肝膽管結(jié)石伴膽管狹窄的肝段肝切除與非肝段肝切除的療效比較

1、    肝膽管結(jié)石伴膽管狹窄的肝段肝切除 與非肝段肝切除的療效比較        目的探討肝段肝切除和非肝段肝切除兩種常用的聯(lián)合手術(shù)治療肝膽管結(jié)石伴狹窄的效果。方法對(duì)1983年6月1993年6月手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石105例進(jìn)行分析，其中雙側(cè)、左側(cè)及右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石分別為57例(54.3%)、39例(37.1%)、9例(8.6%)，合并肝內(nèi)膽管狹窄70例(66.7%)。全部病例分為兩組：前5年一組50例，采用非肝段肝切除聯(lián)合手術(shù)治療(下稱(chēng)非肝段切除組)；后5年一組5

2、5例，采用肝段肝切除聯(lián)合手術(shù)治療(稱(chēng)肝段切除組)。結(jié)果90例隨訪(fǎng)210年，肝段切除組優(yōu)良46例(92%)，非肝段切除組失訪(fǎng)15例，優(yōu)良32例(80%)。肝段切除組較非肝段切除組術(shù)后殘石率低(8%25%,P0.05)；癥狀復(fù)發(fā)率低(14%35%,P0.05)；再手術(shù)率低(0%12.5%,P0.05)。結(jié)論肝段肝切除的聯(lián)合手術(shù)能有效降低術(shù)后殘石發(fā)生、癥狀復(fù)發(fā)和再手術(shù)率，是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石伴狹窄的首選術(shù)式。關(guān)鍵詞膽結(jié)石膽管疾病肝切除術(shù) Clinical results of surgical treatment with or without hepatic segmentectomy in pa

3、tients suffering from intrahepatic cholelith complicated by bile duct stricture Xia Cunshou,Gao Huiqing,Xia Yang,et al.Department of Surgery,Second People's Hospital,Yancheng 224002.ObjectiveTo evaluate the effects of surgical treatment with or without hepatic segmentectomy in patients with intr

4、ahepatic cholelith complicated by bile duct stricture.Method105 cases of intrahepatic cholelith with bile duct stricture admitted from June 1983 to June 1993 were reviewed.Among them bilateral hepatic cholelith,left cholelith and right cholelith were found in 57(54.28%),39(37.14%) and 9(8.57%),respe

5、ctively.Seventy cases were complicated by bile duct stricture.Patients (50 cases) admitted during the first 5 years were treated without hepatic segmentectomy,and those (55 cases) admitted during the recent 5 years with hepatic segmentectomy. Results A total of 90 cases were followed up from 2 to 10

6、 years.Good to excellent result was found in 46 cases (92%) in the second group while it was only 80% (32 cases) in the first group.The rate of residual stone,symptom recurrence,and rate of reoperation was 8% vs 25% (P<0.05),14% vs 35% (P<0.05),and 0% vs 12.5 (P<0.05),respectively.Conclusio

7、nIn cases of intrahepatic cholelith complicated by bile duct stricture surgery combined with hepatic segmentectomy should be the therapy of choice.Key wordsCholelithiasisBile duct diseases Hepatectomy肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療雖然有多種方式，但主要為肝段(葉)肝切除與非肝段肝切除聯(lián)合手術(shù)兩類(lèi)。目前越來(lái)越多的人主張采用前者。我們自1983年6月1993年6月，共收治肝內(nèi)膽管結(jié)石伴狹窄105例，分別采用肝

8、段肝切除和非肝段肝切除聯(lián)合手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法1.病例選擇：診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)按1983年全國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石專(zhuān)題討論會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。凡經(jīng)B型超聲、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、T管造影和手術(shù)探查證實(shí)有肝內(nèi)膽管結(jié)石伴狹窄者。2.一般資料：全組105例，男39例、女66例，年齡1471歲，中位年齡40.5歲。病程140年，病史10年以上45例(42.8%)。有膽管炎病史者49例(46.7%)。3.分組：本組資料可比性較強(qiáng)，所有病例均由本文第一作者主持手術(shù)。前5年非肝段切除組50例，采用非肝段切除聯(lián)合手術(shù)治療。后5年肝段切除組55例，采用以肝段切除為主的聯(lián)合手術(shù)。兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石伴狹窄的病情基本相同。4.手術(shù)

9、方法：肝段切除組：本組切除病變肝段55例(表1)，肝斷面膽管與肝門(mén)部膽管聯(lián)合切開(kāi)取石；肝內(nèi)外膽管與空腸大口徑行Roux-en-Y吻合29例；T管或U管支撐引流50例。表155例肝段切除情況肝內(nèi)膽管結(jié)石部位例數(shù)切除部位(段)、雙側(cè)321142762左側(cè)1918-1-右側(cè)4-4     非肝段切除組：肝內(nèi)外膽管廣泛切開(kāi)取石50例；肝內(nèi)外膽管與空腸大口徑行Roux-en-Y吻合15例；T管引流35例；U管引流15例。伴1級(jí)、2級(jí)肝膽管狹窄者均做切開(kāi)成形。術(shù)后有殘石者沖洗引流管并加服中藥排石。 結(jié)果1.手術(shù)情況：肝段切除組平均手術(shù)時(shí)間2.8小時(shí)、輸血量350 m

