規(guī)范應(yīng)用抗血小板藥物ppt課件

1、規(guī)范應(yīng)用抗血小板藥物動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：ACS,ACS,卒中和卒中和PADPAD的病理基礎(chǔ)的病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛無(wú)無(wú)Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗卒中卒中PAD共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成共同病理生理機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件(心梗心梗, 卒中卒中, 心血管死亡心血管死亡)斑塊破裂斑塊破裂血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成激活的血小板是ACS中血栓形成的核心l 血小板經(jīng)過(guò)血小板經(jīng)過(guò)3個(gè)步驟，促使血栓形成個(gè)步驟，促使血栓形成粘附粘附激活激活聚集聚集斑塊破裂導(dǎo)致血小板斑塊破裂導(dǎo)致血

2、小板粘附在暴露的血管內(nèi)粘附在暴露的血管內(nèi)皮下組織皮下組織粘附的血小板被激活粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構(gòu)成的塊狀物膜構(gòu)成的塊狀物213Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc 2006;81:59-68. Davies MJ. Heart 2000;83:361-366. 動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動(dòng)脈血栓動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對(duì)較少抗血小板治療抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療靜脈血栓：靜脈血栓：靜脈血栓富含纖維蛋

3、白和紅細(xì)胞，血小板較少抗凝治療抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療Gross PL, et al. Clin Pharmacol & Ther 2009;86:139-46.Mackman N, et al. Nature 2008;451:914-8.內(nèi) 容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病( PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題196119881991199720112009FDA批準(zhǔn)的批準(zhǔn)的口服抗血小板藥物口服抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫（潘生?。ㄅ松。┌⑺酒チ职⑺酒チ粥缏?/p>

4、匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半個(gè)世紀(jì)以來(lái)抗血小板藥物的發(fā)展不同抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res 2007;100:1261-1275.Desai NR, Bhatt DL. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑

5、制劑抑制劑:阿昔單抗阿昔單抗依替巴肽依替巴肽替羅非班替羅非班PDE3 抑制劑抑制劑:西洛他唑西洛他唑雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫纖維蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12 受體抑制劑：受體抑制劑：凝血酶凝血酶PAR-1 拮抗劑：拮抗劑：E5555vorapaxar血栓素抑制劑血栓素抑制劑:阿司匹林阿司匹林利多格雷利多格雷S18886cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+噻氯匹定噻氯匹定 坎格雷洛坎格雷洛 elinogrel 氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受體 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素TXA2：血栓素A2 AA：

6、花生四烯酸COX：環(huán)氧酶 GP:糖蛋白 cAMP:環(huán)磷酸腺苷 cGMP:環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷最具代表性研究為最具代表性研究為ISIS-2研究研究（17187例患者）例患者）ISIS-Group. Lancet 1988;2:349-60.80年代中期，阿司匹林和溶栓治療在ACS治療中的地位得以確立死亡累計(jì)數(shù)死亡累計(jì)數(shù)時(shí)間時(shí)間 (天天)安慰劑：安慰劑：568/4300 (13.2%)阿司匹林：阿司匹林：461/4295 (10.7%)鏈激酶：鏈激酶：448/4300 (10.4%)鏈激酶鏈激酶+阿司匹林：阿司匹林：343/4292 (8.0%)01002003004005000714212835死亡率死亡

7、率下降下降53%P2Y12受體抑制劑的發(fā)展第一代：第一代：噻氯匹定噻氯匹定(1991年上市年上市) 第二代第二代: 噻吩吡啶類(lèi)噻吩吡啶類(lèi) 氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市）第三代第三代: 環(huán)戊三唑環(huán)戊三唑嘧啶類(lèi)嘧啶類(lèi)(CPTP)快速、強(qiáng)效、一致快速、強(qiáng)效、一致雙重抑制、可逆結(jié)合雙重抑制、可逆結(jié)合替格瑞洛(2011年上市)活性巰基可與活性巰基可與P2Y12受體胞外受體胞外半胱氨酸殘基形成二硫鍵，導(dǎo)半胱氨酸殘基形成二硫鍵，導(dǎo)致與致與P2Y12受體受體不可逆結(jié)合不可逆結(jié)合NSClNSClNSClNSClOCH3O3CHOFNSOOOHO HNNNNNHSNOFFOH潘迅等. 化工時(shí)

