急性上呼吸道感染的合理用藥

1、 急性上呼吸道感染的合理用藥摘要：急件上呼吸道感染約是由病毒引起，僅少數（約）是由細菌、支原體或衣原體引起。目前我國在治療上呼呼吸道感染上存在著極不合理的用藥情況。北京某兒童醫(yī)院冬季門診上呼吸道感染患兒的處方，抗生素使用率達。眾所周知，抗生素對病毒感染是無效的，且有多種不良反應。濫用抗牛素，不儀浪費大量錢財，而且嚴重危害兒童健康。應提高診治水平，針對病因治療，不要盲目用藥；目前西醫(yī)對病毒性上呼吸道感染并無好的治療方法，我國中醫(yī)中藥卻有很好的療效。因此，大力發(fā)揚中醫(yī)中藥治療、糾正濫用抗生素是當先醫(yī)務界急待推廣的方針。關鍵詞：急性上呼吸道感染；合理用藥；抗生素濫用；中西醫(yī)結合治療急性上呼吸道感染居

2、小兒常見多發(fā)病第一位。若未能及時治愈可發(fā)展為支氣管炎或肺炎，應給予足夠重視。1病變部位 上呼吸道由鼻、咽、喉、會厭及鄰近的鼻竇、中耳等組成。一般上呼吸道感染主要病變部位在鼻咽部，其他部位的病變常為并發(fā)癥。病原 急性上呼吸道感染約的病原為病毒（1-5），另有約的病原為族鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、支原體或農原體。病變部位不同，病原差別亦很大。因此提倡病變定位診斷，才能更好地確定病原。定位診斷感冒與流行性感冒（簡稱流感）（1-2,6-8） 感冒與流感占上呼吸道感染的絕大多數。據首都兒科研究所調查，歲以下小兒平均每年患次感冒（1）。主要表現為鼻炎和咽炎。一般型為感冒，重者且有流行性者稱為流感。感

3、冒與流感的病原為鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒、病毒、皰疹病毒等。診斷主要依據癥狀、體征及輔助檢查。（）癥狀：發(fā)熱、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽及咽痛。（）體征：咽部充血、鼻腔有分泌物。（）輔助檢杏：血常規(guī)榆查，如為病毒感染，白細胞總數正?；蚱停馨图毎?，中性粒細胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白細胞分類可表現為中性粒細胞增高。如白細胞總數不高，單憑分類中中性粒細胞偏高即診斷為細菌感染是不正確的，容易誤導濫用抗生素。反應蛋白（），病毒感染患兒低于正常值（/）。鑒別診斷：（）如為細菌感染則白細胞總數增高，分類中性粒細胞偏高，明顯增高（/）

4、。（）如為支原體感染，白細胞總數偏低。此時需參考臨床癥狀（體溫升高、咳嗽重）及其他檢查，如血清抗體測定和冷凝集試驗及。急性扁桃體炎（1,2-4） 急性扁桃體炎病原可以為細菌，也可以為病毒。病毒感染類似普通感冒，表現為扁桃體紅腫，或有灰白色膜，外周血白細胞總數偏低或正常，/；細菌病原主要有族鏈球菌，少數有族鏈球菌及族鏈球菌，金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，表現為扁桃體紅腫或有黃色膿膜，外周血白細胞總數增高，/。皰疹性咽炎（1-2） 皰疹性咽炎多為組柯薩奇病毒引起，其中較為常見的是組、型；組、型也可致病，但較少見。埃可病毒型和型也可致病。臨床表現為發(fā)熱、咽痛，咽部可見皰疹。急性喉炎（1-2） 急性喉

5、炎大多數由病毒引起，最易分離出的是副流感病毒、型，此外尚有副流感病毒型、呼吸道合胞病毒、腺病毒和麻疹病毒等。部分病例病毒入侵后可繼發(fā)細菌感染。細菌培養(yǎng)多為混合感染，包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、卡他球菌和流感嗜血桿菌等。表現為發(fā)熱、咳嗽、聲音嘶啞，梗阻型表現有呼吸咽難，如為病毒性則多為輕度呼吸困難，細菌性則可表現為重度呼吸困難。急性會厭炎（1,4） 急性會厭炎多發(fā)生在冬春季，學齡前兒童及嬰幼兒多見。主要表現為聲門上喉炎，炎癥、水腫累及會厭、會厭皺襞、杓狀軟骨和喉室?guī)?，但很少侵犯聲門和聲門下區(qū)。細菌為本病的主要病原，主要為型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及族鏈球菌。急性中