10、l、住院21天。非肝段切除組平均手術(shù)時(shí)間3.1小時(shí)、輸血量500 ml、住院28天。肝段切除聯(lián)合手術(shù)操作容易，手術(shù)時(shí)間較短，失血量少，有時(shí)可以不輸血。而非肝切除組必須做肝內(nèi)膽管的廣泛解剖，手術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)間，失血多。2.術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥肝段切除組11例(12.72%)，其中切口感染6例、輕度膽瘺4例、腹水1例，均經(jīng)非手術(shù)治愈。術(shù)后并發(fā)癥非肝段切除組19例(38%)，其中急性化膿性膽管炎3例、膽汁性肝硬變合并上消化道出血3例、切口感染7例、膽瘺膈下感染3例、肝功能衰竭3例。肝段切除組無(wú)手術(shù)死亡。非肝段切除組術(shù)后一個(gè)月內(nèi)死亡3例(6%)，死于肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石伴急性梗阻性化膿性膽管炎、多器官

11、功能衰竭。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較，差異無(wú)顯著意義(P0.05)，但非肝段切除組術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重。本組90例隨訪(fǎng)210年，其中肝段切除組50例、非肝段切除組40例(15例失訪(fǎng))。術(shù)后殘石、癥狀復(fù)發(fā)和再手術(shù)率肝段切除組明顯低于非肝段切除組，差異有顯著意義(P0.05)(表2)。表2兩組術(shù)后殘石、癥狀復(fù)發(fā)及再手術(shù)情況組別例數(shù)殘石例數(shù)癥狀復(fù)發(fā)例數(shù)再手術(shù)例數(shù)肝段切除組50470非肝段切除組4010145P值0.050.050.05     3.療效：按黃志強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)1評(píng)定，肝段切除組：優(yōu)良46例(92%)、差4例(8%)；非肝段切除組：優(yōu)良32例(80%)、差

12、8例(20%)。 討論一、肝段肝切除是聯(lián)合手術(shù)的基礎(chǔ)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變具有嚴(yán)格的節(jié)段性分布特點(diǎn)。外科治療必須以解除梗阻、去除病灶和暢通引流為原則。1957年黃志強(qiáng)首先提出用肝葉切除術(shù)有計(jì)劃地治療肝內(nèi)膽管結(jié)石2。為徹底切除病灶盡可能保留正常肝組織，又提出有計(jì)劃地做肝段或次肝段的肝切除以提高治療效果3。此后全國(guó)肝葉(段)切除的病例逐年增加，手術(shù)效果不斷提高。1995年蔡景修報(bào)道749例肝膽管結(jié)石的手術(shù)中，肝葉肝切除術(shù)373例(49.8%)，肝葉段肝切除組與肝葉肝切除加膽管空腸吻合組的優(yōu)良率分別為92.8%和90.62%4。1997年黃志強(qiáng)報(bào)道肝葉肝切除組效果最好，優(yōu)良率為91.16%5。本組肝段肝

13、切除為52%，其中雙側(cè)和右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石為65.4%，肝段切除和、段聯(lián)合切除占21.8%，優(yōu)良率92%?？梢?jiàn)肝段肝切除在聯(lián)合手術(shù)中的作用。二、肝段肝切除聯(lián)合手術(shù)是降低術(shù)后殘石、癥狀復(fù)發(fā)及再手術(shù)的關(guān)鍵本組結(jié)果顯示，手術(shù)效果與手術(shù)方式有密切關(guān)系。肝段肝切除組較非肝段肝切除組術(shù)后殘石率低(8%25%,P0.05)、癥狀復(fù)發(fā)率低(14%35%,P0.05)、再手術(shù)率低(0%12.5%,P0.05)。非肝段切除組發(fā)生術(shù)后殘石10例，位于左葉膽管7例、右葉膽管3例。再次手術(shù)5例。本組2例術(shù)后7年再手術(shù)時(shí)，膽總管內(nèi)有死蛔蟲(chóng)一條、肝內(nèi)外結(jié)石數(shù)枚。肝段肝切除聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)徹底去除病灶，切除了充滿(mǎn)結(jié)石、纖維化萎縮、多發(fā)性小膿腫及末梢膽管狹窄的肝段。(2)徹底解除梗阻，通過(guò)左外葉和右前葉切除斷面的擴(kuò)大，膽管與肝門(mén)部狹窄膽管聯(lián)合切開(kāi)，直視下清除“盲區(qū)”的結(jié)石，如左內(nèi)葉、右后葉和尾狀葉的膽管結(jié)石，有效地預(yù)防結(jié)石殘留。(3)建立通暢的引流，切除中央部肝段，使右前葉膽管、右肝管、左肝管和左外葉膽管聯(lián)合切開(kāi)，形成膽管盆，與空腸大口徑行Roux-en-Y吻合。本組資料顯示，肝段(葉)肝切除聯(lián)合手術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石首選術(shù)式。本組病例尚少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇.實(shí)用外科雜志，1994，14：136.2黃志強(qiáng)，馬霄.肝部分切