8、刊 2009;23：51-55.Joshi RR, et al. Platelets. 2013 Oct 10. Epub ahead of print第一代P2Y12受體抑制劑噻氯匹定因嚴(yán)重不良反應(yīng)被淘汰 噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反應(yīng)噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反應(yīng),包括包括中性中性粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥、血栓性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)和再生障礙性貧血。和再生障礙性貧血。第二代P2Y12受體抑制劑的局限性-氯吡格雷1. 起效較緩慢起效較緩慢2. 作用較中效作用較中效3. 人群變異多人群變異多4. 作用不可逆作用不可逆氯吡格雷-起效

9、緩慢、抑制作用中等Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.ALBION研究：103 名NSTE-ACS患者，隨機(jī)接受氯吡格雷300, 600或 900 mg治療，比較最大血小板抑制率和起效時(shí)間 600mg vs. 300mg：P0.05* 900mg vs. 300mg：P0.052465432150403020100*300mg LD600mg LD900mg LD血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率 (%,20umol/LADP)時(shí)間時(shí)間 (h)CYP2C19基因多態(tài)性決定氯吡格雷的臨床療效Mega J, et al. JA

10、MA 2010;304:1821-180.12510INTERMOUNTSINCLEAR-PLATELETSISARRECLOSEFASR-MIAFIJITRITON-TIMI 38EXCELSIORCLARITY-TIMI 281.2903.9491.2302.3200.7905.3801.5281.6311.5560.9661.1120.8931.1200.5892.3211.0660.5180.6141.72314.0221.6954.8081.05912.4732.1915.1383.943HR下限下限上限上限HR&95%CI非攜帶者非攜帶者HR攜帶攜帶1或

11、或2個(gè)功能減弱個(gè)功能減弱的等位基因者的等位基因者HR總體總體HR 1.57 95%CI 1.13-2.16P=0.006心血管死亡、心梗或缺血性卒中第二代P2Y12受體抑制劑的局限性-普拉格雷1. 作用不可逆作用不可逆 2. 療效增強(qiáng)伴隨療效增強(qiáng)伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)增加出血風(fēng)險(xiǎn)增加TRITON-TIMI-38 TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷較氯吡格雷顯著研究：普拉格雷較氯吡格雷顯著降低降低ACSACS患者患者PCIPCI術(shù)后缺血性事件發(fā)生率術(shù)后缺血性事件發(fā)生率時(shí)間時(shí)間 (天天)0510150306090180270360450HR 0.81 (0.73-0.90)P0.001氯吡格雷普拉

12、格雷終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件(%)12.19.9HR 1.32 (1.03-1.68)P=0.031.82.4心血管死亡心血管死亡 / 心梗心梗 / 卒中卒中非非CABG相關(guān)相關(guān)TIMI主要出血主要出血Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.TRITON: 安全性終點(diǎn)相對(duì)于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件相對(duì)于氯吡格雷，普拉格雷輕度增加出血事件Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-15.Bhatt DL. N Engl J Med 2007;357:2078-81.氯吡格雷普拉格雷

13、非非CABG相關(guān)相關(guān)TIMI主要出血主要出血危及生命出血危及生命出血非致命性危及非致命性危及生命的出血生命的出血致命性出血致命性出血事件率事件率()P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血第三代P2Y12受體抑制劑替格瑞洛的藥理學(xué)特點(diǎn)1. 雙重抑制雙重抑制2. 可逆結(jié)合可逆結(jié)合 3. 作用快速、強(qiáng)效、一致作用快速、強(qiáng)效、一致雙重抑制P2Y12受體和腺苷攝取l 抑制抑制P2Y12 受體受體1,2抗血小板效應(yīng)抗血小板效應(yīng)l 抑制腺苷攝取抑制腺苷攝取(ENT-1)3,4,5加強(qiáng)的局部腺苷反應(yīng)可能導(dǎo)致加強(qiáng)的局部腺苷反應(yīng)可能導(dǎo)致:n額外的血小板聚集額外的血小板聚集/

