9、更有特色的優(yōu)勢 是能多方位地觀察心臟、大血管的搏動情況。對于風濕性心臟病、先天性心臟病、心包積液 等疾病，透視能提供有價值的診斷依據(jù)；透視也可作為其他檢查方法采用之前的篩選方法。X線平片檢查也很簡便，能夠顯示心臟、大血管的輪廓、形態(tài)，瓣膜以及動脈壁上的鈣化。根據(jù)平片所見，往往可以對心臟疾病作出初步判斷，但平片檢查局限性仍很大。超聲檢查在心臟疾病的檢查中有重要的地位。超聲不僅能實時地顯示心臟瓣膜的形態(tài)，活動狀況，增厚程度，關閉情況和附著位置等，還能觀察血流動力學變化，各房、室大小及心臟功能， 在診斷心瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心包積液及縮窄性改變、心腔良、惡性腫瘤以及 進行心室壁厚度的測量等

10、方面，超聲檢查可作首選或篩選的影像學檢查方法。但超聲檢查也存在著空間分瓣率低，不能有效的顯示冠脈分支和肺循環(huán)狀態(tài)。造影檢查是心臟、 大血管疾病影像診斷中最精確的方法。隨著技術的進步、設備性能的提高，心臟、大血管造影、冠狀動脈造影等，顯影越來越清晰，診斷快捷而明確。凡擬行心 臟手術者，幾乎在手術前都要作這類檢查。但是，心臟的造影檢查對技術、設備的要求很高， 也存在著比較大的風險。 金標準不一定是值得首選的方法，尋找有效的替代方法始終是值得研究的課題。現(xiàn)代最新的多層螺旋CT機掃描速度非?？?，顯示能力越來越強大，配合心電門控觸發(fā)、容積重建、冠狀動脈測量、心肌功能分析等先進的軟件和后處理技術，對心臟血

11、管疾病的診斷價值已達到很高的水準，對造影檢查這個金標準提出了挑戰(zhàn)。MRI對心臟、大血管的解剖及功能狀態(tài)檢查的研究也在逐漸增多。隨著軟、硬件的不斷升級，MRI在心臟病的診斷中可能將扮演更為重要的角色。介入放射學的重要分支之一一介入心臟病學的迅速崛起，成為心臟病影像診斷方法中的一支生力軍。許多新的介入治療方法，如經(jīng)皮血管腔成形術、冠脈支架植入術、未閉動脈導管栓堵術、瓣膜成形術、缺損修補術、心包引流術、心臟起搏器安置術等等都得到了比較廣泛的開展。診斷與治療一體化是介入放射學有別于任何其他檢查方法的重要優(yōu)勢，因此， 在選擇檢查方法時，還得考慮這個因素。肺動脈栓塞，CT造影所謂肺栓塞，也稱為肺動脈栓塞，

12、是指肺動脈被栓子阻塞所形成的一種病理狀態(tài)。肺栓塞對于人體的危害很大。 一方面，它使本應由它供血的肺組織因缺血而壞死，即出現(xiàn)肺梗死。另一方面，更為嚴重的是，它造成了肺無法進行氣體交換，全身缺氧，危及生命。因此，及 時發(fā)現(xiàn)并有效地處理肺栓塞，很有必要。而要達到這個目的，醫(yī)學影像學堪當大任。X線平片仍是首先應該選擇的無創(chuàng)性檢查。對于典型病例，它能作出比較明確的診斷，對于不太典型的病例，它也能提出可能的判斷，作為篩查的手段。螺旋CT血管造影（CTA）在肺動脈栓塞的診斷中可發(fā)揮重要作用。這是一種掃描速度快、圖像清晰、幾乎無創(chuàng)傷的檢查手段， 可顯示到肺段動脈水平， 能清楚地顯示栓塞的部位 和形態(tài)，還能得到

