內(nèi)分泌科個病種臨床路徑

1、1型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2- E10.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南（2007年）1.達到糖尿病診斷標準。2.具備1型糖尿病特點：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C

2、肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南（2007年）1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運動療法。4.自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估。5.體重、尿酮體監(jiān)測及并

3、發(fā)癥檢測。6.胰島素強化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標準住院日一般為20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島細胞自身抗體（ICA、GAD）

4、，口服糖耐量試驗和同步C肽釋放試驗(病情允許時)；（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項目：（1）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島細胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；（2）相關(guān)免疫指標（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1.胰島素治療方

5、案選擇及劑量調(diào)整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。3.對癥治療。（八）出院標準。1.治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測。3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制

6、血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。 二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為1型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：20天時間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要診療工作詢問病史及體格檢查

7、完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與病情評估初步確定治療方案監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測上級醫(yī)師查房完成相關(guān)科室會診復查相關(guān)異常檢查注意病情變化確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量上級醫(yī)師查房，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項和復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)二級護理糖尿病飲食全天血糖譜初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體肝腎功能、電解質(zhì)、血脂糖化血紅蛋白、胰島細胞自身抗體并發(fā)癥相關(guān)檢查胸片、心電圖、腹部及婦科B超血氣分析、態(tài)血糖監(jiān)測（必要時）長期醫(yī)囑：同前調(diào)整胰島素劑量降糖藥臨時醫(yī)

8、囑：口服糖耐量試驗和同步C肽釋放試驗加測凌晨0AM，3AM毛細血管血糖（必要時）并發(fā)癥相關(guān)檢查免疫指標、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評估（必要時）并發(fā)癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估糖尿病及其并發(fā)癥宣教胰島素注射方法培訓血糖監(jiān)測培訓營養(yǎng)及運動培訓病情觀察指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、2型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10E11.2- E11.9）進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)W

9、HO 1999年糖尿病診斷標準，2007年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖尿病分會，2007年）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:（1）任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2007年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖尿病分會，2007年）等1.一般治療：（1

10、）糖尿病知識教育；（2）飲食治療；（3）運動療法。2.藥物治療：（1）口服降糖藥治療；（2）胰島素治療。（四）標準住院日為14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10E11.2- E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高。3.達到住院標準：符合糖尿病診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后所必需進行的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細血管血糖譜

11、（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；（6）胸片、心電圖、腹部B超。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；（2）24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影；（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼

12、龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2.針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3.對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。（八）出院標準。 1.患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測。2.降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生。3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或

13、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10：E11.2- E11.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日：14天時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血

14、糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療完成上級醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī)一/二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定7/天有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗

15、；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護理級別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復查相應(yīng)檢查主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷

16、、下一步治療對策和方案的調(diào)整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預約復診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)二三級護理運動及飲食治療 降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑級預防教育進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者

17、辦理出院手續(xù)出院指導：級預防教育，復診時間及注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑（2009年版）一、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.高血壓，并具有嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀，部分病人血壓正常，且無癥狀。2.血

18、壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。3.血或24小時尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時尿CA或其代謝產(chǎn)物較對照日4小時尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。4.影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5.131I或125I MIBG同位素功能顯像陽性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.控制血壓及對癥治療。2.手術(shù)切除腫瘤。3.同位素治療。（四）標準住院日（內(nèi)分泌科）為28天。（五）進入路徑標準。1.

19、第一診斷必須符合ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析及腫瘤標志物；（3）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)試驗和/或抑制試驗；（4）胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）靜脈分段取血測定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物；（2）131I或125I MIBG。3.酌

20、情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（七）選擇用藥（術(shù)前）。1.腎上腺素能受體阻斷劑。2.鈣通道阻斷劑。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4.血管擴張劑。5.兒茶酚胺合成抑制劑。6.鎮(zhèn)靜劑。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標準。1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。2.滿足手術(shù)條件。（九）變異及原因分析。1.病情復雜、嚴重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，延長住院時間。2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，治療和住院時間變異。3.出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長住院時間。二、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1） 患者姓

21、名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：28天時間住院第1天住院第2-7天住院第2-4周主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房與病情評估初步確定治療方案上級醫(yī)師查房完成第一天所開檢查及評價檢查結(jié)果手術(shù)前藥物準備及評價藥物準備效果外科及相關(guān)科室會診，制定腫瘤處理方案，明確轉(zhuǎn)科時間完善術(shù)前檢查轉(zhuǎn)科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護理常規(guī)一級護理低鹽飲食普食“嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見相關(guān)治療須知）24小時動態(tài)血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析及腫瘤標志物血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)試驗和/或