14、活化抑制作用活化抑制作用3n心肌保護(hù)心肌保護(hù)6n血管舒張血管舒張5,7,8n炎癥調(diào)節(jié)炎癥調(diào)節(jié)n呼吸困難呼吸困難7AC, 腺苷酸環(huán)化酶; ADP, 二磷酸腺苷; cAMP, 環(huán)磷酸腺苷; ENT,平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體.紅細(xì)胞紅細(xì)胞腺苷腺苷cAMP血小板血小板ADPENT-1替格瑞洛替格瑞洛ACGiGsA2AP2Y12血小板活化血小板活化/聚集聚集1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009;30:1964-1977.3.Nylander S, et al. J

15、Thromb Haemost 2013;11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010;104:609-17. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ

16、 Cardiovasc Interv 2013;19:5121-5126.ADP與受體結(jié)合并激活受體與受體結(jié)合并激活受體構(gòu)象變化，信號(hào)傳導(dǎo)構(gòu)象變化，信號(hào)傳導(dǎo)氯吡格雷與氯吡格雷與P2Y12受體共價(jià)結(jié)合，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改受體共價(jià)結(jié)合，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，并使受體永久失活。血小板功能的恢復(fù)依變，并使受體永久失活。血小板功能的恢復(fù)依賴于新生的血小板賴于新生的血小板替格瑞洛可逆的與受體結(jié)合，但沒(méi)有構(gòu)象改替格瑞洛可逆的與受體結(jié)合，但沒(méi)有構(gòu)象改變和信號(hào)傳遞，解離后留下完整受體變和信號(hào)傳遞，解離后留下完整受體替格瑞洛與P2Y12受體可逆結(jié)合Husted S, et al. Cardiovasc Ther 2009;27:

17、259-274.ONSET/OFFSET: 替格瑞洛更快速、強(qiáng)效抑制血小板聚集起效起效1009080706050403020100 IPA %替格瑞洛替格瑞洛(n=54)氯吡格雷氯吡格雷 (n=50)00.51248246 周周02482448 72 120168240維持維持失效失效時(shí)間時(shí)間(小時(shí)小時(shí)) 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量180 mg600 mg末次維持劑量末次維持劑量90 mg bid75 mg qd* P0.0001 P0.005 P1010% %Gurbel PA, et al. Circulation 2010;121:1188-1199.IPA (20 M ADP-誘導(dǎo)的最大聚集誘導(dǎo)

18、的最大聚集) (%)無(wú)應(yīng)答者改用替格瑞洛后，無(wú)應(yīng)答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高平均升高40%氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷第第1天天第第14天天第第15天天第第28天天第第1階段階段第第2階段階段交叉交叉1008060402000 0.51 24 8h0 24 8h0 0.51 24 8h0 2 4 8h該研究在穩(wěn)定型冠心病人群中進(jìn)行，替格瑞洛僅適用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）臨床意義尚未確定RESPONDRESPOND研究，采用交叉設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)兩種藥物的抗血小板作研究，采用交叉設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)兩種藥物的抗血小板作用。氯吡格雷用。氯吡格雷600mg600

19、mg負(fù)荷劑量，替格瑞洛負(fù)荷劑量，替格瑞洛180mg180mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量RESPOND: 氯吡格雷應(yīng)答者的血小板聚集抑制* 氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛 替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷氯吡格雷0 .5 1 2 4 8 0 2 4 8 0 .5 1 2 4 8 0 2 4 8 080IPA (20 M ADP-誘導(dǎo)的最大聚集，誘導(dǎo)的最大聚集，%)9010010203040506070*P0.0001, P0.001, P0.05應(yīng)答者改用替格瑞洛后，應(yīng)答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高平均升高20% 第第1階段階段 第第2階段階段 交叉交叉第第1 天天 第第14天天 第第15天天 第第28