13、肺血流灌注信息以及肺血管的走行、 分布情況，從而對治療方案的選擇和 療效評價提供可靠的影像學證據(jù)。超聲心動圖，特別是食管超聲，不但可以顯示位于肺動脈主干部及左右主支的大塊栓塞， 又可顯示心臟的形態(tài)、功能情況。主要適用于急性大塊性肺動脈栓塞、病情危急，又需要除外或鑒別心臟疾病的患者。核素顯像也可作為肺動脈栓塞的篩選診斷方法。肺灌注顯像能準確地顯示肺血流灌注情況，敏感性很高，但任何造成局部血流減少的因素都可能導致肺灌注顯像異常，因而特異性差。肺灌注顯像與肺通氣顯像相結合可明顯提高肺動脈栓塞診斷的特異性，但仍不能直接顯示栓塞的部位、形態(tài)。肺動脈造影，特別是 DSA肺動脈造影，通過介入插管，將造影導管

14、插至肺動脈，進行 血管造影，可以清晰地顯示肺動脈的阻塞部位和阻塞圍。在明確了診斷之后， 可即刻轉入治療步驟：碎栓、取栓或溶栓，迅速地打通血流的通道，挽救生命于危難之中。腹部檢查，超聲先行對于腹部的實質性臟器來說，應用超聲波檢查可說是用得其所了。肝、脾、腎是腹部的重要實質性器官，應用 B型超聲檢查，能夠清晰地觀察到它們的形狀、大小、輪廓以及與 周圍器官的相鄰關系。 當這些器官出現(xiàn)病變之后，其回聲性質將發(fā)生變化， 在超聲影像上也能得到比較清楚的顯示。 膽囊是位于腹部與肝相鄰的一個囊性器官，通過肝臟這一良好透聲窗，可清晰顯示膽囊壁結構， 其囊壁的回聲與囊的膽汁回聲完全不同，囊如果有結石或息肉等病變又

15、會出現(xiàn)另一種截然不同的回聲，因而在超聲檢查中都能得到清晰的顯示。當然，超聲圖像顯示相對較粗糙，并不能解決肝膽脾腎等腹部臟器所有病變的診斷問題。 操作者的技術水平和認真程度對正確診斷的影響很大，難以避免漏、誤診的發(fā)生。但超聲檢查仍不失為肝、腎、脾、膽等腹部臟器的首選的影像學檢查項目。既然超聲檢查有缺陷， 那么，假如經(jīng)過超聲檢查發(fā)現(xiàn)了病變但又不能確診，或者是臨床上高度懷疑有病變而超聲檢查又未能發(fā)現(xiàn)病灶，我們又該怎么辦呢？ 一般來說，接下來應該選擇CT檢查，其他的影像學檢查方法如 MRI、核醫(yī)學檢查、X線平片及造影檢查等可作為 補充。對于具體的臟器或某一種病變來說，其選擇也有所不同。對于肝癌的診斷，

16、CT優(yōu)于超聲檢查，中高場MRI對肝癌病灶的檢出和定性略優(yōu)于CT。近年來快掃MR序列的開發(fā)和體部表面線圈的應用，使肝臟MRI的信噪比明顯提高，圖像更加清晰，對肝占位性病變的檢出和定性很有幫助。X線平片可發(fā)現(xiàn)膽囊的結石，但敏感性不高，B超對于膽石癥、膽囊炎等病變的診斷仍為首選方法，對胰腺以上段的膽總管顯示也相當滿意，但在胰腺段及壺腹段的膽管顯示則不如CT。因此，在鑒別梗阻性黃疽時，可將CT作為首選。經(jīng)皮肝穿膽道造影（PTC）以及經(jīng)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在診斷梗阻性黃疸方面，非常敏感和準確，但由于是損傷性檢 查，一般只用于B超和CT檢查結果均不滿意、 或者需要施行介入治療等情況。MRI檢查膽道

