宜賓市藥品零售企業(yè)(連鎖門店)籌建申請表_第1頁
宜賓市藥品零售企業(yè)(連鎖門店)籌建申請表_第2頁
宜賓市藥品零售企業(yè)(連鎖門店)籌建申請表_第3頁
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宜賓市藥品零售企業(yè)（連鎖門店）籌建申請表企業(yè)名稱： 隸屬部門（簽章）： 企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）： 申請日期： 年 月 日四川省宜賓食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、本表由申請籌建藥品經(jīng)營企業(yè)的申請人填寫一式叁份，報四川省宜賓食品藥品監(jiān)督管理局。2、隸屬部門是指新籌建藥品經(jīng)營企業(yè)直接隸屬的部門或單位。3、申請籌建非法人企業(yè)的除填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人外，還應(yīng)填寫法人企業(yè)法定代表人。4、注冊資本是指申請人擬注冊的資本金數(shù)量。5、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼。本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱經(jīng)營地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式倉庫地址法定代表人職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職 稱技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 稱技術(shù)職稱質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限技術(shù)職稱聯(lián)系人電 話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備門店設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計算機(jī)（臺）配備總量購進(jìn)記錄用入庫驗收用銷售記錄出庫復(fù)核用

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