6、耳炎（9） 急性中耳炎是常見的上呼吸道病毒感染，常常先有病毒侵犯而后繼發(fā)細菌感染。常見細菌有肺炎鏈球蔭、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，較少見的有葡萄球菌、大腸桿菌及厭氧菌等。臨床表現先有感冒癥狀，繼而耳痛、發(fā)熱不退。急性鼻炎及鼻竇炎 急性呼吸道病毒感染多有鼻部侵犯，多數隨呼吸道感染恢復而恢復，少數病例鼻炎遷延不愈或繼發(fā)鼻竇細菌感染。其細菌病原類同急性中耳炎。關于治療原則的商榷急需解決的問題 最大的問題就是濫用抗牛素。據首都兒科研究所調查，急性上呼吸道感染的病原約是病毒。抗生素對病毒感染是無效的，據楊永弘教授調杏某兒童醫(yī)院門診在冬季急性呼吸道感染患者的處方，抗生素使用率高達（10）。這不僅浪費了大量

7、錢財，更重要的是抗生素會殺死體內正常菌群，破壞微生態(tài)平衡，降低免疫功能與抗病能力。使疾病遷延不愈或繼發(fā)各種并發(fā)癥。作者觀察到濫用抗生素是小兒反復呼吸道感染的重要原因之一。發(fā)達國家對抗生素（包括外用的）的管理非常嚴格，有專人檢查醫(yī)師處方，一旦發(fā)現某醫(yī)師濫用抗生素就會停發(fā)工資甚至解除合同。在一些發(fā)達國家，醫(yī)師給感冒患兒僅開對乙酰氨基酚退熱藥，囑回家多喝水，任其自然恢復，決不使用抗生素，一些市售抗病毒藥他們認為無效也不應用。在第屆世界兒科大會上得出一個結論：越是經濟落后的國家，濫用抗生素越嚴重。該問題我國亦急需解決。解決辦法之一 做到正確診斷，針對病因用藥，不要盲目濫用抗生素。解決辦法之二 中西醫(yī)結

8、合。西醫(yī)有西醫(yī)的優(yōu)勢，我國中醫(yī)中藥也有得天獨厚的優(yōu)勢。要選擇中西醫(yī)的優(yōu)勢，融匯貫通而用之。對于明確為細菌感染者主張采用相應抗生素；支原體、衣原體感染主張采用大環(huán)內酯類抗生素。對于病毒性上呼吸道感染，西方多種抗病毒藥中奧司他韋、扎那米韋被認為是抗流感特別是甲型流感的敏感有效藥物，但藥物供應有限，價格昂貴，只主張重型患者使用。已明確甲型對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。其他抗病毒藥物在實驗室有抗病毒作用，而在臨床效果均不確切，以致歐美國家均不應用。因此對病毒性上呼吸道感染的治療西醫(yī)不具優(yōu)勢，而中醫(yī)治療具有獨特的優(yōu)勢，中藥治療病毒性上呼吸道感染效果確切，能縮短病程，退熱后不再反復，并對全身癥狀消除快。我國中

9、醫(yī)對感冒的治療積累了豐富的歷史經驗，具有精辟的學術見解，在中醫(yī)理論指導下，古代醫(yī)學家即開發(fā)了多個療效顯著的著名方劑，近代醫(yī)學家吸收了西方現代基礎醫(yī)學研究的方法，在中藥實驗研究方面，建立了感冒發(fā)熱模型及動物體內病毒感染的模型，建立了體內體外抗病毒與抑菌方法。這使中藥治療感冒的藥效學原理從提高機體免疫功能、抗病毒、抑菌、解熱、消炎等多方面得到科學的闡明。近年來根據中醫(yī)治療原則開發(fā)了多種治療小兒感冒的中成藥。優(yōu)點是便于普及、便于小兒服用，缺點是制藥工藝尚不夠精細，中成藥療效還是不如辨證施治的湯劑。各類上呼吸道感染的治療感冒與流感 除重型需應用奧司他韋、扎那米韋外，其他抗病毒藥效果均不確切，不再采用，

