主動脈夾層論文

1、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層33例臨床觀察 邱福軒 李亮（作者單位：焦煤集團中央醫(yī)院普外三科 郵編：454000）摘 要 目的 探討Stanford B型主動脈夾層應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的臨床效果。方法 選擇我科2004年2月至2012年12月應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層33例的臨床資料作回顧性分析。結(jié)果 33例患者均成功植入覆膜支架, 所有患者術(shù)后均行CTA復(fù)查,支架無移位,一例術(shù)后內(nèi)漏，半年后因夾層破裂死亡。其中,高熱1例, 經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。一例術(shù)后半年出現(xiàn)腰部疼痛，復(fù)查CTA支架位置良好，C反應(yīng)蛋白及血沉明顯增快，經(jīng)應(yīng)用潑尼松

2、治療后癥狀消失。一例術(shù)后6年出現(xiàn)Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡。一例術(shù)后七年因為腦出血死亡。無截癱病例出現(xiàn)。結(jié)論 采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B 型主動脈夾層具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近中期療效滿意，遠期效果尚有待進一步隨訪。但同時得注意術(shù)后原發(fā)病的治療，否則將出現(xiàn)致命性的后果。關(guān)鍵詞 主動脈夾層;覆膜支架;腔內(nèi)治療；并發(fā)癥；主動脈夾層（aortic dissection, AD）是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜, 使中膜分離, 形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離，又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂1 。是一種嚴重威脅人類健康的疾病,年自然

3、發(fā)病率約1/10萬。但AD發(fā)病急驟, 臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 通常未經(jīng)治療發(fā)病48小時內(nèi)死亡率達到50%，約70%患者1周內(nèi)死亡。無論保守治療還是手術(shù)治療, 死亡率都很高2 。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)( endovascular graft exclusion, EVGE )治療主動脈夾層動脈瘤是近年來外科領(lǐng)域的一項新進展。與傳統(tǒng)手術(shù)相比, 該術(shù)式具有療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)勢3。2004年2月2012年12月, 我科應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層33例, 并對其進行密切隨訪, 取得滿意效果, 現(xiàn)報道如下。1 對象和方法1. 1 對象 2004年2月2012年12月,

4、 我科為33例Stanford B型型主動脈夾層動脈瘤患者施行了EVGE, 急診行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)搶救治療2例, 擇期行覆膜支架腔內(nèi)治療31例?；颊呔鶠槟行?年齡3476( 58 ± 12)歲; 從發(fā)病至手術(shù)間隔時間為3天至4年。其中突發(fā)胸背部疼痛者31例, 2例無明顯不適。其中既往有高血壓病史26例, 糖尿病8例,腦梗死2例，結(jié)腸癌一例。所有患者術(shù)前均行CT 血管造影( computed tomog raphicangiog raphy, CTA )檢查診斷為Stanford B型主動脈夾層，并確定內(nèi)膜破裂口的位置及長度。1.2 手術(shù)方法 整個手術(shù)在數(shù)字減影血管造影( DSA )

5、下完成。患者取平臥位, 全麻，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)行左肱動脈穿刺成功后，置入血管鞘，將5F金標導(dǎo)管置于左鎖骨下動脈開口的近端升主動脈處作為標記,行主動脈造影，綜合術(shù)前及術(shù)中所測量的動脈直徑選擇合適覆膜支架,右股動脈切開置入5F導(dǎo)管,經(jīng)鞘管插入5F 豬尾導(dǎo)管，采用步進造影明確導(dǎo)管位于真腔后交換超硬導(dǎo)絲,退出導(dǎo)管鞘，同時控制性降壓，控制收縮壓在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，心率90次/min以下后將選定適當(dāng)型號的覆膜支架隨輸送系統(tǒng)送入降主動脈夾層起始部，根據(jù)破口位置，將輸送器送至恰當(dāng)?shù)奈恢?，將覆膜支架釋放封堵?nèi)膜破口。再次造影確定支架位置，破口已完全隔絕，縫

6、合股動脈及切口各層。術(shù)后治療及隨訪:術(shù)后患者均進入重癥監(jiān)護室，給予控制血壓（血壓控制在130/80mmHg以下，同時預(yù)防感染及支持治療。術(shù)后1、3、6個月及每年定期復(fù)查主動脈CTA。2 結(jié)果本組33例均一次性成功植入覆膜支架，成功率100%，手術(shù)時間60 120 min,無支架移位、左上肢缺血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、主動脈破裂、截癱等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中支架釋放后，造影顯示有2例出現(xiàn)內(nèi)漏，1例經(jīng)球囊擴張及加放一枚支架( CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。另1例內(nèi)漏少，未行特殊處理，術(shù)后反復(fù)行CTA檢察發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏未閉，半年后因夾層破裂死亡。術(shù)后高熱1例, 經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。一例于術(shù)后半年出現(xiàn)腰部疼痛，復(fù)查C