20、天天 Gurbel PA, et al. Circulation 2010;121:1188-1199.第三代P2Y12受體抑制劑替格瑞洛的臨床獲益治療治療ACS患者：患者：l 目前目前P2Y12受體抑制劑中，在阿司匹林治療基礎(chǔ)上，唯一受體抑制劑中，在阿司匹林治療基礎(chǔ)上，唯一與氯吡格雷比較進(jìn)一步降低與氯吡格雷比較進(jìn)一步降低心血管死亡率心血管死亡率l 療效增強(qiáng)同時(shí)，不增加大出血，具有顯著的臨床凈獲益療效增強(qiáng)同時(shí)，不增加大出血，具有顯著的臨床凈獲益普拉格雷未能進(jìn)一步降低ACS患者心血管死亡l TRITON TIMI38研究研究Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007

21、;357:2001-15.TRITON TIMI38: 試驗(yàn)入選了來(lái)自30個(gè)國(guó)家707個(gè)研究中心的13 608例擬行PCI的中高危ACS患者，目的是比較新型ADP受體拮抗劑普拉格雷和氯吡格雷的治療效果。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中組成。主要安全終點(diǎn)：非CABG相關(guān)TIMI主要出血。P0.001P=0.31終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件發(fā)生率發(fā)生率(%）P=0.93P0.001氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考180mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333)*計(jì)劃行直接 PCI 的 STEMI 患者隨機(jī)分組

22、，但他們可能并未接受 PCI1300-mg 負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外 300-mg 需基于研究者的決定1PLATO 研究較與既往在ACS患者中進(jìn)行的研究相比，拓寬了大出血的定義， 包括了更多患者。主要安全性終點(diǎn)是首次發(fā)生的任何大出血事件390mg bid + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量300mg -600mg負(fù)荷負(fù)荷劑量劑量75mg qd + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291)主要療效終點(diǎn)主要療效終點(diǎn):心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)和卒中的復(fù)合終點(diǎn) 主要安全性

23、終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn):PLATO定義的總定義的總體主要出血體主要出血ACS 患者患者(UA, NSTEMI, 或或 STEMI*)N=18,624 24 24 小時(shí)小時(shí) 第第 1 1 個(gè)月個(gè)月 第第 3 3 個(gè)月個(gè)月第第 6 6 個(gè)月個(gè)月第第 9 9 個(gè)月個(gè)月第第 12 12 個(gè)月個(gè)月隨訪隨訪 2隨訪隨訪 3隨訪隨訪 4隨訪隨訪 5隨訪隨訪 6初始治療措施2 藥物治療 (n=5,216 28.0%) 侵入性治療(n=13,408 72.0%)隨機(jī)隨機(jī) 所有患者在癥狀發(fā)作所有患者在癥狀發(fā)作 24 小時(shí)內(nèi)住院小時(shí)內(nèi)住院 在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療隨訪隨訪 1UA

24、,不穩(wěn)定心絞痛； NSTEMI, 非ST段抬高心梗； STEMI, ST段抬高心梗第三代P2Y12受體抑制劑替格瑞洛的里程碑研究-PLATO 研究1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 2. Cannon C, et al. Lancet 2010;375:283-293. 3. James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605.與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低主要療效終點(diǎn)達(dá)16%Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.時(shí)

25、間時(shí)間 (月月)024681012121110987654321013累積發(fā)生率累積發(fā)生率 (K-M%)11.7氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291)替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333)9.8HR: 0.84 (95% CI, 0.770.92)NNT=54P0.001主要療效終點(diǎn)：主要療效終點(diǎn)：CV死亡死亡/心梗心梗/卒中的復(fù)合終點(diǎn)卒中的復(fù)合終點(diǎn)16%兩組均包含阿司匹林 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考替格瑞洛在氯吡格雷基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了ACS患者1年心血管死亡率Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057

26、.兩組均聯(lián)用阿司匹林. 百分比是12個(gè)月時(shí)終點(diǎn)發(fā)生率的Kaplan-Meier估計(jì)值P=0.001P75歲），維持量歲），維持量75 mg/d；l 接受直接接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300-600 mg，維持量，維持量75 mg/d，至少，至少12 個(gè)月；個(gè)月；l 發(fā)病發(fā)病12 h 后接受后接受PCI的患者，參照直接的患者，參照直接PCI 用藥；用藥；l 接受溶栓的接受溶栓的PCI 患者，溶栓后患者，溶栓后24 h內(nèi)口服內(nèi)口服300 mg負(fù)荷量，負(fù)荷量，24 h后口服后口服300- 600mg 負(fù)荷量，維持量負(fù)荷量，維持量75 mg/d，至少，至少12 個(gè)

