利用博弈分析方法探索制定醫(yī)療費用結(jié)算辦法

1、錢智海摘要:醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險是一種商品,存在供給與需求。但是,醫(yī)療消費市場又有別于一般市場,有其明顯的特殊性。醫(yī)療保險經(jīng)辦方必須要做的是:在非對稱信息下,設(shè)計一個激勵合同,誘使醫(yī)療服務(wù)的提供方(醫(yī)院從自身利益出發(fā)選擇對保險方最有利的行動。同時,為保證激勵合同的有效執(zhí)行,醫(yī)療保險經(jīng)辦方還應(yīng)建立對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的業(yè)績評價機制,并與合同中的激勵內(nèi)容緊密相關(guān)聯(lián)。關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險 非對稱信息 博弈論 結(jié)算辦法|研究探索|社會醫(yī)療資源的稀缺性,決定了我們必須使醫(yī)療保險基金的效益達到最大化。而優(yōu)質(zhì)高效的基金支付,也是社會醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。本文試圖從醫(yī)保雙方的利益出發(fā),進行博弈分析,就如何

2、制定一個合理的醫(yī)療費用結(jié)算辦法,使醫(yī)療保險基金的支付達到效益最大化進行一些探索。 醫(yī)療消費市場的特殊性分析在醫(yī)療消費市場中,醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險作為一種商品,存在供給與需求。但與一般市場比較,又有明顯的特殊性:一是存在極為明顯的供給者誘導(dǎo)需求,即商品的需求完全由供給方即醫(yī)療機構(gòu)來把握,消費者本人及其家屬對此幾乎沒有任何的“主權(quán)”。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因就是供需雙方(也即醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對稱。二是廣泛存在的不確定性,包括個人疾病發(fā)生、醫(yī)療干預(yù)后結(jié)果、不同醫(yī)生治療效果、疾病治療方案的不同導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的不確定性,以及新的、療效良好的醫(yī)療技術(shù)和藥品在社會認(rèn)可和運用的過程中發(fā)生其他的更加不確定的結(jié)

3、果。三是醫(yī)療機構(gòu)的社會定位與政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入機制選擇,對醫(yī)療消費市場具有深遠的影響。四是醫(yī)療服務(wù)還存在外部性,包括傳染病流行,公民受教育程度以及因此而產(chǎn)生的行為方式的影響,醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播廣度與深度等,都會對這一市場產(chǎn)生難以預(yù)測的后果。最后,從經(jīng)濟學(xué)的角度看,既然醫(yī)療服務(wù)是一種商品(盡管非常特殊,有供給有需求,就一定能夠為其定價?？墒?由于對每個個體而言,生命與健康是唯一,也是最為重要的,所以,從人文的角度來講,這樣的需求卻很難給出一個合適的價格來。由于醫(yī)療需求涉及到社會的所有人群,再加上醫(yī)療消費市場的特殊性。因此,政府需要對醫(yī)療市場進行必要和廣泛的干預(yù)。 醫(yī)患保三方的利益分析近十多年來

4、,世界各國的主要思路和辦法就是,由政府介入市場失靈的領(lǐng)域,充分彌補醫(yī)療服務(wù)和保險市場的信息不對稱問題。同時,留下空間讓市場機制發(fā)揮應(yīng)有的作用,并做好監(jiān)督管理工作。政府可以通過設(shè)置內(nèi)部市場,將服務(wù)購買方與供給方相分離,來干預(yù)醫(yī)療市場。這種通過購供分離的第三方付費的機制被很多國家所采用。在這種機制下,醫(yī)患保三方的利益將會交互影響和制約。三方中保險方大多是由政府來舉辦的。這個由政府投入舉辦的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),必須非常清晰地認(rèn)知三方利益的所在,合理保護并加以協(xié)調(diào)?，F(xiàn)在就讓我們來分析一下三方的信息及利益格局。在信息方面,三方信息擁有的內(nèi)容質(zhì)和量都是非常不相稱的:需求方知道自己的生活習(xí)慣及健康狀況,并自行

