社區(qū)糖尿病病例管理流程ppt課件

1、社區(qū)社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范型糖尿病病例管理規(guī)范社區(qū)糖尿病病例管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程圖闡明社區(qū)糖尿病病例管理流程圖闡明 病例范圍病例范圍 2型糖尿病型糖尿病 目的目的 早發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn) 規(guī)范治療規(guī)范治療 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 第一節(jié)第一節(jié) 評價評價危險情況和體征檢查危險情況和體征檢查看：有認識改動嗎？看：有認識改動嗎？當患者出現(xiàn)認識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在當患者出現(xiàn)認識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處置后立刻轉診。緊急處置后立刻轉診。問：當時能否有如下病癥？問：當時能否有如下病癥？患者呼氣能否有酮臭味爛蘋果味？患者呼氣能否有酮臭味爛蘋果味？患者能否心慌、出

2、汗？患者能否心慌、出汗？能否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？能否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？能否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？能否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項病癥上述任何一項病癥/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處置后體征出現(xiàn)異常，須在緊急處置后立刻轉診。立刻轉診。 評價評價1檢查人群檢查人群第一次來機構的第一次來機構的35歲以上居民歲以上居民需求檢測血糖的居民或病人需求檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L隨機血糖隨機血糖20mmol/L 疑心疑心酮癥酸中毒酮癥酸中毒空腹血糖隨機血糖空腹血糖隨機血糖2.8m

3、mol/L，疑心低血糖，應緊，疑心低血糖，應緊急處置后立刻轉診急處置后立刻轉診假設假設2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L2.8mmol/L隨機血糖隨機血糖20mmol/L，繼續(xù)以下步驟，繼續(xù)以下步驟 評價評價2 訊問訊問 根本信息根本信息 病歷號，姓名，就診日期等病歷號，姓名，就診日期等 訊問能否確診糖尿病訊問能否確診糖尿病 病癥病癥 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染 訊問能否有并存的臨床情況訊問能否有并存的臨床情況 腦血管疾病、腎臟疾病、

4、眼部疾病、神經系統(tǒng)腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統(tǒng) 生活習慣生活習慣 吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心思形狀吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心思形狀評價評價3 檢查檢查 普通情況普通情況 體重、身高、體重、身高、BMI、血壓、血壓 視力、眼底視力、眼底 相關檢查相關檢查 血糖、糖化血紅蛋白血糖、糖化血紅蛋白HbA1C 血常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值白與肌酐比值 總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白、血漿纖維蛋

5、白原原 心電圖、超聲心電圖、超聲X線檢查等線檢查等建立安康檔案，填寫記錄表建立安康檔案，填寫記錄表 根本情況表表根本情況表表1，粉紅色表，粉紅色表 初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正常或既往被確診為糖尿病尿病 2型糖尿病患者年檢表表型糖尿病患者年檢表表2，橙色表，橙色表 確診確診II型糖尿病的患者型糖尿病的患者 2型糖尿病患者隨訪表表型糖尿病患者隨訪表表3，黃色表，黃色表 2型糖尿病患者在每次管理過程中運用型糖尿病患者在每次管理過程中運用分類分類 根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類： 血糖較理想：空腹血糖血糖較理想：空腹血糖7mmol/L 既往未

6、診斷既往未診斷II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往診斷既往診斷II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有藥物副作用 血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異?，F(xiàn)異常 血糖較差：空腹血糖血糖較差：空腹血糖7mmol/L 血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn) 血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有藥物副作用 血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異?，F(xiàn)異常處置處置1 分別對待，個性處置分別對待，個性處置

7、 未患糖尿病的居民，要告知居民定期丈量未患糖尿病的居民，要告知居民定期丈量血糖血糖 糖尿病高危人群，要告知定期進展復查糖尿病高危人群，要告知定期進展復查 已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進展已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進展分類管理分類管理處置處置2 未被確診為糖尿病的居民未被確診為糖尿病的居民 2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l 去除能夠引起血糖升高的緣由去除能夠引起血糖升高的緣由 三天后復查三天后復查 轉診與隨訪轉診與隨訪處置處置3 既往確診為糖尿病的居民既往確診為糖尿病的居民 血糖控制稱心血糖控制稱心 確認能否有藥物副作用確認能否有藥物副作用 能否有并存的臨床病癥