27、月；個(gè)月；l 未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少，至少12 個(gè)月個(gè)月急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI)l (3)需用血小板需用血小板GPb/a 受體拮抗劑的情況有：受體拮抗劑的情況有：l 冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和血冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；栓形成的并發(fā)癥；l 高危險(xiǎn)或轉(zhuǎn)運(yùn)高危險(xiǎn)或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 患者?；颊?。l (4)對(duì)計(jì)劃行對(duì)計(jì)劃行CABG 的患者，建議至少停用氯吡格雷的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。除非需緊急手術(shù)。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(PCI)術(shù)后抗血小板治療l 臨床推薦：l

28、 (1)如無(wú)禁忌證，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 長(zhǎng)期維持。l (2)接受BMS 置入的非ACS 患者術(shù)后氯吡格雷75 mg/d 雙聯(lián)抗血小板治療，至少1 個(gè)月，最好持續(xù)12 個(gè)月；l 接受DES 置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12 個(gè)月，ACS 患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12 個(gè)月。l (3)無(wú)出血高危險(xiǎn)的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600 mg 負(fù)荷量后，150 mg/d，維持6d，之后75 mg/d 維持。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(CABG)術(shù)后抗血小板治療l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)CABG 前抗血小板治療：前抗血小板治療：l 術(shù)前阿司匹林術(shù)前阿司匹林100-300 mg/d，正

29、在服用阿司匹林的患者，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)術(shù)前不需停藥；前不需停藥；l 使用血小板使用血小板GPb/a 受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，內(nèi)注射，并術(shù)前并術(shù)前2-4 h 停用停用。l (2) CABG 后抗血小板治療：后抗血小板治療：l 術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開(kāi)始口服，內(nèi)開(kāi)始口服，75-150 mg/d；l 對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75 mg/d；l 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG 后缺乏證據(jù)；后缺乏證據(jù)；l PCI 后的后的CABG 患者，按照

30、患者，按照PCI 患者的建議行雙聯(lián)抗血小板患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。治療。ACS患者應(yīng)用新型P2Y12 受體抑制劑l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)UA/NSTEMI中、高危和中、高危和STEMI而而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者的患者，替格瑞洛，替格瑞洛180 mg 負(fù)荷劑量后，負(fù)荷劑量后，90 mg、2 次次/d 維持；維持；l (2)在年齡在年齡75 歲且無(wú)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作歲且無(wú)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，普拉格雷普拉格雷60 mg 負(fù)荷劑量后，負(fù)荷劑量后，10 mg/d 維持。維持。l CABG:急診急診CABG，術(shù)前至少停

31、替格瑞洛，術(shù)前至少停替格瑞洛24 h；計(jì)劃行；計(jì)劃行CABG 的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷，或停普拉格雷7d。STEMI患者抗血小板治療策略STEMI指南的抗血小板治療推薦口服抗血小板藥口服抗血小板藥(OAP)推薦推薦口服抗血小板口服抗血小板藥藥(OAP)推薦推薦口服抗血小板藥口服抗血小板藥(OAP)推薦推薦2012年年ESC制定的制定的ST段抬高型急性心段抬高型急性心梗的診斷和治療指梗的診斷和治療指南南直接直接PCI圍手術(shù)期圍手術(shù)期 對(duì)沒(méi)有使用過(guò)氯吡格雷的患者，如果沒(méi)有卒中對(duì)沒(méi)有使用過(guò)氯吡格雷的患者，如果沒(méi)有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(T