7、TA支架位置良好，C反應(yīng)蛋白及血沉明顯增快，經(jīng)應(yīng)用潑尼松治療后癥狀消失。一例術(shù)后6年出現(xiàn)Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡。還有1例術(shù)后血壓控制不佳，于術(shù)后7年因腦出血死亡。本組無截癱病例出現(xiàn)。余30例患者術(shù)后隨訪680個月,患者生活狀態(tài)均良好, 復(fù)查主動脈CTA見夾層真腔明顯增大，假腔內(nèi)血栓形成，管腔變小，未見覆膜支架移位及內(nèi)漏發(fā)生。3 討論主動脈夾層( aortic dissection，AD) 是一種嚴重威脅人類生命的主動脈疾病，其發(fā)病急驟，病情進展迅速，病死率高。主動脈中膜結(jié)構(gòu)異常和異常血流動力學(xué)共同導(dǎo)致主動脈夾層的發(fā)生。最常見的病因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在

8、控制不良的高血壓現(xiàn)象。其他因素包括：馬凡綜合癥、主動脈粥樣硬化、先天性心血管畸形、主動脈炎性疾病、特發(fā)性主動脈中膜退行性變、妊娠、創(chuàng)傷等4。1970年Stanford 大學(xué)提出的AD 的診斷標準5Stanford A型:AD累及升主動脈( 相當(dāng)于DeBakey型和型) ; StanfordB 型:AD累左鎖骨下動脈以遠降主動脈( 相當(dāng)于DeBakey型)。對于急性主動脈夾層的患者，首先應(yīng)進行相應(yīng)的保守治療：包括控制血壓，減輕疼痛。當(dāng)患者情況穩(wěn)定后，根據(jù)夾層的類型選擇具體的治療方式。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)在治療Stanford B 型主動脈夾層方面與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病死率低等優(yōu)點而于近年

9、得到廣泛開展，中期的隨訪表明此術(shù)式安全、有效，國內(nèi)外的臨床研究顯示: 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B 型主動脈夾層的成功率分別大于95%和99%，截癱的發(fā)生率很低，急性期和中期的病死率低于外科手術(shù)6 7。目前大家均認為術(shù)中正確區(qū)分真假腔是主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)治療成功的關(guān)鍵和難點，一旦導(dǎo)絲誤入假腔, 則會導(dǎo)致支架型人造血管誤放假腔的災(zāi)難性后果8 。因此，應(yīng)根據(jù)多種影像學(xué)檢查綜合判斷，主動脈夾層一般真腔常小于假腔，真腔在收縮期擴張，收縮期可見正向血流，血流速度多數(shù)正常，多位于主動脈弓內(nèi)圈，少見血栓形成。我們的經(jīng)驗是在術(shù)前應(yīng)準確評估真、假腔的形態(tài)、破口的位置及數(shù)量;術(shù)中采用步進造影法、多

10、角度造影法、導(dǎo)絲上下貫通法精確評估真假腔的及夾層破口的位置、形態(tài)，透視下對支架進行準確定位，確保支架在真腔內(nèi)并完全覆蓋破口。本組所有病例均成功將覆膜支架植入真腔，沒有發(fā)生進入假腔的失誤。 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后常見的并發(fā)癥是內(nèi)漏。覆膜支架與瘤頸處動脈內(nèi)壁未充分貼合而存在腔隙,覆膜支架移位、血管成角、鈣化、覆膜支架直徑選擇錯誤等是內(nèi)漏形成常見的原因。術(shù)前對主動脈夾層破口的位置、直徑, 錨定區(qū)距離, 夾層段降主動脈真腔最細內(nèi)徑; 正常主動脈腔內(nèi)徑精確評估并選擇合適的支架，術(shù)中準確定位釋放覆膜支架可有效避免內(nèi)瘺的發(fā)生，支架釋放后即刻造影檢查是否有內(nèi)漏，如存在內(nèi)漏則需考慮進一步球囊導(dǎo)管擴張或加用近端、遠

11、端延伸段，以防內(nèi)漏增大至夾層破裂。我科于術(shù)中支架釋放后，造影顯示有2例出現(xiàn)內(nèi)漏，1例經(jīng)球囊擴張及加放一枚支架( CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。另1例內(nèi)漏少，未行特殊處理，術(shù)后行CTA檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏未閉，半年后因夾層破裂死亡。余病例術(shù)后3個月復(fù)查未見明顯內(nèi)漏患者。本組因內(nèi)漏增大死亡病例手術(shù)于十余年前，當(dāng)時由于覆膜支架原因?qū)е轮Ъ芘c瘤頸處動脈內(nèi)壁未充分貼合，術(shù)后內(nèi)漏未控制至夾層破裂而死亡。近年來隨著覆膜支架材料及制作工藝的不管改進，覆膜支架的順應(yīng)性及與夾層動脈瘤血管的貼附性越來越好，發(fā)生內(nèi)漏的幾率也越來越小?？傊?，國內(nèi)外的臨床研究表明，采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B 型主動脈夾

12、層具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近中期療效滿意，遠期效果尚有待進一步觀察及隨訪。但同時得注意術(shù)后原發(fā)病的治療，本組病例中，有1例術(shù)后血壓控制不佳，于術(shù)后7年因腦出血死亡。另一例死亡病例發(fā)病時32歲，考慮自身免疫系統(tǒng)疾病所致，于術(shù)后6年出現(xiàn)Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡。可見，術(shù)后積極原發(fā)病的治療同樣重要，否則將出現(xiàn)致命性的后果。參考文獻 1 李小燕, 袁風(fēng)其, 葛永貴. 主動脈夾層的急救護理 J . 護士進修雜志, 2000, 15( 6) : 442- 443.2 段志泉, 張強. 實用血管外科學(xué) J . 沈陽: 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999: 322-327.3 高斌,

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