大朗鎮(zhèn)“12.21”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

1、一、事故有關(guān)單位基本情況東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司，法定代表人練國明，2011年11月成立，地址東莞市大朗鎮(zhèn)美景西路263號，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)和銷售中央空調(diào)冷卻水塔及其零配件，提供中央空調(diào)冷卻水塔的配套安裝服務(wù)（經(jīng)營范圍中涉及資質(zhì)許可管理的，憑資質(zhì)許可證經(jīng)營）；設(shè)立研發(fā)機(jī)構(gòu)，研究和開發(fā)中央空調(diào)冷卻水塔。二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況2016年12月21日上午11點(diǎn)50分左右，東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司客戶服務(wù)部包樹春（男，48歲，四川人）、石燦科（男，35歲，貴州人）、溫順才（男，43歲，四川人）、皮祖波（男，34歲，貴州人）、黃國強(qiáng)（男，53歲，廣東人）、樂文龍（男，47歲，湖南人）和公司

2、生產(chǎn)總監(jiān)葉華理（男，61歲，香港人）一共7人在公司試驗(yàn)場安裝冷卻塔。包樹春和皮祖波在冷卻塔里面安裝風(fēng)扇網(wǎng)，樂文龍和溫順才、黃國強(qiáng)、葉華理在冷卻塔頂部安裝風(fēng)扇網(wǎng)，石燦科在冷卻塔旁邊收拾東西。事發(fā)時(shí)，葉華理在風(fēng)扇網(wǎng)上用手持電鉆打孔，樂文龍和皮祖波分別在冷卻塔頂平臺(tái)的西北角和冷卻塔內(nèi)馬達(dá)通側(cè)面的橫梁上用手或者扳手?jǐn)Q風(fēng)扇網(wǎng)上的螺絲。突然，皮祖波突然“啊”的一聲叫了出來，旁邊的包樹春趕緊看過去，發(fā)現(xiàn)皮祖波兩腳懸空，左手掛在風(fēng)扇網(wǎng)上，似乎要掉下來，于是趕緊站起來想用右手抓住風(fēng)扇網(wǎng)，左手去救皮祖波。包樹春右手一碰風(fēng)扇網(wǎng)，感覺被電了一下，就本能地蹲了下來。與此同時(shí)，站在冷卻塔頂部的溫順才看見皮祖波在“啊、啊”

3、在叫，左手抓著風(fēng)扇網(wǎng)，兩腳懸空，自己的右手臂也碰到風(fēng)扇網(wǎng)，有一種觸麻的感覺，意識到可能有地方漏電，溫順才立即大叫，叫控制室的人把電源關(guān)掉，等電源關(guān)掉后，皮祖波就從網(wǎng)上掉了下來，掉在了水塔的中間橫梁上。皮祖波掉落后，石燦科等人也從冷卻塔外面進(jìn)去，將皮祖波從橫梁上抬了下來，放在水塔外地面的木板上，對其開展人工呼吸等急救措施，并撥打了120。之后，溫順才發(fā)現(xiàn)其旁邊的樂文龍?jiān)诶鋮s塔頂后背靠著護(hù)欄，蹲在那里，臉色紫青，一動(dòng)不動(dòng)，懷疑其也觸電了，于是和葉華理一起把樂文龍輕扶到冷卻塔的頂部西北角平整的地方躺著，而冷卻塔下面的廠長黃汝興等人也一起爬到冷卻塔上面查看情況，并對樂文龍進(jìn)行簡單的急救，不久，120救

4、護(hù)車就來了，醫(yī)生先爬到冷卻塔頂部對樂文龍進(jìn)行檢查，隨后指導(dǎo)冷卻塔頂部的人用繩子和木板把樂文龍從冷卻塔頂部吊下來，將其送到大朗醫(yī)院搶救。當(dāng)天14時(shí)左右，樂文龍經(jīng)搶救無效死亡。皮祖波經(jīng)住院治療，于12月31日出院。三、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡，1人受傷。死者樂文龍，男，漢族，47歲，戶籍湖南省邵陽縣金稱市鎮(zhèn)芙蓉村4組10號，2013年2月入職，2015年8月轉(zhuǎn)入客戶服務(wù)部任組裝普工。傷者皮祖波，戶籍貴州省鳳岡縣龍泉鎮(zhèn)文峰村大毛坪組21號，2015年10入職東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司，任客戶服務(wù)部組裝普工。截止到目前，造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為445378.41元（因社保還在辦

5、理中，還沒納入計(jì)算）。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因1、直接原因。事故的直接原因是放置在風(fēng)扇網(wǎng)上的拖排電線漏電，致使風(fēng)扇網(wǎng)帶電。事發(fā)前剛下過雨，地面以及冷卻塔頂部平臺(tái)有積水，塔頂?shù)娘L(fēng)扇網(wǎng)也被雨水淋濕，拖排電線從臨時(shí)配電箱接出后，經(jīng)地面、冷卻塔平臺(tái)然后被放置在塔頂?shù)娘L(fēng)扇網(wǎng)上。由于電線多處破損包扎，破損處被水浸濕后漏電，傳到風(fēng)扇網(wǎng)上。2、間接原因。一是東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司線路敷設(shè)存在缺陷?，F(xiàn)場施工所使用的拖排多處破損，不符合用電安全導(dǎo)則（GB/T138692008）6.7“用電產(chǎn)品的電氣線路須具有足夠的絕緣強(qiáng)度、機(jī)械強(qiáng)度和導(dǎo)電能力并應(yīng)定期檢查”和6.8條“移動(dòng)使用的用電產(chǎn)

6、品，應(yīng)采用完整的銅芯橡皮套軟電纜或護(hù)套軟線作電源線；移動(dòng)時(shí)，應(yīng)防止電源線拉斷或損壞”的規(guī)定；拖排電源線所接出的臨時(shí)配電箱（分配電箱）、測試實(shí)驗(yàn)室配電柜（總配電箱）未安裝漏電保護(hù)開關(guān)，不符合農(nóng)村用電安全規(guī)程（DL493-2001）4.3第5條電力使用者“必須安裝防觸、漏電的剩余電流動(dòng)作保護(hù)器，并做好運(yùn)行維護(hù)工作”的規(guī)定；二是東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司未認(rèn)真落實(shí)事故隱患排查治理制度，采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除上述事故隱患。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議（一）事故責(zé)任東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司未按有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范鋪設(shè)電線電路，且未落實(shí)事故隱

7、患排查治理制度，采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，致使樂文龍觸電死亡，應(yīng)對本起事故負(fù)主要責(zé)任。經(jīng)現(xiàn)場檢查和查閱該公司安全管理資料，其公司主要負(fù)責(zé)人已基本履行安全生產(chǎn)法第十八條規(guī)定的職責(zé)。（二）處理建議為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對此次事故責(zé)任人作如下處理：建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司作出相應(yīng)處罰。六、事故防范和整改措施為防范類似事故再次發(fā)生，建議大朗安全監(jiān)管分局督促事故單位東莞菱和寶德冷熱設(shè)備有限公司應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取大朗鎮(zhèn)“12.21”一般觸電事故教訓(xùn)。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守中華人民共和國安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出