32、IA)病史并且年齡病史并且年齡75歲，應(yīng)用普拉格雷歲，應(yīng)用普拉格雷IB 替格瑞洛替格瑞洛IB 沒(méi)有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷沒(méi)有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷ICSTEMI急性期、亞急性期和長(zhǎng)期治療急性期、亞急性期和長(zhǎng)期治療 行行PCI治療的患者推薦阿司匹林治療的患者推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛聯(lián)替格瑞洛聯(lián)合的雙重抗合的雙重抗 血小板治療血小板治療(優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)IA溶栓治療：除阿司匹林外可用氯吡格雷溶栓治療：除阿司匹林外可用氯吡格雷IA2013年年ACCF/AHA制定的制定的ST段抬高型段

33、抬高型急性心梗的管理指急性心梗的管理指南南負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 氯吡格雷：氯吡格雷：600mg，盡早或在，盡早或在PCI時(shí)用藥時(shí)用藥IB 普拉格雷：普拉格雷：60mg，盡早或在，盡早或在PCI時(shí)用藥時(shí)用藥IB 替格瑞洛：替格瑞洛：180mg，盡早或在，盡早或在PCI時(shí)用藥時(shí)用藥IB維持劑量和療程維持劑量和療程置入置入DES/BMS：持續(xù)達(dá)：持續(xù)達(dá)1年年 氯吡格雷：氯吡格雷：75mg，qdIB 普拉格雷：普拉格雷：10mg，qdIB 替格瑞洛：替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治療：氯吡格雷溶栓治療：氯吡格雷 年齡年齡75歲，歲，300mg負(fù)荷劑量；負(fù)荷劑量；75歲，無(wú)負(fù)荷劑量，予歲，無(wú)負(fù)荷劑量，予

34、75mgIA 隨后隨后75mg/天持續(xù)用藥天持續(xù)用藥14天天(IA)，在無(wú)出血情況下可達(dá)，在無(wú)出血情況下可達(dá)1年年(IC)Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619. OGara PT, et al. Circulation 2013;127:e362-425.NSTE-ACS患者抗血小板治療策略指南關(guān)于抗血小板治療藥物的推薦2011年歐洲心臟病年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非持續(xù)學(xué)會(huì)非持續(xù)ST段抬段抬高的急性冠脈綜合征高的急性冠脈綜合征治療指南治療指南 替格瑞洛替格瑞洛推薦推薦所有處于中度至高度缺血事件風(fēng)險(xiǎn)所有處于中度至高度缺血事件風(fēng)險(xiǎn)的的NSTE-ACS患者

35、均使用患者均使用替格瑞洛，不管其初始治療方案如何，并且包括那些既往接受過(guò)替格瑞洛，不管其初始治療方案如何，并且包括那些既往接受過(guò)氯吡格雷治療的患者在內(nèi)氯吡格雷治療的患者在內(nèi)(應(yīng)該在替格瑞洛開(kāi)始治療時(shí)終止氯吡應(yīng)該在替格瑞洛開(kāi)始治療時(shí)終止氯吡格雷治療格雷治療)(I B)普拉格雷普拉格雷既往未服用既往未服用P2Y12受體抑制劑受體抑制劑(尤其是糖尿病患者尤其是糖尿病患者)、且已知其冠、且已知其冠狀動(dòng)脈解剖情況或擬行狀動(dòng)脈解剖情況或擬行PCI的患者，推薦服用普拉格雷（負(fù)荷劑的患者，推薦服用普拉格雷（負(fù)荷劑量量60mg，每日，每日10mg），除非存在致死性出血風(fēng)險(xiǎn)增高或其他禁），除非存在致死性出血風(fēng)險(xiǎn)增

36、高或其他禁忌癥忌癥（IB）氯吡格雷氯吡格雷 推薦不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者使用氯吡格雷推薦不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者使用氯吡格雷(負(fù)負(fù)荷劑量荷劑量 300mg，每日，每日 75mg)(I A)2012年年ACCF/ AHA非非ST段抬高型冠狀段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南療指南替格瑞洛替格瑞洛PCI前：前：I B；PCI時(shí)：時(shí)：I B；起始保守治療：；起始保守治療：IB普拉格雷普拉格雷PCI前：前：-；PCI時(shí)：時(shí)：I B氯吡格雷氯吡格雷 PCI前：前：I B；PCI時(shí)：時(shí)：I A；起始保守治療：；起始保守治療：IB2012年中國(guó)非年中國(guó)非ST段段抬

