泌尿系統(tǒng)病例討論

1、1泌尿系統(tǒng)病例討論病例 1張 ，女性， 26 歲。主訴：反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1 個(gè)月?，F(xiàn)病史： 1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無(wú)發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染 ”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d ）5 天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5 天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。 為系統(tǒng)治療入我院。病程中無(wú)浮腫及少尿。既往史：無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查： Bp 120/70mmHg。眼瞼無(wú)水腫。咽部無(wú)紅腫。雙肺呼吸音清，心率叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：尿常規(guī):尿蛋白 -，尿潛血

2、2+ ，WBC 30 40 個(gè) /HP ，細(xì)菌計(jì)數(shù)及便常規(guī)正常。問(wèn)題 1 該病例有哪些臨床特點(diǎn)？62 次 /分、腎區(qū)無(wú)167 個(gè)/HP ；血常規(guī)有鏡下血尿，尿白細(xì)胞高，病情反復(fù)問(wèn)題 2 為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查：？結(jié)核病史及結(jié)核接觸史清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?zāi)I功能雙腎彩超問(wèn)題 3 下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46 小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/mL.清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10/HP ，有尿路感染癥狀。具備上、兩項(xiàng)可以確診。問(wèn)題 4 本病需與哪些疾病相鑒別？急性腎盂腎炎膀胱腫瘤、腎腫瘤泌尿系結(jié)核尿道綜合征問(wèn)題 5 留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要

3、求？清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4 6 小時(shí)以上）問(wèn)題 6 本例內(nèi)科治療措施有哪些？一般治療充分休息，鼓勵(lì)多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲出物從尿液中排出?？垢腥局委?病例 2肉眼血尿、水腫、乏力董 ，女性， 57 歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29 年，間斷水腫10 余年，乏力2 個(gè)月。現(xiàn)病史：緣于29 年前 “感冒 ”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39 ，就診于 “九臺(tái)鎮(zhèn)醫(yī)院 ”，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+ 、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為 “腎炎 ”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+ ，此后多次復(fù)查尿蛋白 2+ ，有時(shí)潛血陽(yáng)性。10

4、多年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。 20 個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測(cè)血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+ 、血肌酐超過(guò)200 mol/L，予以降壓、排毒、對(duì)癥治療1 個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)， 復(fù)查腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化。2 個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心， 復(fù)查血肌酐860mol/L ，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史：身體健康。體格檢查： T 36.7 ， P 60 次 /分，R16 次 /分，Bp 190/100mmHg 。中度貧血貌， 眼瞼無(wú)水腫，雙肺未聞及干濕音，心率 60 次 /分，律整，腹軟，無(wú)

5、壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC 6.0109 /L、 RBC 2.56 10 12 /L、HGB 83g/L 、 PLT 177.010 9/L；尿常規(guī)PRO 3+ 、 BLD 2+ 、 LEU 1+ 、WBC 65.7/HPF 、 EC 28/HPF 、 BACT 1402.4/HPF；腎功能 CRE860 mol/L、BUN 25.1mmol/L、 UA 680.6 mol/L、 CO 2CP 15.5mmol/L ；血鈣 2.08mmol/L 。問(wèn)題 1 該病例 有哪些臨床特點(diǎn)？ 病程長(zhǎng)、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等

6、慢性腎衰表現(xiàn)。問(wèn)題 2 為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查：？高血壓病史，藥物過(guò)敏史胸片心電圖腎彩超肝功能問(wèn)題 3 結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭- 尿毒癥期病程長(zhǎng)、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)復(fù)查血肌酐860mol/L問(wèn)題4 慢性腎衰的分期如何？問(wèn)題 5 腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？紅細(xì)胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對(duì)不足紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子紅細(xì)胞壽命縮短3鐵和葉酸缺乏失血鋁中毒問(wèn)題 6 本病例 的治療措施有哪些？針對(duì)原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對(duì)慢性腎小球腎炎已無(wú)

7、特殊治療。避免或去除疾病加重的因素如及時(shí)有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。營(yíng)養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.6 0.8g/ （ kgd），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸或 / 和 - 酮酸， 以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量 600 800mg/d，熱量攝入量30 35kcal/（ kg d）。藥物治療 a. 糾正酸中毒； b. 高血壓的治療； c. 貧血的治療； d. 低鈣血癥、高磷血癥的治療； e. 防治感染； f. 如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。替代治療 a. 血液透析； b. 腹膜透析； c. 腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時(shí)不同意

8、透析可先行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。案例短評(píng)：通過(guò)本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。病例 3黃 ，女性， 67 歲。主訴：尿中泡沫增多、水腫1 個(gè)月?，F(xiàn)病史： 1 月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，無(wú)胸悶及呼吸困難。3 天前就診檢查：尿蛋白3+ ，潛血 2+ ，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L ，總蛋白52g/L ；甘油三酯 1.82mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L ，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L ；泌尿系 B 超未見(jiàn)異常?；颊? 個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。既往

