南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理暫行辦法

1、南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理暫行辦法第一章總則第一條為妥善解決南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題,根據(jù)河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知（豫政辦2016）194號(hào)）、南陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知（宛政辦201691號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條門(mén)診慢性病實(shí)行參保地屬地管理原則，各參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員門(mén)診慢性病的申請(qǐng)、鑒定、監(jiān)管和基金支付工作。第三條各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診慢性病的鑒定和治

2、療工作。第二章門(mén)診慢性病管理第四條門(mén)診慢性病是指因患慢性疾病的病人需長(zhǎng)期門(mén)診治療和藥物支持，其醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)病種。根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療專家意見(jiàn)，我市暫把惡性腫瘤等19個(gè)病種納入門(mén)診慢性病管理（見(jiàn)附件1終末期腎病等10個(gè)重特大疾病門(mén)診病種的管理，按照河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾號(hào)）執(zhí)行。152016病醫(yī)療保障工作的通知（豫人社醫(yī)療.第五條申請(qǐng)。符合門(mén)診慢性病規(guī)定病種的參保人員，須填寫(xiě)南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病申請(qǐng)表（見(jiàn)附件2）,并提供有關(guān)病情證明材料，報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定部門(mén)受理。門(mén)診慢性病種的申請(qǐng)?jiān)瓌t上每年兩次,集中鑒定。惡性腫

3、瘤、異體器官移植、精神病當(dāng)月申請(qǐng)，月底集中鑒定，次月享受待遇。肺結(jié)核、丙型肝炎、艾滋病抗機(jī)會(huì)性感染由醫(yī)療專家根據(jù)相關(guān)材料直接確認(rèn)。第六條鑒定。（一）門(mén)診慢性病鑒定專家原則上由參保地權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員組成，從專家?guī)熘绣噙x（特殊情況下可放寬至主治醫(yī)師X鑒定結(jié)果由專家簽字確認(rèn)。（二）門(mén)診慢性病鑒定應(yīng)遵從專家意見(jiàn)，進(jìn)行審查和體檢鑒定。L初審：門(mén)診慢性病專家依據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所提供的慢病材料進(jìn)行初步審核（鑒定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件3X對(duì)所提供材料無(wú)法確診者，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)體檢補(bǔ)充材料。相關(guān)體檢檢查的費(fèi)用，由申請(qǐng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)。2.復(fù)審：門(mén)診慢性病鑒定專家根據(jù)初審情況以及現(xiàn)場(chǎng)體檢檢查情況，進(jìn)行復(fù)審，并作出最終鑒定意見(jiàn)

4、。參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)公布門(mén)診慢性病鑒定結(jié)果，為通過(guò)鑒定的參保人員發(fā)放南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病卡。南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病卡實(shí)行限期管理，有效期原則上為三年。南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病卡日前應(yīng)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)審。對(duì)正常用藥且藥癥相符者,自動(dòng)延30期限屆滿.期三年。若發(fā)現(xiàn)用藥不規(guī)范或終止治療用藥三個(gè)月以上者,暫停待遇享受。特殊情況，應(yīng)提供材料，鑒定符合后方能享受。第七條參保人員應(yīng)選擇一家門(mén)診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門(mén)診慢性病病歷檔案,完整記錄其病情變化及診治情況。第八條門(mén)診慢性病患者就醫(yī)應(yīng)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)

5、目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診慢性病患者限額費(fèi)用僅限于符合申請(qǐng)病種的檢查和治療。其他病種的治療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。第九條門(mén)診慢性病患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)，應(yīng)出示南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病卡。接診醫(yī)務(wù)人員要依據(jù)南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病卡認(rèn)定的病種和病情合理用藥或治療。原則上，一次藥量最長(zhǎng)不超過(guò)兩周，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)至一個(gè)月。第十條參保人員發(fā)生的符合門(mén)診慢性病病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，采取記賬結(jié)算方式，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；個(gè)人承擔(dān)部分，由本人自付。第十一條一個(gè)自然年度內(nèi)參保人員醫(yī)保基金支付門(mén)診慢性病和住院費(fèi)用的合計(jì)金額，不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額。第十二條門(mén)診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按照65%的比例報(bào)銷，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理（限額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件11第三章附則第十三條人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢性病病種鑒定工作的監(jiān)督檢查，堅(jiān)持公開(kāi)、公正、公平的原則，對(duì)弄虛作假、徇私舞弊，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違