37、高型冠狀動(dòng)脈綜合抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南征診斷和治療指南替格瑞洛替格瑞洛中高?；驍M行中高危或擬行PCI：I B普拉格雷普拉格雷中高?；驍M行中高?；驍M行PCI：IIa B氯吡格雷氯吡格雷 中高?；驍M行中高?；驍M行PCI：I A；早期保守治療：；早期保守治療：IAHamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Jneid H, et al. Circulation 2012 ;126:875-910. 中華心血管病雜志 2012;40:353-367.STEMI溶栓治療溶栓治療 氯吡格雷氯吡格雷PCI替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷（未使用過(guò)

38、氯吡格雷、無(wú)（未使用過(guò)氯吡格雷、無(wú)卒中卒中/TIA史，年齡史，年齡75歲歲)NSTEMI藥物治療藥物治療PCI氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛糖尿病患者糖尿病患者替格瑞洛替格瑞洛(所有中高?；颊咚兄懈呶；颊?既往卒中既往卒中/TIA 氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛(高缺血風(fēng)險(xiǎn)高缺血風(fēng)險(xiǎn))Belardi J. 2013 ESC presented優(yōu)化的中高危ACS患者抗血小板治療策略Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Jneid H, et al. Circulation 2012 ;126:875-910.Steg PG, et a

39、l. Eur Heart J 2012;33:2569-619. OGara PT, et al. Circulation 2013;127:e362-425.冠心病特殊人群的抗血小板治療(高齡患者7575歲)l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)阿司匹林和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變；雙聯(lián)抗；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)100mg/d。l (2)急性期使用氯吡格雷急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情，酌情降低或不使用負(fù)荷降低或不使用負(fù)荷劑量。劑量。l (3)使用血小板使用血小板GPb/a 抑制劑需抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出

40、血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑( PPI)。特殊人群的抗血小板治療(心力衰竭)l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75 mg/d。l (2)不合并不合并ACS 的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。l (3)擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證，不建議抗血小板擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證，不建議抗血小板

41、治療。治療。腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。前必須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臨床推薦：臨床推薦：應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。雙聯(lián)抗血小板應(yīng)充分考慮到雙聯(lián)抗血小板應(yīng)充分考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重腎功能不全使用血小板嚴(yán)重腎功能不全使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗受體拮抗劑劑需減量需減量。冠心病特殊人群的抗血小板治療(慢性腎臟疾病(CKD)內(nèi) 容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病

42、( PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題非心源性卒中l(wèi) 臨床推薦：臨床推薦：l (1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物?？寡“逅幬飪?yōu)于口服抗凝藥物。l 可選氯吡格雷可選氯吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75150 mg/d)。l 對(duì)于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。對(duì)于高危患者，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。l (2)考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對(duì)于雷；但對(duì)于ACS 或或1 年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林

43、和阿司匹林(100 300 mg/d)。心源性卒中(心臟瓣膜病)l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，不建議不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。l (2)對(duì)已對(duì)已規(guī)范口服抗凝規(guī)范口服抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，仍出現(xiàn)患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件復(fù)發(fā)性栓塞事件時(shí)，可加用抗血小板治療時(shí)，可加用抗血小板治療l (3)對(duì)有缺血性卒中或?qū)τ腥毖宰渲谢騎IA 病史的病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患患者，可單用抗血

44、小板治療。者，可單用抗血小板治療。心源性卒中(人工瓣膜置換后)l 臨床推薦：臨床推薦：l 應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100 mg/d，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR)2.03.0。心源性卒中(卵圓孔未閉)l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或TIA 的的PFO 患者，可用抗血小板患者，可用抗血小板治療。治療。l (2)在隱源性卒中和在隱源性卒中和PFO 或房間隔膜部瘤的患者，給予阿或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林司匹林50 100

45、 mg/d。卒中急性期l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林用司匹林150 300mg/d，急性期后阿司匹林，急性期后阿司匹林75 150 mg/d。l (2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后溶栓后24 h 開(kāi)始使用。開(kāi)始使用。l (3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板對(duì)不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。藥物。l (4)對(duì)對(duì)缺血性卒中再發(fā)缺血性卒中再發(fā)的高危患者如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血的高?；颊呷鐭o(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性卒中或性

