輔以化療的乳腺癌患者運動障礙的研究

1、 輔以化療的乳腺癌患者運動障礙的研究 翻譯 浙醫(yī)一院 盧愛麗 摘自Annalso f Behavioral Medicine(2008) 35:116122 DOI 10.1007/s12160-007-9009-4摘要背景 對于接受化療的乳腺癌患者來說，能否堅持肢體功能鍛煉并非易事，但目前很少有研究報道何為其最主要障礙。目標 采用RCT（隨機對照試驗）的方法，監(jiān)督乳腺癌患者的運動情況，并做出相關的報道。方法 對輔以化療的乳腺癌患者（N242）隨機分配為參加一般運動組（n82），監(jiān)督管理運動組（n82）或有氧運動組（n78）。參加兩個鍛煉組的人群（n160）都要求提供缺席鍛煉的原因。結果 參與

2、鍛煉數目的共占了鍛煉總數的 70.2%(5495/7829)，這其中有89.5的人提供了缺席的理由（2090/2334），基本上主要歸納為36個不同的障礙，其中感覺生病（12），疲勞（11），失去興趣（9），度假（7），惡心/嘔吐（5）是最主要的障礙，與疾患或治療相關的障礙就占據了其中的19個分類，占了所有障礙的53，人口或醫(yī)療變數對運動障礙的類型并不具有預測性。結論 對于輔以化療的乳腺癌患者，運動鍛煉的障礙具有多變性，但是幾乎超過半數以上是由疾患或相關的治療直接造成的。我們必須對治療產生的副作用引起必要的重視，在行為醫(yī)學上，克服這些障礙，盡可能減少治療造成的副作用幫助患者堅持鍛煉，具有積極的

3、意義。關鍵詞：乳腺癌 化療 運動障礙 說明 隨機對照試驗和標準的行使程序都告訴我們，在臨床實踐中，良好的運動功能鍛煉對于患者至關重要。對于接受輔助治療的乳腺癌患者來說，堅持鍛煉對于癌癥的診斷，轉歸及副作用的治療上起著特別重要的作用。以往的研究證實，接受輔助療法的乳腺癌患者堅持鍛煉率低于80，但很少有報道指出影響功能鍛煉的原因。明確原因能更有效的指導行為實踐，支持，改善并達到更好的預期目標。 采取監(jiān)督有氧運動和抵抗運動（START）的試驗方法，在242名開始輔以化療的乳腺癌患者中，分別進行有氧運動訓練（AET）和抵抗運動訓練(RET)并對其采用常規(guī)護理手段，再將兩者的效果加以比較。在先前的報道中

4、，我們得知運動鍛煉能改善人的自尊，健身，增強肌肉群的力量，體質，體脂水平和化療的完成率。在本次試驗中，總體堅持運動率達到70.2，我們已經顯著地發(fā)現了堅持運動與 有氧健身，肌肉群力量，體脂水平，化療完成率之間的關系。研究數據表明，運動鍛煉的介入非常有效，具有良好的導向性作用。本次研究的目的在與從試驗中發(fā)現影響運動訓練的障礙。文章還假設缺席參加鍛煉的理由與化療產生的副作用是否相關。此外還探討了人口或醫(yī)療變數對運動障礙的類型是否具有有預測性 。 方法設置和參與者 整體的對照試驗方法在其他地方已經有所報道，在這里不再陳述。文章簡要的總結了該研究有關評估運動障礙的的主要方法。參與者的治療方案依據the

5、 Cross Cancer Institute in Edmonton，Alberta, the Ottawa Hospital Integrated Cancer Program in Ottawa， Ontario，the British Columbia Cancer Agency in Vancouver，British Columbia， Canada，獲得了每位參與者的知情同意。參與者為大于等與18歲的IIIIA乳腺癌女性患者，并處于化療的起始階段，未經完整的腋窩淋巴清掃術和腹直肌重建手術，未罹患不受控制的疾病。設計和程序整體研究是一項前瞻性，three armed的隨機對照試驗。

