(腰椎間盤(pán)突出)中醫(yī)病歷

1、渭源縣五竹衛(wèi)生院 住 院 病 歷科別：中醫(yī)科 床號(hào)： 中2床 住院號(hào)：120882 姓名:* 職業(yè):農(nóng)民 性別:男 住址:五竹鄉(xiāng)路麻灘村 民族:漢 入院日期2012年12月06日 年齡: 42歲 記錄日期2012年12月06日 籍貫:甘肅渭源 病史陳述者:患者 婚否:已婚 可靠程度: 可靠 主 訴：腰部疼痛不適1月，加重1周。 現(xiàn)病史：患者于入院前1月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，行走后加重，就診于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所，給予口服藥物治療（具體用藥及劑量不詳），療效欠佳，于1周前就診于上灣衛(wèi)生院，經(jīng)住院治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。故來(lái)我院中醫(yī)科門(mén)診就診，經(jīng)檢查后以“腰痛（椎間盤(pán)突出癥）”收住

2、我科?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)暗紫，脈澀。 既往史：既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。 個(gè)人史： 生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)長(zhǎng)期毒物接觸史及放射線接觸史，無(wú)不良特殊嗜好。 家族史：父母非近親結(jié)婚 。均身體健康，否認(rèn)家族性先天性遺傳代謝性病史。 體 格 檢 查 西醫(yī)體查： T:36.6 P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg 第 1 頁(yè)住院（門(mén)診）病歷續(xù)頁(yè)姓名：王國(guó)平 性別：男 年齡：55歲 住院號(hào)：120882 發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹

3、及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血， 鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物，鼻通氣 不良，鼻翼扇動(dòng)不明顯。口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗， 氣管居中，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增減，叩診呈清音，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在正常范圍內(nèi)，心界無(wú)擴(kuò)大，心率77次/分，律齊， 心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下無(wú)觸及，腸鳴音正常。脊柱及四肢無(wú)畸形，腰椎活動(dòng)度降低，無(wú)成角畸形，L5椎體叩痛（+），椎旁肌痙攣，深壓試驗(yàn)（+）加強(qiáng)試驗(yàn)（+），踝反射減弱，雙膝反射存在，Kerning征(-)，Babinski征(-)， Brudzinski征(-)。直腿抬高試驗(yàn)（+）。 中醫(yī)體查： 神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)