創(chuàng)傷致死三聯(lián)征

1、創(chuàng)傷致死三聯(lián)征創(chuàng)傷致死三聯(lián)征創(chuàng)傷救治黃金小時(shí)的概念 舊的黃金小時(shí)：目的在于盡量縮短從手術(shù)手術(shù)刀碰皮的時(shí)間。 新的黃金小時(shí)：強(qiáng)調(diào)從傷員進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)入“致死三聯(lián)征”狀態(tài)的積極處置?！叭?lián)征”是創(chuàng)傷傷員手術(shù)后早期主要死亡原因 實(shí)際上，“三聯(lián)征”是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員生理潛能耗竭達(dá)到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)出酸中毒酸中毒，低體溫低體溫和凝血功能障礙凝血功能障礙。有的學(xué)者將其定義為：創(chuàng)傷后凝血病 也有學(xué)者認(rèn)為： “三聯(lián)征”是多因素的綜合征，不應(yīng)該分開來(lái)看，應(yīng)該同時(shí)處理。 其實(shí)進(jìn)行性低體溫及酸中毒是嚴(yán)重頑固性凝血功能障礙的先導(dǎo)。 三者之間互相影響，形成了所謂的“惡性循環(huán)”。 “三聯(lián)征”不僅僅由損傷的嚴(yán)重程度決定，更重

2、要的是“低灌注”。 如果對(duì)“三聯(lián)征”不進(jìn)行有效的干預(yù)，則傷員死亡率將大幅提高。如何進(jìn)行干預(yù)？ 目的：提供理想的生理狀態(tài)，給傷員以最好的康復(fù)機(jī)會(huì)。 中心內(nèi)容：糾正低容維持正常的CO，氧釋放利用糾正低體溫，凝血病及代酸。 具體措施：適當(dāng)容量復(fù)蘇，同時(shí)積極復(fù)溫并糾正凝血功能障礙代酸則自然改善。嚴(yán)重創(chuàng)傷后酸中毒 創(chuàng)傷失血、休克組織細(xì)胞缺氧（有氧代謝乏氧代謝）乳酸升高乳酸性（代謝性）酸中毒（與氧債、低灌注程度、休克程度有關(guān)）。 實(shí)際上創(chuàng)傷后所有可以導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧的因素都與其相關(guān)，其中包括醫(yī)源性因素。例如：頭外傷、胸肺損傷、過(guò)度擴(kuò)容血液稀釋、舊有疾病等。 復(fù)蘇后期乳酸廓清與氧輸送量和氧耗密切相關(guān)。有報(bào)告

3、稱嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存率與體內(nèi)乳酸廓清有關(guān)： 24h內(nèi)廓清患者100%生存 48h內(nèi)廓清患者14%生存PH7.2之前很難被認(rèn)清！ 酸中毒對(duì)心血管功能的影響 心臟收縮力心輸出量 血管擴(kuò)張低血壓 肝腎血流 心動(dòng)過(guò)緩 其他心律失常盡管有不少學(xué)說(shuō)，但機(jī)理不十分確定！ 酸中毒對(duì)凝血功能的影響 PH7.2凝血功能 隨著PH下降血小板功能 各種凝血因子活性被抑制嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫 體溫控制是通過(guò)體內(nèi)產(chǎn)熱、中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)和通過(guò)傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)及散熱造成的熱丟失的平衡來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 66%嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員到達(dá)醫(yī)院時(shí)有低體溫 體溫自3432，傷員死亡率40100%創(chuàng)傷后低體溫是雙刃劍 低體溫： 代謝、氧耗對(duì)腦損傷、心臟停搏及腎缺

