外科術(shù)后補(bǔ)液

1、術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)按三部分計(jì)算1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2ML/ （）計(jì)算，其中1/5 以等滲電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補(bǔ)充，其余以葡萄糖液補(bǔ)充。2、當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補(bǔ) 什么的原則。一般以平衡鹽液補(bǔ)充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失 量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。就本病例而言，如果每天補(bǔ)液超過3-4L則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失, 應(yīng)補(bǔ)白蛋白。臨床補(bǔ)液分析對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml,下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：一。量：lo根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度

2、，多補(bǔ)3-5ml/kgo3o特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸痿；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖,250-300g （5%葡萄糖注射液 規(guī)格100ml：250ml：,500ml: 25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml： 10g,250ml:25g,500ml: 50g ）2o鹽，一般指氯化鈉，4-5g （%氯化鈉注射液：取克氯化鈉，溶 解在少量蒸館水中，稀釋到100毫升。% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：,250ml：,500ml:）3o鉀，一般指氯化鉀，3-4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：lg o 一般10%氯化鉀注射液10-15ml

3、加入萄糖注射液500ml）4. 一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ) 蛋白質(zhì)，脂肪。三。還要注意：lo根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全， 腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿 不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。2o根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿 量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3o根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化 驗(yàn)復(fù)查基本正常。4. 禁食大于3天，每天補(bǔ)20%脂肪乳250mlo5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加Rio根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,

4、按5： 1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè) 應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4：1可完全抵消糖，再升髙，如3： 1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。下面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個(gè)簡(jiǎn)單的方案為例：10%GS 1500ml,5%GNS1500ml, 10%Kcl 30ml補(bǔ)液制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包 括三個(gè)內(nèi)容：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量（第一個(gè)24小 時(shí)只補(bǔ)1/2量）估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、 胃腸堿壓、腸痿等喪失的液體量；熱散失的液體量體溫每升髙1 度.

5、每千克體重應(yīng)補(bǔ)35n）/液體）。氣管切開呼氣散失的液體量： 大汗丟失的液體量等。每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什幺？補(bǔ)液的具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿、右旋糖肝等補(bǔ)熱量常用10%葡萄糖 鹽水；堿性液體常用5%碳酸氫鈉或11 2%乳酸鈉，用以糾正酸 中毒。怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡； 擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘 60滴.相當(dāng)于每小時(shí)250ml注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢， 補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快

6、.(2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 中心靜脈壓(CVP):正常為510cm水柱CVP和血壓同時(shí)降低，表 示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增髙，血壓降低表示心功能不生, 應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心 功能不全.應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250ml,若血 壓升髙，CVP不變.為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功 能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足； 若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常.表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰?預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表

7、示補(bǔ)液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不 全表現(xiàn)等.盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對(duì)補(bǔ) 液時(shí)的具體操作方式'途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點(diǎn) 上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言，但補(bǔ)液時(shí)釆取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá) 到的治療目的在任何時(shí)候，任何病人都是一致的，無差別的，就這一 點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎并非毫無規(guī)律可言，下面是本人在學(xué)習(xí)外科學(xué)總論時(shí) 的聽課筆記，整理出來，不揣深淺，上貼于此，貽笑大方，唯求能起 拋磚引玉之效：(希望版主給于是適當(dāng)?shù)募臃?，以分鼓?lì)。)本人以燒 傷的早期補(bǔ)液為例，試述之目的：補(bǔ)液復(fù)蘇國(guó)外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式，Bro

8、oke公式等。在國(guó)外公式的 基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液 公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不 同。國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積 每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液(小兒)，另加水分，一般成人需要量 為2000ml,小兒依年齡或體重計(jì)算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比 例一般為：1,嚴(yán)重深度燒傷可為：；補(bǔ)液速度：開始時(shí)應(yīng)較快，傷 后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè) 24小時(shí)的一半,水份仍為2000mlo國(guó)內(nèi)另一常用公式，即II、III度燒傷面積(%) X100±1000二燒傷后第一個(gè)2

9、4小時(shí)補(bǔ)液總量(ml)過重過輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作 1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸 入乳酸鈉林格氏液加1。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通 透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此 時(shí)無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而 由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包 括血管內(nèi)外的整個(gè)細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯 著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體 液較輸入含鈉離子的晶體液較

10、輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用 高滲鹽溶液。近年來，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到傷后24小時(shí)內(nèi)單純補(bǔ) 給大量晶體液、水分及鹽類會(huì)使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白 過低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主 張第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)適量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水 份的過度負(fù)荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。 靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖 溶液補(bǔ)充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血， 特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。也可選用右旋糖軒、409 液、706液等血漿增量劑，但24小時(shí)用量一般不宜超過1000150

11、0mlo 應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過髙 可導(dǎo)致髙氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。 若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時(shí)，部分 平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化 尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引 起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外， 在糾正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25% 山梨醇100200ml,每4小時(shí)1次。如效果不明顯時(shí)，可加用或改 用利尿酸鈉或速尿。另外對(duì)老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦 外傷等病人，為了防止

12、輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過 少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過 多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加, 有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整： 尿量適宜。腎功能正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人 均勻地維持每小時(shí)尿量3040mlo低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；髙于50ml 則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦 外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良 好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快 補(bǔ)

13、液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕 腦水腫的可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如 有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持 收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒 傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況 良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn) 呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功 能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而 言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血

14、量不足，應(yīng)加快補(bǔ) 液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出 能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素 較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈 楔入壓(PWAP)以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療, 做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便隨 時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。一、歷史與進(jìn)展：20 世紀(jì) 60 年代末靜脈髙營(yíng)養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation) o 營(yíng)養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營(yíng)養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少

15、 的治療措施，正在向組織特需營(yíng)養(yǎng)(Tissue specific Nutrent)、 代謝調(diào)理(Metabolic Intervention) 氨基酸藥理學(xué)(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營(yíng)養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入的熱量、蛋白質(zhì)、 脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳; 如果現(xiàn)在再用同樣的營(yíng)養(yǎng)底物，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持效果就截然不同，所 以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外 營(yíng)養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：1、TPN作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)；主要是小腸疾病，如

16、SLE、硬皮病、 腸外痿、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重 腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷,復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN對(duì)治療有益： 大手術(shù)：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。 中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進(jìn)食。 腸外痿。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良病人，在治療前廠10天予 TPNo 在廠10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)24周

17、等粘連松解后再?zèng)Q定是否手 術(shù)。 大劑量化療病人。3、應(yīng)用TPN價(jià)值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕 度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實(shí)不能治療的病人。4、TPN不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計(jì)TPN少于5天。 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時(shí)間。 病人預(yù)后提示不宜TPN,如臨終期，不可逆昏迷等。三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正 常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用） 禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg mine2、脂肪：供能，提供必需脂肪

18、酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量,1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）?；A(chǔ)需要量：熱卡 2530Kcal/kg d,氮 g ； NPC/N=150Kcal/kg（627KJ/lg）o四、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：1、靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較: >3540%重度（Depletion） ； 2534%中度；<24%輕度。我國(guó)尚無群 體調(diào)查值，但可作為治療前后對(duì)比。平均理想值：男：；女：。 骨骼肌測(cè)定：臂肌圍，肌肝/髙度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)：a、血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每