《胸心損傷治療進展》

1、精選課件 胸胸 心心 損損 傷傷 Cardiothoracic Trauma 精選課件 概概 論論精選課件胸部損傷特點胸部損傷特點l一是常見。一是常見。l二是危害大（影響生命）。二是危害大（影響生命）。精選課件胸部解剖、生理胸部解剖、生理l完整的胸廓是支架：完整的胸廓是支架： 1、支持、保護作用、支持、保護作用 2、參與呼吸、調整負壓的作用、參與呼吸、調整負壓的作用 3、完整的意義即完好性與密閉性（胸膜腔）、完整的意義即完好性與密閉性（胸膜腔） 4、重要的解剖標志、重要的解剖標志胸骨角胸骨角精選課件胸部解剖、生理胸部解剖、生理l 胸膜腔內呈負壓：胸膜腔內呈負壓： 負壓產生的原因：取決于肺的回收

2、力負壓產生的原因：取決于肺的回收力 彈性回收力彈性回收力 1/3，表面張力，表面張力 2/3。 （在胸膜腔完整，胸廓擴張，肺膨脹的條件下）（在胸膜腔完整，胸廓擴張，肺膨脹的條件下） 精選課件負壓存在的意義負壓存在的意義:1、肺擴張的必要條件。、肺擴張的必要條件。2、促進靜脈回流。、促進靜脈回流。 正常值：平靜呼吸時，正常值：平靜呼吸時， 吸氣時波動在：吸氣時波動在：-8-9mmHg之間。之間。 呼氣時為：呼氣時為：-3-6mmHg之間之間 。胸部解剖、生理胸部解剖、生理精選課件胸部解剖、生理胸部解剖、生理 膈肌運動效力大：膈肌運動效力大：1、調整胸部容積、負壓、調整胸部容積、負壓2、消除肺切除

3、后的空腔：、消除肺切除后的空腔： 重要的呼吸?。褐匾暮粑。?平靜呼吸時，隔肌頂上下運動為平靜呼吸時，隔肌頂上下運動為2-3cm，如果膈肌運動下降，如果膈肌運動下降1cm，肺，肺活量可減少活量可減少250-300ml。如果一側膈肌呈矛盾運動，患側肺功能可減。如果一側膈肌呈矛盾運動，患側肺功能可減少少50% 。精選課件 雖然胸廓的完整性在創(chuàng)傷中一是首先累及，二是雖然胸廓的完整性在創(chuàng)傷中一是首先累及，二是易被人看到。但損傷的病例生理改變的易被人看到。但損傷的病例生理改變的要害是胸要害是胸膜腔負壓的改變膜腔負壓的改變。 重重 點點精選課件 心臟外傷心臟外傷 心臟損傷傷情危重且復雜，據報道其院前死亡

4、率高達心臟損傷傷情危重且復雜，據報道其院前死亡率高達69-84%，主，主要分為穿透性和閉合性損傷，迅速準確的診斷，積極搶救失血性休克和要分為穿透性和閉合性損傷，迅速準確的診斷，積極搶救失血性休克和盡快實行手術治療是搶救成功的關鍵，臨床上以右心室損傷最常見，其盡快實行手術治療是搶救成功的關鍵，臨床上以右心室損傷最常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內大血管破裂則少見。次為左心室和右心房，左心房、心包內大血管破裂則少見。 精選課件 心臟外傷分類心臟外傷分類 （1）穿透性心臟破裂穿透性心臟破裂 大多由于槍彈、尖刀等銳器穿入所致，少數可因胸骨或肋大多由于槍彈、尖刀等銳器穿入所致，少數可因胸骨或肋骨

5、骨折向內移位穿刺所引起，臨床上所見以刀刺為主。骨骨折向內移位穿刺所引起，臨床上所見以刀刺為主。 （2）閉合性心臟破裂閉合性心臟破裂 常由于交通事故、重物撞擊、高處墜落時所致，多為復合常由于交通事故、重物撞擊、高處墜落時所致，多為復合傷，常合并腹腔臟器、顱腦、骨骼等損傷，心臟傷往往被忽視，易導致漏診，傷，常合并腹腔臟器、顱腦、骨骼等損傷，心臟傷往往被忽視，易導致漏診，常因延誤時機而致患者死亡。常因延誤時機而致患者死亡。精選課件 胸胸 外外 傷傷 診診 斷斷精選課件l疼痛疼痛l傷口：傷口：（出血，響聲）（出血，響聲）l休克休克 ：l 1、失血性、失血性 2、胸膜肺休克（過度神經反射、胸膜肺休克（過