17、系統(tǒng)較CT和B超無明顯優(yōu)越性，但新近開發(fā)的磁共振胰膽管造影（ MRCP ）由于是無創(chuàng) 性檢查，已顯露出了良好的應用前景。消化道，鋇劑造影同樣處于腹部，消化管道的影像學檢查卻又不宜采用B型超聲波了。消化系統(tǒng)的影像學檢查應該如何選擇呢？消化管道是一種空腔臟器，上、下端與外界相通，中間容納著食物、 糞便等不同性質的 液體和固體成分，還含有一些氣體成分。 理論和實踐都證明， 對于消化管道的檢查，首選還 是X線鋇劑造影。通過口服或灌腸，將硫酸鋇混懸液充填于消化道，極大地提高了消化道與周圍結構的密度對比，從而清晰地顯示出其大小、輪廓和位置，這時可以攝取胃腸道的“充盈相”，充盈相可以比較好地顯示出胃腸壁的潰

18、瘍所形成的“龕影”、腫瘤等形成的“充盈缺損” 等影像。在充盈的狀態(tài)下，通過檢查者用手或壓迫器對患者的胃腸道進行壓迫，可攝取“充盈加壓相”，能反映出胃腸道的移動度和柔軟度，還可間接地推斷肝、 膽、胰腺等鄰近臟器有無占位性病變。部分鋇劑排出后，殘留的部分鋇劑粘附在胃腸道的管壁上，勾畫出胃腸道的粘膜皺襞， 這就是胃腸道的“粘膜相”，可以顯示胃腸的粘膜炎癥和糜爛。隨著時代的發(fā)展，檢查設備 和檢查手段不斷更新，小焦點X線球管、影像增強器、電視遙控、專用搖籃床等設備的出現(xiàn)使消化道病變的檢出率不斷提高；高濃度、低粘度以及含有能改善口感的添加劑硫酸鋇劑的應用，使得胃腸鋇劑檢查更易被病人所接受。適宜胃腸道檢查的

19、另一種方法是窺鏡， 它能夠深入胃腸道的某一節(jié)段， 用肉眼可見的普 通光線直接看到胃腸道的表面， 還能在可疑病變的局部取出小塊組織進行活檢， 對于胃腸道 的表淺病變診斷可達到確診。但由于痛苦較大，病人難以耐受，對胃腸道的整體形態(tài)、與周圍結構的關系等的觀察也不如鋇劑造影滿意，所以它只能作為鋇劑檢查的補充。胃腸道的鋇劑造影檢查，整個過程都是在透視下進行的，在必要時攝取“點片”。點片是指在透視下，發(fā)現(xiàn)最能反映胃腸道狀況的適宜時機和適宜位置時，即時曝光攝片，將其形態(tài)和功能狀態(tài)“定格”，以利檢查后的診斷分析。 CT、MRI對消化道的檢查不常用。但隨著 新技術的出現(xiàn)，特別是仿真窺鏡技術的應用， 今后的應用前

20、景應該比較樂觀。超聲對于胃腸道的檢查至今也已有不少的研究，特別是腔超聲探頭的應用，對胃腸道壁及周圍結構的顯示優(yōu)于鋇劑造影，但目前尚無法取代鋇劑造影在消化道檢查中的首選地位。尿路病變，平片先行所謂尿路，是指尿液在體的排泄通路，實質上包括了腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿 系統(tǒng)的全部器官。那么，對于泌尿系統(tǒng)的病變來說，應該選用什么影像學檢查方法為好呢？說起泌尿系統(tǒng)病變， 最常見的當數(shù)結石。 結石可發(fā)生在尿路的各個不同位置，常常引起腰痛和尿血，典型的疼痛是所謂的痙攣性“絞痛”，并向會陰部及大腿側放射。疼痛發(fā)作時，患者往往輾轉反側、臉色發(fā)青、大汗淋漓。由于絕大多數(shù)尿路結石一般含鈣較多，密度較高，是所謂的