10、應以中藥為主。下面介紹各類感冒的辨證施治。風熱感冒（包括感冒與流感）此類型小兒最多見，特點：（）小兒為稚陽體質感受外邪（即使寒邪）極易人里化熱，故多為風熱型；（）小兒感冒既有表證也有里證，多為表里同病，治療要表里雙解。證候：發(fā)熱，無汗，頭痛，咽紅，咽痛，鼻塞，流涕，或有輕咳。舌苔薄黃，舌邊尖紅，脈浮數。治則：辛涼解表，清熱解毒。方劑：銀翹散加減。常用藥：金銀花、魚腥草、射干、元參、薄荷、柴胡、生石膏。流鼻涕加蒼耳子、辛荑。頭痛加白芷?？人约佣ā⒆显?。中成藥：小兒感冒沖劑、銀翹解毒片、雙黃連口服液、雙花口服液及黃梔花口服液等。暑濕感冒 多見于夏季，年長兒居多。證候：發(fā)熱惡寒，面色萎黃，身困乏力

11、，惡心嘔吐，畏食不渴，鼻塞流涕，或伴腹瀉、頭痛、咽痛。舌淡紅，苔白膩或淡黃膩，脈滑數或濡數。治則：清熱化濕、解表透邪。方劑：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、佩蘭、陳皮、滑石、茯苓、金銀花、魚腥草。加減：惡心、嘔吐加半夏、生姜、片；發(fā)熱加簿荷、生石膏、柴胡；惡寒重加荊芥、蘇葉；鼻塞流涕加蒼耳子、辛夷；頭痛加自芷。中成藥：有藿香正氣水、藿香正氣軟膠囊等。風寒感冒 此型在小兒較少，常見于年長兒。證候：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，鼻塞流涕，打噴嚏，咳嗽，口不渴，咽不紅，舌淡，苔薄白，脈浮緊。治則：辛溫解表、發(fā)汗透邪。方劑：荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風、柴胡、金銀花、魚腥草、前胡、桔梗。加減：鼻塞流涕再加

12、蒼耳子、辛夷，頭痛加白芷。中成藥：感冒清熱沖劑、小兒至宅丸（至寶錠）。急性扁桃體炎 急性扁桃體炎可為病毒感染或細菌性感染，也可為二者混合感染。如白細胞總數增高、增高或有黃色膿膜為細菌性扁挑體炎，可采用抗生素治療；否則還是采用中藥治療效果好，中藥能兼治細菌和病毒感染。辨證：外感風熱、肺胃熱盛。治則：疏風清熱，利咽消腫。方劑：銀翹散加減。常用藥：金銀花、魚腥草、射干、元參、薄荷、柴胡、生石膏。皰疹性咽炎 皰疹性咽炎為病毒感染，兩醫(yī)無能為力，中藥卻有很好的療效。辨證：心火熾盛、兼感外邪。治則：清心導熱、散風利咽。方劑：瀉心導赤湯加減常用藥（生地、元參、木通、甘草、竹葉、雙花、魚腥草、蟬衣）。發(fā)熱加薄

13、荷、柴胡、生石膏；哭鬧加鉤藤、珍珠母、生龍牡；便秘加焦四仙、熟軍。急性喉炎 急性喉炎大多由病毒引起。病毒入侵之后，也可繼發(fā)細菌感染。中醫(yī)治療若無明顯梗阻現象，以中藥治療為好。辨證：外感風熱、風痰襲喉。治則：散風滌痰、宣肺止咳。方劑：三坳湯合礞白滾痰丸加減。常用藥：生石膏、蘇子、葶力子、雙花、魚腥草、射干、炙麻黃、百部、青礞石、膽星、元參、薄荷、蟬農。西醫(yī)治療如查外周血白細胞總數增高，增高，確診為細菌感染，應及時采用敏感抗牛素治療。伴有喉梗阻者及時采用激素治療。個別喉梗阻嚴重者需采用氣管插管或氣管切開。急性會厭炎 急性會厭炎為細菌感染，病情進展迅速，較早即出現喉梗阻癥狀，應及時搶救，有條件者收入