5、選擇生活方式和就醫(yī)方式、就醫(yī)時機。保險方知道基金籌集情況,對整個地區(qū)的總體醫(yī)療消費狀況也很清楚,并據(jù)此主導(dǎo)一個地區(qū)醫(yī)療保險政策的制定。醫(yī)療供給方擁有對醫(yī)療提供方面幾乎是絕對量的信息,這一信息的專業(yè)性強、評價標(biāo)準(zhǔn)模糊、對醫(yī)療消費的支出影響極大。在利益方面,就醫(yī)療機構(gòu)方(供給方而言,一是物質(zhì)利益,二是社會聲利用博弈分析方法探索制定醫(yī)療費用結(jié)算辦法26 CHINALABOR272010.11顯示,醫(yī)療服務(wù)的無效率提供量大約占總服務(wù)費用量的30%左右,那么是否可以以這個比例來推算出這個“更多的”補償額呢?這樣的計算公式從理論上說應(yīng)該是合理的,代理人在這個激勵合同的激勵下提供了比原來費用少30%的醫(yī)療服

6、務(wù),委托人對其進行部分補償,意思是將醫(yī)療浪費的部分轉(zhuǎn)換成獎勵部分。這個補償額度要適當(dāng),原則就是既要有“誘惑”,又要少浪費(低于30%。在這種醫(yī)療提供機制下,理想的狀況是:委托方,醫(yī)療保險基金的支付質(zhì)量提高了,而且基金總的支付額度可以較好地得到把握和調(diào)控;代理方,代理人的工作量下降了,醫(yī)生看病更加細致了,那么真正需要醫(yī)療服務(wù)的人群獲得的醫(yī)療質(zhì)量也肯定得到了提高。此時,不僅導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅上漲的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象能夠得到很大的緩和,代理人的社會聲譽也能得到提升。可是,這里還有一個不容忽視的非醫(yī)學(xué)問題,醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的同時,醫(yī)院為滿足醫(yī)院利益最大化的要求,對每個醫(yī)生的創(chuàng)收行為還有一個具體量的要求。這是

7、一個矛盾,醫(yī)院被醫(yī)保付費方要求不得收治輕癥病人,不能提供過度醫(yī)療,以免造成醫(yī)療保險基金的低質(zhì)量支付,現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)運行機制又本能地要求他們做出相反的選擇。那么能不能在“30%”與醫(yī)院及醫(yī)生適當(dāng)并滿意的收入之間尋找到一個平衡點呢?這個平衡點必須照顧到雙方的利益訴求,而且是越接近越好。這恐怕不僅僅是醫(yī)療保險精算問題了,這里面包含了太多諸如政府行政行為的定位、市場運行規(guī)律、公民包括醫(yī)生的道德水準(zhǔn)、醫(yī)療科學(xué)知識的普及程度與深度等因素。承認(rèn)這個難度是有意義的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在這個認(rèn)知觀念中可以|研究探索|譽。同時,良好的社會聲譽也是醫(yī)院包括醫(yī)生吸引病人而更多獲取報酬的重要基礎(chǔ)。就患病方(需求方來講,病

8、人參加醫(yī)療保險后,一旦生病,便盡可能想自己少花錢或者不花錢而得到最優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。此外,就醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(保險方而言,經(jīng)辦機構(gòu)的最高而且唯一的利益就是,以能夠籌集到的基金為基礎(chǔ),以保證所有參保者在患病時得到足夠的經(jīng)濟補償為目的,通過加強對醫(yī)療消費的供給方定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)管,達到醫(yī)療保險基金的效益最大化,從而使社會醫(yī)療保障事業(yè)能夠得到可持續(xù)發(fā)展。三方利益如何協(xié)調(diào),保險方最有愿望和內(nèi)在動機主動參與,而且也是最有可能站在公正的立場上協(xié)調(diào)三方利益的人。同時我們不難看出,保險方本質(zhì)上是所有需求方的代言人。因此,我們要研究分析的實際上就是醫(yī)保雙方的利益。也就是在醫(yī)保雙方利益的安排中,如何尋