8、能否有并存的臨床病癥 能否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常能否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 血糖控制不稱心血糖控制不稱心 能否規(guī)律服藥能否規(guī)律服藥 能否存在藥物副作用能否存在藥物副作用 能否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異能否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常常處置處置4 患者規(guī)律服藥患者規(guī)律服藥 思索藥物無效思索藥物無效 換用其他藥物換用其他藥物 2周時隨訪周時隨訪 已調整過用藥，仍無效已調整過用藥，仍無效轉診轉診 思索藥物有部分效果思索藥物有部分效果 調整現(xiàn)用藥物劑量調整現(xiàn)用藥物劑量 或加用不同類的第二種藥物或加用不同類的第二種藥物 2周時隨訪；周時隨訪；處置處置5 患者未規(guī)律服藥患者

9、未規(guī)律服藥 藥物副作用大藥物副作用大 對癥治療并換用不同類的另一種藥物對癥治療并換用不同類的另一種藥物 已調整過用藥，依然未到達控制目的已調整過用藥，依然未到達控制目的轉診轉診 2周內隨訪。周內隨訪。 經常遺忘或擔憂藥物的副作用經常遺忘或擔憂藥物的副作用 解釋闡明解釋闡明 督促服藥督促服藥 改換依從性好的藥物改換依從性好的藥物 2周時隨訪。周時隨訪。處置處置6 出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 轉診轉診 在在2周內隨訪周內隨訪 按照上級醫(yī)院的治療意見進展病例管理按照上級醫(yī)院的治療意見進展病例管理 緣由難以解釋緣由難以解釋 轉診轉診 2周內隨訪周內隨訪處置處置7其他其他合

10、并癥處置合并癥處置根據(jù)相關疾病診療規(guī)范管理根據(jù)相關疾病診療規(guī)范管理通知與教育通知與教育告知告知參與病例管理破費少且危險性小。參與病例管理破費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險要素險要素降低降糖藥物的數(shù)量和計量降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。下次隨訪的時間。有針對性的安康教育，有針對性的安康教育，提出改良意見提出改良意見制定個體化治療目的，根據(jù)治療目的對患者進展生活方制定個體化治療目的，根據(jù)治療目的對患者進展生活方式教育及指點式教育及指點通知患者糖尿病并發(fā)癥的危險性通知患者糖尿病并發(fā)癥的危險性處置處置8糖尿病教

11、育糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴厲控制血糖的意義什么是糖尿病及嚴厲控制血糖的意義糖尿病的病癥：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重糖尿病的病癥：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕減輕治療過程中要警惕低血糖反響或低血糖昏迷的出現(xiàn)治療過程中要警惕低血糖反響或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目的；適宜的生活方式、飲食方案和規(guī)律個體化的治療目的；適宜的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素包括運飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素包括運用方法和如何調整用量或其他藥物之

12、間的相互作用。用方法和如何調整用量或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急形狀。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急形狀?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的留意患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的留意處置處置9特別留意特別留意其他疾病可使血糖控制失敗其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物運用間的平衡保證進食、運動和藥物運用間的平衡防止過度飲酒防止過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每次血糖或每天至少測天至少測2次尿酮次尿酮如繼續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立刻到醫(yī)院如繼續(xù)

13、嘔吐、腹瀉或困乏，應立刻到醫(yī)院就診就診處置處置10自我監(jiān)測自我監(jiān)測血糖血糖一切糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測一切糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尤其是用胰島素的患者尿糖：尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目的均為陰性尿糖和酮體的控制目的均為陰性處置處置(11)通知患者如有以下異常須立刻復診通知患者如有以