6、度神經反射血管擴張）血管擴張） 3、心包填塞、心包填塞l皮下氣腫：皮下氣腫： 1、支氣管或氣管及食道損傷引起。、支氣管或氣管及食道損傷引起。 2、張力性皮下氣鐘：縱隔及皮下氣腫范圍廣、張力性皮下氣鐘：縱隔及皮下氣腫范圍廣 。精選課件l咯血、呼吸困難：咯血、呼吸困難： 1、氣管，支氣管堵塞、氣管，支氣管堵塞 2、肺挫傷引起的肺出血，淤血，水腫、肺挫傷引起的肺出血，淤血，水腫 3、血，氣胸壓迫、血，氣胸壓迫 4、疼痛、疼痛 5、反常呼吸運動、反常呼吸運動精選課件器械輔助檢查器械輔助檢查lX射線射線l胸部胸部CTl支氣管纖維鏡支氣管纖維鏡精選課件心心 臟臟 外外 傷傷 診診 斷斷精選課件l穿透性心臟

7、破裂穿透性心臟破裂 表現為失血性休克表現為失血性休克(伴大量血胸伴大量血胸)或心包填塞，有時兩者并存。休克主或心包填塞，有時兩者并存。休克主要是由失血過多引起，臨床上可表現為心悸、氣促、面色蒼白、血壓下降、心率增快要是由失血過多引起，臨床上可表現為心悸、氣促、面色蒼白、血壓下降、心率增快等癥狀。心包填塞主要由于血液積聚在心包內，導致心包內壓力增高，致使心臟收縮、等癥狀。心包填塞主要由于血液積聚在心包內，導致心包內壓力增高，致使心臟收縮、舒張受限，臨床表現為舒張受限，臨床表現為Beck聯征，即頸靜脈怒張、低血壓、心音遙遠，疑為心臟壓塞聯征，即頸靜脈怒張、低血壓、心音遙遠，疑為心臟壓塞時，可在劍突

8、下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可確診。時，可在劍突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可確診。l閉合性心臟破裂閉合性心臟破裂 心前區(qū)或劍突附近的擠壓傷如伴有血壓迅速降低、呼吸困難及意識心前區(qū)或劍突附近的擠壓傷如伴有血壓迅速降低、呼吸困難及意識障礙均要考慮有無心臟損傷的可能。確診困難時，要行床邊心臟超聲檢查，如有心包障礙均要考慮有無心臟損傷的可能。確診困難時，要行床邊心臟超聲檢查，如有心包腔積液可行心包穿刺，既可確診又可減輕心臟受壓，緩解癥狀，為手術爭得時間。腔積液可行心包穿刺，既可確診又可減輕心臟受壓，緩解癥狀，為手術爭得時間。精選課件胸外傷診斷進展：胸外傷診斷進展：精選課件l根據根

9、據Seref Kerem等報道在對胸部頓性損傷患者，非選者性胸部等報道在對胸部頓性損傷患者，非選者性胸部CT對其診對其診斷是優(yōu)于選者性胸部斷是優(yōu)于選者性胸部CT。并且它可以改善患者的治療過程。（。并且它可以改善患者的治療過程。（Seref Kerem Corbacoglu; Erhan Er; Sahin Aslan, et al. The significance of routine thoracic computed tomography in patients with blunt chest trauma J. Injury, Int. J. Care Injured, 2015,

10、46, (3) : 849853.）精選課件胸外傷治療胸外傷治療l原則原則 1，保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢 2，防治休克，防治休克 3，維持正常的胸廓運動（制止反常呼吸運動，閉合開放性傷口），維持正常的胸廓運動（制止反常呼吸運動，閉合開放性傷口） 4，胸部損傷的進一步處理，胸部損傷的進一步處理 精選課件治治 療療l 傷口處理：傷口處理： 1，從傷口大小不能估計損傷的嚴重程度。，從傷口大小不能估計損傷的嚴重程度。 2，清創(chuàng)時間爭取在，清創(chuàng)時間爭取在12-24小時內，戰(zhàn)時可在小時內，戰(zhàn)時可在4-7日后延期縫合。日后延期縫合。 3，TAT注射注射 4，抗菌藥，抗菌藥 精選課件治治 療療l下列情況