9、找到一個各方相對都能夠接受的利益點,以保障最有效率地配置非常稀缺的社會醫(yī)療資源。而這個尋找的過程,實際上就是各方利益博弈的過程。 博弈分析與激勵合同的制定信息經(jīng)濟學(xué)是博弈論在經(jīng)濟學(xué)上的應(yīng)用。在這里我們引入一個重要的信息經(jīng)濟學(xué)理論委托代理理論。研究的問題就是,給定信息結(jié)構(gòu),什么是最優(yōu)的契約安排?在信息經(jīng)濟學(xué)中,常常將不擁有私人信息(行動或知識的參與人稱為“委托人”, 擁有私人信息的參與人稱為“代理人”。在醫(yī)療保險中,醫(yī)院是代理人,他們擁有更多的關(guān)于病人,尤其是病情及診療方案選擇方面的知識和信息。保險方是委托人,負責(zé)籌集醫(yī)療保險基金并進行支付管理,因為不具有足夠的影響醫(yī)療消費的信息,所以對基金的支

10、付質(zhì)量高度敏感并有動機對代理人進行約束以減少代理人道德風(fēng)險的產(chǎn)生。代理人的道德風(fēng)險也即是委托代理理論的主題。因為雙方存在極大的信息不對稱,委托人不能采取行政手段或強制合同,來減少風(fēng)險的程度。而是需要設(shè)計一個激勵合同,合同中的激勵部分能夠誘使代理人從自身利益出發(fā)選擇對委托人最有利的行動。現(xiàn)在的問題就是,在非對稱信息下,制定一個怎樣的激勵合同,才能夠求得雙方利益博弈的均衡解。在我們現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理模式中,制定激勵合同是以制定醫(yī)療保險結(jié)算辦法的形式出現(xiàn)的,結(jié)算辦法實質(zhì)就是雙方利益博弈的顯現(xiàn)。就委托人而言,他們希望籌集到的基金能夠得到合理的支付,而且是在管理成本不高、醫(yī)療機構(gòu)主動配合的情況下得到最好

11、支付。為達到這一目的,委托人制定的合同必須含有誘惑性的激勵內(nèi)容,以誘使代理人從自身利益出發(fā)選擇對委托人最有利的行為,即代理人按照合同執(zhí)行,不僅可以獲得應(yīng)得的實際收益,而且一旦完成還可能有額外的獎勵。在代理人一方,這個合同有讓代理人提供醫(yī)療服務(wù)時不僅要精心還要適度,但“適度”肯定意味著收費要減少,這無疑是一個難題,因為收費少無法讓代理人獲得他的理想收益。此時激勵內(nèi)容將會起作用,也就是說,一方面,要使代理人降低自己的收益來執(zhí)行這個合同;另一方面,合同又規(guī)定了委托人必須為此付出代價付出比代理人提供的醫(yī)療服務(wù)更多的經(jīng)濟補償。這時,更大的難題出現(xiàn)了,付出多少“更多的”經(jīng)濟補償才合適呢?也就是說,補償多少

12、才有“誘惑”。有資料更加精細地思考問題,并在現(xiàn)有的條件下盡可能地探索尋找盡可能合理的醫(yī)療保險結(jié)算辦法。此外,在實際工作中,我們還必須注意到這個30%比例獲得的差異性,包括地區(qū)、疾病譜、就醫(yī)偏好及選擇治療方案偏好的差異等。也就是說,各地必須根據(jù)實際確定一個合理的比例。如果這個30%的比例確定合理,不僅能夠使醫(yī)療機構(gòu)提供不帶“水份”的醫(yī)療服務(wù),而且醫(yī)生一旦形成這樣的醫(yī)療提供“習(xí)慣”,對營造一個良好的醫(yī)療保險服務(wù)的提供氛圍,將起到難以估量的作用。讓我們再回到博弈分析上面來。僅僅制定一個含有激勵機制的合同是遠遠不夠的,委托人還得有足夠的手段,使得這個合同被有效執(zhí)行下來。這個時候我們就必須引入醫(yī)療服務(wù)提