6、依據腫瘤的治療方案和前文描述的方法來評估確定參與著是否合格。由癌癥中心和化療的方案(taxane-based ，VS nontaxane-based)分層，由計算機隨機分配，具備盲從性，隨機性和隱蔽性。運動訓練要求AET或RET的人群在化療期間堅持運動，其中化療的療程定義為，第一次化療開始的12個星期和最后一次化療的后三個星期之內的一段時間。由正規(guī)健身中心內合格的工作人員對運動進行監(jiān)督，AET組的人員要求在跑步機等運動設備上每周運動三次，要求有15分鐘的時間達到最大的潮氣量的60 ，45分鐘的時間達到最大潮氣量的80， 最大潮氣量用嚴格的方法測定分析。RET組的人員要求每周運動三次，對9個不同

7、的訓練選擇兩個，重復8-12次，運動強度達到測定的RM值的60-70。若參與人員的運動大于12次，其體重上升10，采用自我報道的方式對之前閑暇時間進行的運動進行評估. 運動障礙的評估前瞻性地使用啟發(fā)式的程序，由建議和理論來指導實踐。采用開放式的提問，不提供任何有預見性的參考意見，使結果在任何特定的情況下都是未知的。兩組人員均被要求與健身中心的人員事先預約好訓練項目，如果參與者要求項目有改變或取消預約項目，則必須提供改變或取消的原因。若參與者沒有在預定的時間內到達健身中心，則盡快會對其進行電話采訪詢問缺席的原因并預約另外一個運動項目。盡管有些回答是含糊不清，也同樣做了客觀詳細的記錄。參與者有回避

8、問題的自由，若參與者未能赴約健身中心工作人員也不一定非得提供理由。健身中心的工作人員沒有經過正規(guī)的培訓并且知道參與者是接受化療的乳腺癌患者。統(tǒng)計分析相似的缺席理由被一一歸類，比如“太勞累，太疲倦，沒力氣”等，其他的則被單獨歸為一類。由于同一個人會重復提供同一個運動障礙，為保證結果的科學性，我們對提供原因的參與人員的人數和提供理由的次數均做了統(tǒng)計記錄。對參與者提供的障礙根據接受化療的程度進行大的分組。這些主題都是經過最初建議，通過審查，改進最后達到共同協(xié)議。用方差分析確定變量，如人口（年齡，婚姻狀況），醫(yī)療（疾病階段，手術類型，化療，化療療程）或運動/健康變數(身體質量指數,前期運動水平)最終來

9、預測運動障礙類型，P值<0.01。結果 樣本容量為736例（有效人群242名），并將其中的160例人群隨即分配到兩個運動組?？倶颖镜哪挲g在2578歲之間，平均年齡為49歲，21 肥胖， 37 絕經后，其中25 的乳腺癌期， 61 的乳腺癌期， 59 行保乳手術治療，31 的接受紫杉烷為基礎的化療，25 被報道進行運動鍛煉，兩組之間無顯著差異。平均參與運動的時間是17周（95%區(qū)間=9-24），AET 和 RET兩組中，化療期間堅持運動分別為72.0和68.2,p值為0.411。 參與者共參加了7829個預設運動項目中的5495個(70.2%)，提供缺席原因的共有89.5%（2090/23

10、34）。將這些原因進行歸類總結出共36個不同的運動障礙類型（見表1）。主要有：感覺生病（65例; 41 ），疲勞（52例; 33），度假（35例; 22 ），化療（33例; 21）和假日封閉（33例; 21 ）。與運動障礙相關的因素有：感覺生?。?59例 ; 12 ） ，疲勞（228例 ; 11 ），喪失興趣（179 例; 9 ），休假（139例; 7 ），惡心/ 嘔吐（108例 ; 5 ）。前三位的障礙占了32%（666/2090），前七位的障礙占了52%(1088/2090)。 從我們研究的內容分析得出，障礙主要分為以下三個大的主題： a：與疾病/ 治療相關的障礙，b：與生活有關的障礙及