22、抑制試驗胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢查、定位檢查及并發(fā)癥的相關(guān)檢查（必要時）長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護理常規(guī)一級護理普食“嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見相關(guān)治療須知）長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護理常規(guī)一二級護理普食“嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見相關(guān)治療須知）臨時醫(yī)囑：藥物準備2周及4周時檢查體重血糖（譜）24小時尿兒茶酚胺血壓監(jiān)測超聲心動（必要時）血常規(guī)尿常規(guī)主要護理工作入院宣教護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血壓護理正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血壓護理正確執(zhí)行醫(yī)囑完成轉(zhuǎn)科病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12無有，原因

23、：12護士簽名醫(yī)師簽名庫欣綜合征臨床路徑（2009年版）一、庫欣綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為庫欣綜合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位診斷。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等。2.血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。3.小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制。4.影像學檢查提示。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)

24、學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷庫欣病的患者。2.腎上腺占位切除手術(shù)：適用于臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者。3.異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：適用于臨床診斷異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者。4.腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：適用于臨床診斷ACTH依賴性庫欣綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭取寶貴時間。（四）標準住院日為20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E24庫欣綜合征疾病

25、編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間定性檢查和定位檢查20天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標志物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖；（4）垂體、腎上腺CT或MRI。2.定位檢查：鞍區(qū)MRI（平掃+動態(tài)增強）、雙腎上腺CT（平掃+增強+三維重建）、胸部或其他部位CT檢查（必要時）。3.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血氣分析、肺功能；（2）血ACTH（2-3次）；聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗

26、；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測定、24小時尿游離皮質(zhì)醇測定及過夜地塞米松抑制試驗。4.若病因仍不明確，根據(jù)病情可選擇：（1）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時）；（2）必要時進行有關(guān)并發(fā)癥的檢查：骨密度測定等；（3）除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素的檢查；（4）垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評估：生長激素、甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必要時）。（七）選擇用藥。繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥，并根據(jù)患者的個體情況予以降壓、控制血糖、補鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標準。1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。2.滿足手術(shù)條件。3.沒有需要住院

27、處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導致住院時間延長、住院費用增加。2.不能耐受手術(shù)的患者，可能需要病灶的放療和/或化療，導致住院時間延長、住院費用增加。3.若出現(xiàn)化驗結(jié)果和臨床情況不符合時，需重復檢查，導致住院時間延長、住院費用增加。4.若合并MEN，則根據(jù)受累腺體的情況決定手術(shù)治療的先后順序，導致住院時間延長、住院費用增加。二、庫欣綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為庫欣綜合征（ICD-10：E24）擬明確定性、定位診斷患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：20天時間住院第1

28、天住院第2-20天住院第20天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房完成定性、功能、病因及定位診斷的各項檢查完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查根據(jù)檢查結(jié)果分析，確定診斷若病因仍不明確：行巖下靜脈取血測定ACTH、奧曲肽掃描、骨密度測定、PET掃描（必要時）行除外MEN的檢查：PTH、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素等的檢查（必要時）垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評估（必要時）完成相關(guān)科室會診完成病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫準備轉(zhuǎn)科行手術(shù)向患者及家屬交代病情（1)根據(jù)疾病性質(zhì)及病灶部位決定轉(zhuǎn)科（2)若病因仍不明確考慮轉(zhuǎn)泌尿外科手術(shù)切除腎上腺緩解病情，為患者爭取時間繼續(xù)

29、尋找病灶術(shù)后復查垂體-腎上腺軸激素水平若有腎上腺皮質(zhì)功能低減予糖皮質(zhì)激素替代治療出院后囑患者定期復查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗、血脂、凝血功能、腫瘤標志物胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖，垂體、腎上腺CT或MRI血氣分析、肺功能（視情況而定）長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥并根據(jù)患者的個體情況予以降壓、控制血糖、補鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療臨時醫(yī)囑：血ACTH測定、地塞米松抑制試驗、皮質(zhì)醇節(jié)律測定、尿游離皮質(zhì)醇測定等（視情況而定）鞍區(qū)MRI、 雙腎上腺CT、胸部或其他部位CT（必要時）相關(guān)并發(fā)癥的檢

30、查（必要時）若病因仍不明確則行相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：繼續(xù)患者的基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：轉(zhuǎn)科手術(shù)若有腎上腺皮質(zhì)功能低減，進行激素替代治療，逐漸減量。安排患者出院，并囑咐患者定期復查主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教、指導患者控制飲食、預防跌倒、感染等意外觀察患者病情變化病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12 無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名Graves病臨床路徑（2009年版）一、Graves病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥)（ICD-10：E05.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學

31、會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會，2008年）1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2.體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3.實驗室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽性，和/或攝131I率升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會，2008年）1.抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。2.甲狀腺手術(shù)：手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進行。3.同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標準住院日為20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E05.0 Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