4、血等有益，如果為中度低體溫缺血性休克傷員存活率 多種體溫依賴的酶活性導(dǎo)致低體溫的因素 受傷現(xiàn)場(chǎng)丟失（暴露、失血、處置過(guò)長(zhǎng)等） 復(fù)蘇操作丟失（過(guò)程，涼液輸注等） 年齡因素（過(guò)小、過(guò)老） 酒精含量（過(guò)度揮發(fā)） 急診室暴露（查體、早期處置） 手術(shù)室丟失（消毒、麻醉、暴露及體腔開放等） 升溫機(jī)能損傷（調(diào)節(jié)障礙） 輸液量創(chuàng)傷傷員體溫下降的特點(diǎn) 中心體溫第一小時(shí)陡降 早期頭部血管不收縮，其T丟失50% 全麻后可以持續(xù)陡降 術(shù)中腸管暴露，其T丟失250%低體溫的標(biāo)準(zhǔn) 輕度：3436 中度：3233.9 重度：28低體溫的影響 如果T35 心律失常 心輸出量 全身血管阻力 血氧解離曲線左移組織供氧 低體溫性利

5、尿 代謝性酸中毒 凝血功能障礙 輸血、輸液、加壓藥、正性肌力藥需求 臟器功能 死亡率 ICU滯留時(shí)間低體溫對(duì)凝血功能的影響 低體溫對(duì)于凝血功能的影響最為顯著，常可以導(dǎo)致凝血功能障礙性出血。雖然有學(xué)者試圖闡述，但其詳細(xì)機(jī)制仍然不是十分確定。低體溫性凝血功能障礙 T下降34 血小板凝集抑制 凝血級(jí)聯(lián)酶促反應(yīng)延長(zhǎng)（內(nèi)、外源性凝血因子功能） 纖維蛋白溶解 出血增加啦！低體溫對(duì)酸中毒的影響 有大量報(bào)道稱： 低體溫可以使血乳酸加重“三聯(lián)征” 其機(jī)理可能是體溫下降后體內(nèi)各種改變均可以導(dǎo)致組織細(xì)胞供氧減少，故乏氧代謝產(chǎn)生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙 創(chuàng)傷后出血可以分為： 機(jī)械性出血（外

6、科出血） 非機(jī)械性出血（凝血功能障礙性出血） 體溫下降和大量輸液可以分別及共同造成凝血功能障礙 凝血功能障礙是手術(shù)室，ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員死亡的主要原因（50%） 凝血功能障礙和損失程度無(wú)關(guān)，與T密切相關(guān)嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙原因的新、舊理論 舊：凝血因子丟失、消耗、稀釋、低體溫、酸中毒 新：除上述以外，還包括： 1.創(chuàng)傷組織損傷凝血，纖溶系統(tǒng)激活 2.休克、內(nèi)皮細(xì)胞損傷低灌注釋放調(diào) 節(jié)蛋白與凝血酶結(jié)合使其功能，激活C蛋白，抑制V、VII因子功能機(jī)體抗凝活性 3.炎癥反應(yīng)激活抗凝系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的測(cè)定 常用指標(biāo)： PT、APTT延長(zhǎng)，PLT、Fbg下降（僅為體外環(huán)境下的凝血功能）嚴(yán)重

7、創(chuàng)傷后凝血功能障礙的早期預(yù)警 長(zhǎng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn) 輸血15u PH70分鐘，SBp70mmHg 體溫3435 BE -15嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略 防治原發(fā)傷：減少出血減少休克、酸中毒、血液稀釋 恰當(dāng)復(fù)蘇（DCR)： 1 及時(shí)糾正休克 2 允許性低血壓（腦外傷除外） 3 及時(shí)識(shí)別低體溫 4 及時(shí)糾正酸中毒 5 早期糾正凝血病嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略 防治低體溫 早期補(bǔ)充血漿、血小板、紅細(xì)胞（1:1:1） 早期恰當(dāng)用止血藥：凝血因子VII,在10u的少白紅輸注后仍出血可以給10ug/kg DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制劑 注意警惕轉(zhuǎn)入高凝形成血栓、肺栓塞等糾正低體溫策略外周、外部保溫 1 提高室溫 2 關(guān)閉門窗減少氣流流動(dòng) 3 減少暴露 4 鋁膜保