14、病房。治療應以西醫(yī)為主：（）加強護理，密切觀察病情，謹防喉部梗阻窒息。（）及時靜脈滴注敏感抗生素，首選頭孢曲松或頭孢噻肟，如查明為耐甲氧西林會黃色葡萄球菌（）則采用萬古霉素治療。（）及時應用激素治療。（）給予吸氧。（）喉梗阻嚴重者及早行氣管插管或氣管切開。急性中耳炎 因咽部有耳咽管與耳部相通，中耳易先遭病毒感染，而后繼發(fā)細菌感染。如發(fā)現發(fā)熱不退有耳痛等中耳炎癥狀應及時采用西醫(yī)治療：及時采用敏感抗生素，或可采用氯霉素或新霉素滴耳劑。急性鼻炎和鼻竇炎 感冒多有病毒侵犯鼻黏膜，鼻塞、流涕是感冒本身的癥狀，不用單獨處理；如經治療后，感冒癥狀消退仍有鼻塞、流涕或流黃涕伴頭痛，則說明前者并發(fā)鼻炎，鼻竇部有

15、壓痛、頭痛加劇說明并發(fā)鼻竇炎。中醫(yī)治療辨證：風熱襲肺、鼻竅受阻。治則：清熱解毒、散風通竅。方劑：蒼耳子散加減。常用藥：雙花、荷葉、菊花、生石膏、白芷、蒼耳子、辛荑、薄荷、魚腥草、蘇梗。西醫(yī)治療個別鼻竇炎嚴重者，也可給予抗生素治療和（或）行副鼻竇穿刺沖洗。臨床研究為觀察中藥對感冒、流感的療效，作者從上述治療風熱外感的方義研制出利咽化扁治感湯進行臨床試驗。在試驗中用本方湯劑治療感冒及流感例（感冒例、流感例），并設例（感冒例、流感例）采用抗生素治療作為對照。結果利咽化扁治感湯治愈率為，有效率為，總有效率為。而抗生素組治愈率為，有效率為，總有效率為。Ridit檢驗：I0.53620.8449，0.05

16、。二組療效比較差異有統計學意義，說明中藥治療效果明顯優(yōu)于抗生素治療，且均未發(fā)現不良反應。利咽化扁治感湯藥效學研究抗病毒作用用該藥予小鼠灌胃，觀察該藥的抗病毒作用。結果顯示，用不同血藥濃度的藥液加入已知病毒培養(yǎng)液中觀察病毒滅活情況，試驗說明在體外對流感病毒甲型及乙型有直接滅活作用。該藥能降低流感病毒亞甲型鼠肺適應株（）感染小鼠的死亡率（）。延長其生存時間（），降低肺指數（）；在體外能直接殺傷單純皰疹病毒型（），能抑制在非洲綠猴腎傳代細胞（細胞）內生長、繁殖。抑菌作用 該藥體內試驗結果顯示，其對金黃色葡萄球菌腹腔注射感染的小鼠有明顯的保護作用，顯著減少死亡率、延長生存時間（。）；用液體試管稀釋法，

17、對種株常見致病菌進行體外抑菌試驗，結果顯示該藥對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、卡他球菌等抑制作用較強，最低抑菌質最濃度為/L。；對致病性大腸桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌也有一定的抑制乍長作用?？寡鬃饔?以二甲苯、蛋清、羧甲基纖維素鈉、組織胺等為致炎劑，觀察該藥的抗炎作用。結果顯示該藥能抑制由二甲苯所致的小鼠耳腫脹（）；能抑制由蛋清所致的大鼠足趾腫脹（）；能拮抗由組織胺引起的毛細血管通透性增加（）。說明該藥有較強的抗炎作用。退熱作用以酵母菌和大腸桿菌內毒素為致熱源，觀察該藥的退熱作用。結果顯示，該藥能降低由酵母菌引起的大鼠體溫升高（），能降低大腸桿菌內毒素引起的家兔體溫升高（）。說明該藥有顯著的退熱作用。止痛作用以小鼠扭體法和熱板法，觀察該藥的止痛作用。結果顯示該藥能降低由醋酸所致的小鼠扭體反應（），能延長小鼠對熱板致痛的痛閾值。說明該藥有明顯的止痛作用。扶正作用以血清凝集素測定法和碳粒廓清法，觀察該藥對正常小鼠免疫功能的影響。結果顯示，該藥對正常小鼠的體液免疫反應和非特異免疫反應均有增強作用（）。從以上藥效學試驗結果可看出，利咽化扁治感湯具有抗病毒、抗菌、抗炎、退熱、止痛作用，并能提高免疫功能，達到扶正驅邪的日的。為治療急性上呼吸道感染提供可靠的科學試驗依