11、要注意合并傷的可能：下列情況要注意合并傷的可能： 第第4肋以下胸外傷：肋以下胸外傷：右側可并有肝膽腎，左側可并有胃胰等。右側可并有肝膽腎，左側可并有胃胰等。 神志，瞳孔變化：神志，瞳孔變化： 腦外傷。腦外傷。 肢體活動障礙：肢體活動障礙： 肢體骨折，脊髓損傷。肢體骨折，脊髓損傷。 精選課件 剖胸探查指針剖胸探查指針l 進行性出血進行性出血l 廣泛肺裂傷及支氣管斷裂廣泛肺裂傷及支氣管斷裂l 胸腹聯合傷胸腹聯合傷l 胸內異物存留胸內異物存留l 心臟損傷心臟損傷 精選課件心臟破裂手術治療心臟破裂手術治療 對確診或高度懷疑有心臟破裂的患者，可先作心包腔穿刺減壓緩解心包填塞，對確診或高度懷疑有心臟破裂的

12、患者，可先作心包腔穿刺減壓緩解心包填塞，同時輸血補液，但勿期望提升血壓至理想狀態(tài)，及時心包減壓和控制出血才是同時輸血補液，但勿期望提升血壓至理想狀態(tài)，及時心包減壓和控制出血才是最有效的復蘇方法。同時，應快速進行手術前準備，快速誘導麻醉，積極手術。最有效的復蘇方法。同時，應快速進行手術前準備，快速誘導麻醉，積極手術。精選課件l手術應注意以下幾點：手術應注意以下幾點：l(1)迅速探查心包，清除積血，探查到心壁出血點或裂口。迅速探查心包，清除積血，探查到心壁出血點或裂口。l(2)切開心包時應動作輕柔，避免出現心包未切開而心臟再次大出血無法控制。切開心包時應動作輕柔，避免出現心包未切開而心臟再次大出血

13、無法控制。切開心包后，可能因心包內壓力突然下降而心臟驟停，要做好心臟按壓等搶切開心包后，可能因心包內壓力突然下降而心臟驟停，要做好心臟按壓等搶救措施。救措施。l(3)縱行切開心包時注意避免損傷膈神經?？v行切開心包時注意避免損傷膈神經。l(4)心臟裂口用食指堵住或用心臟裂口用食指堵住或用Allis鉗央住。鉗央住。l(5)縫合心房、心室裂口。縫合心房、心室裂口。l(6)冠狀動脈的小支出血，可予縫扎；如屬左前降支或其他主支。須行縫扎術冠狀動脈的小支出血，可予縫扎；如屬左前降支或其他主支。須行縫扎術加冠狀動脈旁路手術。同時處理合并傷，如肺挫裂傷、膈肌損傷等。加冠狀動脈旁路手術。同時處理合并傷，如肺挫裂

14、傷、膈肌損傷等。精選課件穿透性胸部外傷治療進展穿透性胸部外傷治療進展精選課件l根據根據Victor Y. Kong等報道對胸部穿透性損傷患者，保守性治療（如行胸等報道對胸部穿透性損傷患者，保守性治療（如行胸腔閉式引流術）仍然是一個非常重要的方法，作者列舉了胸外傷合并氣胸及腔閉式引流術）仍然是一個非常重要的方法，作者列舉了胸外傷合并氣胸及血氣胸，經保守治療得以痊愈。（血氣胸，經保守治療得以痊愈。（Victor Y. Kong; Benn Sartorius; Damian L. Clarke. The selective conservative management of penetratin

15、g thoracic trauma is still appropriate in the current era J. Injury, Int. J. Care Injured , 2015, 46 (3): 4953.）精選課件精選課件l根據根據Rory Beattie等報道英國目前對胸部穿透性外傷采用等報道英國目前對胸部穿透性外傷采用A、B治療團隊，治療團隊，A團隊由年輕醫(yī)師組成，其掌握胸部穿透性外傷初步處理，團隊由年輕醫(yī)師組成，其掌握胸部穿透性外傷初步處理，B團隊有經驗豐富團隊有經驗豐富的高年資醫(yī)師組成，其主要負責手術、介入的后續(xù)處理，降低了胸部穿透性的高年資醫(yī)師組成，其主要負責手術、