14、下異常須立刻復診認識改動，出現(xiàn)認識模糊、瞻妄、昏迷等認識改動，出現(xiàn)認識模糊、瞻妄、昏迷等情況情況呼氣能否有酮臭味爛蘋果味呼氣能否有酮臭味爛蘋果味心慌、出汗心慌、出汗能否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？能否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊視物模糊隨訪方式隨訪方式 患者到社區(qū)衛(wèi)生效力機構就診患者到社區(qū)衛(wèi)生效力機構就診 社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診 隨訪隨訪 重點：自動與患者獲得聯(lián)絡重點：自動與患者獲得聯(lián)絡隨訪時間隨訪時間 緊急轉診緊急轉診 一周內隨訪一周內隨訪 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 兩周內隨訪兩周內隨訪 血壓血壓/血糖控制不稱心或出現(xiàn)藥物副作

15、用血糖控制不稱心或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時隨訪兩周時隨訪 假設情況未改善，轉診兩周內隨訪假設情況未改善，轉診兩周內隨訪 控制稱心控制稱心 一個月時隨訪一個月時隨訪社區(qū)糖尿病病例管理社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的雙向轉診糖尿病的雙向轉診轉診原那么轉診原那么確?；颊叩钠桨埠陀行е委?。確?；颊叩钠桨埠陀行е委煛１M量減輕患者的經濟負擔。盡量減輕患者的經濟負擔。最大限制的發(fā)揚社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各最大限制的發(fā)揚社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上級醫(yī)院級醫(yī)院 一急癥轉診及處置一急癥轉診及處置認識妨礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味認識妨

16、礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味思索：糖尿病酮癥酸中毒思索：糖尿病酮癥酸中毒處置：處置：立刻查血糖：通常血糖程度在立刻查血糖：通常血糖程度在300400mg/dl立刻查尿酮體：陽性可以做出診斷立刻查尿酮體：陽性可以做出診斷開統(tǒng)統(tǒng)暢的靜脈通路開統(tǒng)統(tǒng)暢的靜脈通路靜脈補液：靜脈補液：生理鹽水生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入快速靜脈輸入 胰島素：胰島素：46u/小時小時維護呼吸道維護呼吸道急救車轉診急救車轉診轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上級醫(yī)院級醫(yī)院 一急癥轉診及處置一急癥轉診及處置認識妨礙、脫水、低血壓認識妨礙、脫水、低血壓思索：糖尿病非酮癥性高滲綜合征思索：糖尿病非酮癥性

17、高滲綜合征處置：處置：立刻查血糖：通常血糖程度在立刻查血糖：通常血糖程度在400600mg/dl立刻查尿酮體：酮體陰性支持診斷立刻查尿酮體：酮體陰性支持診斷開統(tǒng)統(tǒng)暢的靜脈通路開統(tǒng)統(tǒng)暢的靜脈通路靜脈補液：靜脈補液：生理鹽水生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入快速靜脈輸入 胰島素：胰島素：46u/小時小時維護呼吸道維護呼吸道急救車轉診急救車轉診轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上級醫(yī)院級醫(yī)院 一急癥轉診及處置一急癥轉診及處置有或無認識妨礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增有或無認識妨礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓快、低血壓思索：低血糖癥思索：低血糖癥處置：處置：立刻查血糖：立刻查

18、血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以協(xié)助診斷可以協(xié)助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注重者應靜脈推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反復出現(xiàn)病癥的病人該當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉反復出現(xiàn)病癥的病人該當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉診診轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上級醫(yī)院級醫(yī)院 二普通情況的轉診二普通情況的轉診對于初診糖尿病患者，有以下情況之一者應向上級醫(yī)院轉診對于初診糖尿病患者，有以下情況之一者應向上級醫(yī)院轉診空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或2.8mmol/L收縮壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂病癥，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲出現(xiàn)代謝紊亂病癥，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲憊等明顯或加重。憊等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心病心肌堵塞、缺血性或出血性心、血管病變引起的冠心病心肌堵塞、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，覺得異常和間歇性跛行、肢腦血管病，以及下肢疼痛，覺得異常和間歇性跛行、肢端壞疽。端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊視力模糊下肢或上下肢覺得異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及