11、c：動機有關的障礙。疾病/治療相關的障礙包括感覺不適，疲勞，化療，惡心/嘔吐，住院治療，疼痛，感染，介入化療，醫(yī)生的任命，腹瀉，頭暈， 內科并發(fā)癥，低血計數，抑郁，室性心動過速，頭痛，轉移性疾病，放射和水泡，（見表1 ），占 全部缺席原因的53 （1102/2090）。生活有關的障礙是那些與疾病 或治療不直接相關但又與不出于主觀動機。這些障礙包括：休假，假期，出城，流感/嚴寒，家人生病，工作問題，交通問題， 惡劣天氣，個人的問題，傷害，有客造訪，以及缺乏托兒服務。這個主題的占全部缺席原因的34 （ 712 / 2090 ）。 動機有關的障礙包括缺乏時間，居家運動，缺乏興趣，誤傳，遺忘，占所有障

12、礙的13 （276/2090 ）。2090個運動障礙由145名不同的參與者報道（其中有11名每次都參加而有4名幾乎沒報道過任何缺席的理由）。有136名（85%）參與者報道一個以上的影響運動的障礙， 有13名（10%）的參與者每次都報道同一個影響運動的障礙，32名（24%）報道了兩個不同的障礙，26名(19%)報道了三個不同的障礙，23名(17%)報到了四個不同的障礙，42名(31%)報道了五個或更多的障礙(見表2)。障礙報道的數目隨著缺席鍛煉的次數而增加（2 = 40.6 ; P< 0.001）。方差分析顯示: 基于人口，醫(yī)療，或運動/與健康有關的三大主題中只有一個有統(tǒng)計學差異即P &l

13、t; 0.01(見表3)。接受6個或6個以上療程（18+week）的參與者比接受四個療程化療的參與者報道的生活有關障礙要多（p=0.005）。對總體缺席次數進行控制了以后起顯著性反而下降（P = 0.087），這表明較長的議定書導致更多的缺席，而不是不同類型的運動障礙。其他的結果在對缺席次數進行調整后并未有所改變。 附表格：討論 本次研究對影響輔以化療的的乳腺癌患者運動的障礙進行監(jiān)測和調查。參與者共參加了70%預設的運動，這些運動都是在以往關于接受輔助治療乳腺癌患者和老年的非癌癥患者報道中常見的。共有36種障礙被報道。其中前七位分別是：感覺生病，疲勞，喪失興趣，休假，惡心/嘔吐，工作的問題，占

14、全部障礙的50 以上。從大的主題上分類，與疾病/治療相關的障礙占據了超過50的比率。另外，那些多次缺席鍛煉的參與者中，67報道了三個或四個不同的運動障礙，31報道了五個或更多的運動障礙。最后需要提到的是，人口，醫(yī)療和運動/健康變數對運動障礙的報告并沒有預測性。 與疾病/治療相關的障礙占了超過50%的比率。這些數據表明處理好化療的副作用對與改善乳腺癌患者化療期間的運動堅持狀況大有裨益。但是如何在行為上干預并解決這些障礙目前尚不能確定。有些障礙，比如疲勞可以通過由低到高的運動強度，短時間的運動，運動和休息交替等方法在行為上加以克服。并且疲勞具有特定的時間，比如在清晨或在化療療程的某些時段內，疲勞癥

15、狀相對較輕。同樣的克服腹瀉，可以通過較低的運動強度和短時間的持續(xù)時間來實現，而不是在飯后，運動地點可以選擇洗手間方便的地方或私人地點，比如家里，而不是在人煙稀疏的公眾，比如戶外健行步道，健身中心等。其他的障礙，比如感覺不適，惡心/ 嘔吐，疼痛，感染，很少有適合的行為干預，這就很可能將需要藥理和/或醫(yī)療干預。這些干預措施很少能在運動專家的管理范圍之內，需要與醫(yī)療團隊進行良好的合作。與生活相關的障礙占據了所有障礙的三分之一左右。如果我們改變了我們的排除標準一些障礙可以被預防。舉例來說，對于那些長達兩周未能參加運動鍛煉及缺席了六次的參與者，我們同樣通過審議。雖然我們認為，這是一個合理的讓步，在實際評