16、介入的后續(xù)處理，降低了胸部穿透性損傷的死亡率。（損傷的死亡率。（Rory Beattie; Peter CE Mhandu; Kieran McManus. Penetrating thoracic trauma J. CARDIOTHORACIC SURGERY II, 2014, 32,(5): 229-253.）精選課件精選課件l根據根據Jian Jin等報道對于穿透性胸部外傷，采用等報道對于穿透性胸部外傷，采用VATS可以縮短手術時間，無可以縮短手術時間，無盲區(qū)，減少出血量、縮短住院時間。（盲區(qū)，減少出血量、縮短住院時間。（Jian Jin, Bo Song, Yuechang Lei

17、. Video-assisted thoracoscopic surgery for penetrating thoracic traumaJ. Chinese Journal of Traumatology,2015,18(4): 39-40.）精選課件頓性胸部外傷治療進展頓性胸部外傷治療進展精選課件l根據根據Dimitrios Challoumas等報道對于胸部頓性損傷的最嚴重的并發(fā)癥，等報道對于胸部頓性損傷的最嚴重的并發(fā)癥，可疑胸主動脈損傷患者，需行增強可疑胸主動脈損傷患者，需行增強CT或或64排雙源排雙源CT檢查，而其主動脈腔內檢查，而其主動脈腔內隔絕術效果優(yōu)于開胸直視手術。（隔絕術效

18、果優(yōu)于開胸直視手術。（Dimitrios Challoumas, Georgios Dimitrakakis. Advances in the treatment of blunt thoracic aortic injuries J. Injury, Int. J. Care Injured, 2015,46,(5): 14311439.）精選課件精選課件l根據根據Nathan Burnside等報道英國目前對胸部頓性外傷采用多學科共同治療原等報道英國目前對胸部頓性外傷采用多學科共同治療原則，在這樣一個團隊內有外科醫(yī)生、介入醫(yī)生、則，在這樣一個團隊內有外科醫(yī)生、介入醫(yī)生、ECOM醫(yī)生等共同治

19、療，降醫(yī)生等共同治療，降低了胸部頓性損傷的死亡率。（低了胸部頓性損傷的死亡率。（Nathan Burnside, Kieran McManus. Blunt thoracic traumaJ. CARDIOTHORACIC SURGERY II, 2014, 32,(5): 254-260.）精選課件心臟外傷治療進展心臟外傷治療進展精選課件l根據根據Ar thur Zbrozek等報道心臟外傷術后如果血色素位于等報道心臟外傷術后如果血色素位于80g/L以上，仍輸以上，仍輸血，則輸血的量與死亡率成正相關。（血，則輸血的量與死亡率成正相關。（Ar thur Zbrozek, Glenn Magee

20、. Cost of Bleeding in Traum a and Comple x Cardiac SurgeryJ. Clinical Therapeuti, 2015,46(8): 7-9 ）精選課件精選課件l根據根據Christian Diez等報道心臟外傷后需要一個團隊協作，美國急診科，專業(yè)等報道心臟外傷后需要一個團隊協作，美國急診科，專業(yè)配置了一個心臟外傷醫(yī)學團隊，團隊的組成包括外科醫(yī)生、麻醉師、體外循配置了一個心臟外傷醫(yī)學團隊，團隊的組成包括外科醫(yī)生、麻醉師、體外循環(huán)師、介入師等，極大提高了心臟外科搶救成功率。（環(huán)師、介入師等，極大提高了心臟外科搶救成功率。（Christian Diez, Bianca Conti, Maureen McCunn. Penetrating B iventricular Cardiac Injury in a Trauma Patient: Hear t Ve rsus M achete. CASE CONFER ENCE.2015,56,797-805.）精選課件精選課件 根據根據Amy V. Gore等報道一個出血性休克誘發(fā)骨髓功能失代償患者，通過骨髓間充質干細等報道一個出血性休克誘發(fā)骨髓功能失代償患者，通過骨髓間充質