46、卒中或TIA 后的第后的第1 個(gè)月內(nèi)，阿司匹林個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75 mg/d 聯(lián)合氯聯(lián)合氯吡格雷吡格雷75 mg/d 優(yōu)于單用阿司匹林。優(yōu)于單用阿司匹林。內(nèi) 容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病( PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題心房顫動(dòng)l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)卒中高?；颊撸ㄗ渲懈呶；颊撸–HADS2 積分積分2），不推薦雙聯(lián)抗血），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；l 中低?；颊撸ㄖ械臀；颊撸–HADS2 積分積分=1）建議服用口服抗

47、凝藥或）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；阿司匹林；l 低危患者（低?；颊撸–HADS2 積分積分=0）可不服用抗血栓藥物。）可不服用抗血栓藥物。l (2)發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并ACS 患者，可口服患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）?？鼓幝?lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。l 對(duì)于卒中低危心房顫動(dòng)合并對(duì)于卒中低危心房顫動(dòng)合并ACS 患者，可僅用雙聯(lián)抗患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。血小板藥物。心房顫動(dòng)l (3)卒中高危的心房顫動(dòng)患者卒中高危的心房顫動(dòng)患者PCI 后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。林、氯吡格雷

48、及口服抗凝藥。l 置入置入BMS 者三藥聯(lián)用者三藥聯(lián)用1 個(gè)月，個(gè)月，DES 者至少聯(lián)用者至少聯(lián)用3-6 個(gè)月個(gè)月。l 此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1 年。年。l 1 年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。l (4)出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入出血高危患者，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS 者二藥聯(lián)用者二藥聯(lián)用1個(gè)月，個(gè)月，DES 者者1 年。年。ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507) ACTIVE 研究計(jì)劃有記錄的 AF + 1 危險(xiǎn)因素:年齡 75

49、, 高血壓, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年齡55-74 + CAD或糖尿病有有OAC的禁忌癥的禁忌癥或不愿使用或不愿使用ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554)01234累積危險(xiǎn)比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰劑+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78 0.00.010.020.030.040.050.00.51.01.5OACClopidogrel+ASAACTIVE W結(jié)果卒中或栓塞降低累積危險(xiǎn)比RR = 1.40P

50、 = 0.00012.39 %/年1.40 %/年氯吡格雷+阿司匹林The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 190312年內(nèi) 容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病( PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題周?chē)鷦?dòng)脈疾病l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)對(duì)有癥狀的對(duì)有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。l 推薦長(zhǎng)期用阿司匹林推薦長(zhǎng)期用

51、阿司匹林75 100 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mgd。l (2)踝肱指數(shù)踝肱指數(shù)(ABI)減低減低(0.90)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀癥狀PAD 患者，可用上述抗血小板藥物。患者，可用上述抗血小板藥物。l (3)除心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低的有癥狀的除心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低的有癥狀的PAD 患者外，患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林和氯吡格雷。l (4)在合并間歇性跛行癥狀而無(wú)心力衰竭的在合并間歇性跛行癥狀而無(wú)心力衰竭的PAD 患者，患者，西洛西洛他唑他唑（100 mg、2 次次/d）可改善臨床癥狀

52、并增加步行距離）可改善臨床癥狀并增加步行距離。內(nèi) 容抗血小藥物種類(lèi)及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周?chē)鷦?dòng)脈疾病( PAD)的抗血小板治療心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防l 臨床推薦：臨床推薦：l (1)合并下述合并下述3 項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75-100 mg/dl 男性男性50 歲或女性絕經(jīng)期后歲或女性絕經(jīng)期后l 高血壓高血壓血壓控制到血壓控制到 150/90 mmHgl 糖尿病糖尿病l 高膽固醇血癥高膽固醇血癥l 肥胖肥胖(體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)28kg/mz)l 早發(fā)心腦血管疾病家族史（男早發(fā)心腦血管疾病家族史（男