16、定中，它導致了幾乎10 （每組204 ）的缺席，如休假，出城等。若將這些參與者排除在外，會失去高達40 的樣本，一些生活有關的障礙也可能已得到解決，例如休假，出城，假日封閉，交通運輸問題等。不過出于對安全，文書和工作質量的考慮，我們并沒有受理這個選項。在試驗中我們發(fā)現，其他與生活相關的障礙似乎很難克服（流感/嚴寒，家人生病，工作問題，交通問題， 惡劣天氣，個人的問題等）。值得慶幸的是，與個人動機相關的障礙所占據的比率非常。最后，我們發(fā)現人口或醫(yī)療變數對運動障礙的類型并不具有預測性。本次研究指出的障礙可視為輔以化療的乳腺癌患者的主要障礙。研究人員可能會使用這些障礙發(fā)展的結構規(guī)模來衡量知覺障礙，自

17、我效能，行為控制知覺和其他控制有關的建構。實踐學家可以利用本次研究結果協(xié)助輔以化療的乳腺癌患者克服這些障礙，更好的指導行為實踐。值得注意的的是:某些障礙被較少一部分的參與者高頻率的提到，與此相對比的，另外一些障礙則被更廣泛的參與者提及，但提及的頻率相對較少，這對于實踐具有指導意義。本次研究結果可以與之前類似的報道相比較，大部分都是通過對完成治療癌癥幸存者進行回溯或橫斷面的調查獲得。例如，Ledy對167例五年內完成化療的乳腺癌幸存者做了研究指出：影響運動的主要障礙是缺乏時間，慣性使然而不是例行，沒有合適的伙伴，不喜歡運動，害怕運動，覺得運動很難以及經費昂貴。此外，Courneya等對69例結腸

18、癌患者一周的運動鍛煉進行調查指出，影響鍛煉的最常見的因素是缺少時間/太繁忙，對治療產生的副作用無明顯的療效以及疲勞?？偨Y以上研究，我們發(fā)現在任何一個研究報告中與運動障礙持續(xù)有關的唯一的一個變量就是與治療有關的因素。接受輔助治療（比如化療，放療）的參與者比單純的接受手術治療的參與者更傾向報道治療產生的副作用， 腹瀉，惡心等。在我們今天的研究中亦沒有發(fā)現與人口，藥物相關的運動障礙。本次研究對輔以化療的乳腺癌患者進行研究，廣泛收集了超過2000個缺席鍛煉的原因，并對AET 和RET兩組的運動障礙加以比較，這在強度和深度是之前的研究沒有涉及到的。 本文的局限性在于，健身中心的工作人員并未持續(xù)而且充分的

19、接受關于運動障礙的培訓。否則，可以獲取更多的關于運動障礙的信息（比如感覺生病，就醫(yī)，缺乏時間）等，以便更好的支持行為醫(yī)學。舉個例子：“遺忘”，“缺乏時間”，“居家運動”這些原因不能在在監(jiān)督管理組的觀察范圍之內，但是很有可能也是影響鍛煉的重要因素。最后一個局限性在于，我們將研究的目標鎖定在健身中心，這就有可能遺漏了以家庭為基礎的鍛煉，失去了一定的公眾性?？傮w而言，我們對輔以化療的乳腺癌患者在健身中心的運動障礙進行監(jiān)督管理。 參與者共報道了36種不同的障礙，其中最常見的為感覺生病，疲勞和度假。與疾病相關的障礙障了所有障礙的近50，在化療期間，參與者提到的原因也比其余時間顯得更加的多元化，復雜化。最

20、后，與人口，藥物和運動/健康指數等變量相關的運動障礙并未發(fā)現。本次研究旨在改善輔以化療的乳腺癌患者在臨床內外的運動狀況，使其更好的堅持運動，進而有利于身體狀況的改善。參考文獻：1. Courneya KS, Karvinen KH, Vallance JKH. Exercise motivation and behavior change. In: Feuerstein M, ed. Handbook of Cancer Survivorship. New York, NY: Springer; 2007; 113132.2. Markes M, Brockow T, Resch KL: Ex

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