21、“陽性結石”，在普通的X線平片上就能得到比較清晰的顯示， 結合其形態(tài)和部位， 診斷一般即能得到確立。 因此，疑 診為尿路結石，先照一平片，是值得推薦的選擇次序。對于有些含鈣較低的結石，即所謂的“陰性結石”，X線平片檢查將出現(xiàn)漏診。在這種情況下，可以選擇靜脈腎盂造影 （簡稱IVP）作進一步的檢查。IVP檢查還能顯示尿路腫瘤， 泌尿系結核，能夠清晰而明確地顯示尿路梗阻所致的尿路積水，能夠顯示尿路的先天性發(fā)育異常等。能夠根據(jù)顯影的情況判斷腎臟的功能，以利制訂治療方案，更是IVP的一大好處。CT具有很高的密度分辨率，能提供連續(xù)的橫斷面掃描圖像，在顯示腫瘤的浸潤深度、與周圍結構的關系、有無向周圍侵犯、有

22、無淋巴結轉移以及靜脈癌栓十分有效。而MRI更能進行多方位的掃描，有利于三維結構的顯示，其軟組織分辨率強于CT,因而在顯示泌尿系統(tǒng)腫瘤方面較CT稍優(yōu)。對于泌尿系統(tǒng)疾病的影像診斷，可以根據(jù)不同的情況首選 X線平 片或B型超聲檢查，大都能得到比較滿意的答案。對于判斷腎臟的分泌功能、有無腎輸尿 管發(fā)育畸形以及有無尿路梗阻，IVP檢查即可確診。CT和MRI檢查一般只作為以上方法難以確診的情況，或在需要進一步判明病變狀況時選擇應用。腫瘤轉移，核素敏感大家都知道，惡性腫瘤對人的生命和健康構成很大的威脅，其危害之一就是容易發(fā)生轉移，形成廣泛的擴散。惡性腫瘤是否存在轉移直接關系到治療方案的制訂，對療效和預后的影

23、響也很大。如何更早地發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的轉移病灶呢？核素顯像由于是功能性影像，它就能夠將尚處于形態(tài)學方法尚無法顯示的早期病變得到顯現(xiàn)，從而具有極其敏感的早期診斷價值。因此，要發(fā)現(xiàn)早期的惡性腫瘤轉移病灶，核素顯像檢查應該作為首選。隨著ECT的不斷發(fā)展，SPECT, PET, PET-CT，PET-MR等新技術的融合趨勢愈來愈明顯。孕婦幼兒，遠離射線科學實驗已經(jīng)證明：X射線、丫射線等電離輻射對人體可以造成一定的損傷。因此，除了資源浪費和經(jīng)濟損失等因素之外，單就輻射危害這一點來說，任何不必要的X線檢查、CT檢查和核素檢查都是應該杜絕的。從這個角度出發(fā)，我們在為嬰幼兒選用影像學檢查之前，應該更嚴格地檢討檢查

24、的必要性，盡量避免使用具有電離輻射的檢查方法。對于孕育著胎兒的孕婦來說，尤其應該遵循這樣的原則。當然，嬰幼兒或孕婦也會生病， 也可能面臨需要判斷身體健康狀況等情況，因而也就不可避免地要接受影像學檢查。一般來說，孕婦和幼兒的影像學檢查應首選超聲為好。在超聲檢查無法診斷的情況下，也應優(yōu)先選用MRI檢查。雖然隨著設備的更新和防護措施的完善， X線檢查、CT檢查和核素檢查并未列為孕婦及嬰幼兒檢查的禁忌，但仍應謹慎，如無特殊 的必要，還是不用為好。聯(lián)合應用，取長補短從以上的介紹中可以看出，任何一種醫(yī)學影像學檢查方法都具有自己固有的優(yōu)點和不 足，在不同的場合下，它們的作用和地位也是各不相同的。正是因為各種不同的檢查手段都有一些缺點，所以現(xiàn)實上也就沒有任何一種檢查手段可以完全替代其他檢查，從而取得獨一無二的霸主地位。下面以肝癌為例進