9、史：身體健康。體格檢查： Bp 130/80mmHg ，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。問(wèn)題 1 該病例 有哪些臨床特點(diǎn)？問(wèn)題 2 為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查：？問(wèn)題 3 結(jié)合該 病例 特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何??？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？問(wèn)題 4 腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？病例 4發(fā)熱、皮疹、少尿王 ，男性， 72 歲。主訴：發(fā)熱、周身皮疹9 天，水腫、少尿3 天。4現(xiàn)病史： 12 天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢曲松(具體用量不詳)。于用藥第3 天開(kāi)始發(fā)熱（具體體溫不詳），并

10、見(jiàn)周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過(guò)敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3 天開(kāi)始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml ，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC 3+ ，PRO 3+ ，以 “腎炎 ”收入院。既往史：膽囊結(jié)石病史6 年。無(wú)肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。體格檢查： Bp 140/80mmHg， T 37.7 ， P 89 次 /分， R 21 次 /分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無(wú)脫屑。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙。心率89 次 /分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛

11、陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞2 4/HP ，紅細(xì)胞滿視野 /HP ，蛋白（ +），比重 1.012 。血常規(guī)：9WBC 17.6 10 /L，N0.797 ，E 12.3% ，Hb 115g/L 。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 mol/L ，UA 855 mol/L ， GLU （空腹） 5.79mmol/L 。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎12.3 cm 5.6 cm 5.2cm ，右腎 12.1 cm 5.3 cm 5.1cm ；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見(jiàn)18 個(gè)腎小球，腎小球體積

12、稍大，未見(jiàn)明顯病變；腎間質(zhì)可見(jiàn)較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。問(wèn)題 1 本病例 的特點(diǎn)是什么？問(wèn)題 2 本病例 的主要診斷思路是什么？問(wèn)題 3 常見(jiàn)的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？問(wèn)題 4 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些？問(wèn)題 5 本病例 的臨床診斷及治療原則是什么？病例 5腰痛、血尿、蛋白尿李 ，男性， 27 歲。主訴：腰痛、血尿3 周?，F(xiàn)病史：患者3 周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無(wú)水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī) :蛋白 3+, 潛血 3+ 。診斷為急性腎炎，予青霉素

13、治療10 天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150 160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L 。病程中無(wú)咯血,體重下降5kg 。既往史：平素健康，嗜煙10 年， 20 支 /日。體格檢查： T 36.2 ， Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無(wú)明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白 2+，紅細(xì)胞滿視野； 血色素 99g/L ；血沉 42mm/h ；血肌酐 721mol/L ，尿素氮 35.46mmol/L ，抗 GBM 抗體 150%( 正常值 16%) 。腎臟 B 超左腎 14cm 6.3c

14、m5.2cm ，右腎 13.8cm 6.2cm5.1cm 。腎活檢病理免疫熒光IgG+,C3+ 呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢(GCW) 沉積。光鏡可見(jiàn)44 個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33 個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成， 11 個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)5脈無(wú)明顯病變。 符合抗 GBM 抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見(jiàn)大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診斷為急進(jìn)性腎小球腎炎(RPCN)I型。入院后漸無(wú)尿，予血透3 次 /周，血漿置換14 次 (2000ml 血漿 /次 )，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)

15、磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml ，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。問(wèn)題 1 本病例 為何不能診斷為急性腎炎？問(wèn)題 2 本病例 為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN）？問(wèn)題 3 診斷為 “急性腎炎 ”后出現(xiàn)腎功能惡化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治？問(wèn)題 4 原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)是什么？病例 6浮腫、蛋白尿、少尿錢 ，男性， 56 歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10 余年，間斷水腫1 年，尿少1 個(gè)月?，F(xiàn)病史： 10 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“2型糖尿病 ”，不規(guī)律口服 “消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時(shí)血糖控制不理想，空腹血糖在8 10mmol/L 。 1 年前不明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初

16、起僅在腳踝部，午后或活動(dòng)后加重，且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓正常，尿常規(guī)示蛋白3+ ，紅細(xì)胞 0 2/HP ，尿糖 2+ ；血糖7.9mmol/L ，尿素氮5.4mmol/L ，肌酐 96mol/L ，診斷為 “2型糖尿病、糖尿病腎病”，繼續(xù)口服降糖藥，血糖控制在6.4mmol/L ，但尿檢無(wú)明顯改善， 且浮腫逐漸加重。 近 1 個(gè)月來(lái)患者加用 “中藥偏方 ”，出現(xiàn)少尿， 復(fù)診腎功能減退，血肌酐上升至 l56 mol/L，為系統(tǒng)診治入我科。既往史：及家族史有 30 余年吸煙史， 15 30 支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為 “糖尿病 ”。體格檢查： Bp 120/75mmHg ，T 37 ， P 80 次 /分， R 20 次/分。全身皮膚黏膜未見(jiàn)破潰、皮疹及黃染。未觸及淺表淋巴結(jié)。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 84 次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部移動(dòng)性濁性(+) 。雙下肢重度凹陷性浮腫。輔助檢查： 24 小時(shí)蛋白定量4.76g ，尿糖 2+ 。尿本周蛋白(-) ，尿輕鏈 (-)。血常規(guī)Hb 97g/L 。血清白蛋白24.9g/L ，球蛋白 20.3g/L ；空腹血糖6.8mmol/L