13、供評價標(biāo)準(zhǔn),也即建立代理人業(yè)績評價標(biāo)準(zhǔn)。在激勵合同的設(shè)計中,委托人希望評價標(biāo)準(zhǔn)盡可能客觀并具有非常強的操作性,因為評價標(biāo)準(zhǔn)越客觀可操作,對醫(yī)療提供方的努力水平的判斷越準(zhǔn)確,激勵機制越強,醫(yī)療保險基金的支付質(zhì)量也就越高。這里有必要引入相對業(yè)績來評價,即每個代理人(即醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn)不僅要看其過去的業(yè)績,也要看其在所有代理人中的排名即相對業(yè)績狀況。對相對業(yè)績的評價,可以采用設(shè)計一個相對業(yè)績評價表來進行:將對醫(yī)療保險運行質(zhì)量有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容分項列入表中,并根據(jù)需要(主要看內(nèi)容對醫(yī)療保險的影響程度為每項內(nèi)容賦予不同的分值進行綜合打分、排名,再與前述的“30%”相掛鉤。盡管,代理人的道德風(fēng)險是委托代理理

14、論的主題,但在有些情況下,委托人方面也存在著“道德”風(fēng)險問題,特別是當(dāng)根據(jù)合同委托人每年需支付給代理人的都是最高標(biāo)準(zhǔn)的“補償”額,而需求方的滿意度又不太高時。在這種情況下,委托人可能有很大的誘惑或理由不履行承諾?；蛘?委托人為達到減少支付的目的,可能采用隱蔽基金收入或不動聲色地調(diào)整分配計算方法或調(diào)整業(yè)績評價辦法,籍此“合理合規(guī)”地少支付“補償”額度給代理人。如果代理人預(yù)期到委托人可能存在這個行為,也就不會有積極性努力工作了,激勵合同執(zhí)行的難度會加大。要解決這樣的風(fēng)險,正如前面所提及的,委托人必須站在公正的立場制定激勵合同,而且這個制定過程及合同本身都必須有足夠的透明度,要雙方協(xié)商并令人信服,有

15、必要的話可以引入第三方如社會保障的主管部門,甚至第四方如衛(wèi)生主管部門。下面我們根據(jù)上述的博弈分析,試著為某一個醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體設(shè)計一個激勵合同。以該統(tǒng)籌地區(qū)本年度醫(yī)療保險基金預(yù)計收入總量為支付的最高標(biāo)準(zhǔn),除留下用于參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用的支付等以外,全部按以下辦法預(yù)算分配給每個代理人(醫(yī)院:以每個醫(yī)院近三年所占的醫(yī)療保險份額為基礎(chǔ)數(shù)據(jù),進行加權(quán),據(jù)此計算出每個醫(yī)院可以獲得的醫(yī)療保險最高支付總量,再按月分配,然后不論醫(yī)院這個月是否做到了這個量的業(yè)務(wù)收入,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都按規(guī)定的量按月支付給醫(yī)院。這一結(jié)算辦法又稱為總額預(yù)付制。這一環(huán)節(jié)最為重要的是如何為每個醫(yī)院獲得的總額

16、進行確定。確定時必須考慮的因素除參照其上年的數(shù)據(jù)和可籌集的基金總額外,還要考慮正常的年增長因素、醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r及委托人希望得到的控制要求(與上述的30%相關(guān)聯(lián)。委托人這個時候要做的就是監(jiān)督醫(yī)院,要保證他們按照醫(yī)療規(guī)范科學(xué)合理地為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)。為達到這個目標(biāo),經(jīng)辦機構(gòu)需要再設(shè)計一個醫(yī)院業(yè)績評價標(biāo)準(zhǔn),這個標(biāo)準(zhǔn)要求必須合理并具備可評價性。內(nèi)容須包括:收治的參保人數(shù)、人均住院費用、平均住院日、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、重危病人的收治率、個人負擔(dān)比例、住院滿意度、診療的合理性,等等。具體點講就是,醫(yī)院的工作量必須足夠,人均住院費用有所下降,平均住院日減少,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院量較少,個人負擔(dān)在合理的范圍內(nèi),住院滿意度要達到一定的比例,最后就是請醫(yī)療專家評價每個醫(yī)院在診療方面的合理程度。醫(yī)院對臨床科室要有一個與