股骨近端解剖鋼板治療粗隆間骨折失敗原因分析

1、【摘要】 目的 分析股骨粗隆間骨折內固定失敗的原因，提出避免并發(fā)癥的方法。方法 對1998年1月至2006年1月間采用股骨近端解剖鋼板手術治療的146 例股骨粗隆間骨折進行回顧性分析，總結骨折類型、骨骼質量、松質骨螺釘的位置及骨折復位的質量，分析造成手術失敗的可能原因。結果 共發(fā)現22 例失敗病例，其中松質骨螺釘松動、退出10 例，髖內翻8 例，股骨頭切割4 例。結論 病例選擇不當、骨折復位不良、松質骨螺釘位置不佳以及骨骼質量差均是股骨近端解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折手術失敗的原因。正確的手術指征和精確的手術操作是成功的關鍵。 【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折 解剖鋼板 手術失敗The Reasons

2、 of Failed Treatments of Femoral Intertrochanteric Fracture with Anatomical PlateTAN Jiachang，XU Hongyu，YANG Youmeng，et al(The Chinese and Western Orthopaedics Hospital of Guigang，Guangxi 537100，China) Abstract：Objective To analyze the reasons of internal fixation failure for femoral intertrochanter

3、ic fracture and indicate the methods for avoiding the complications.Methods One hundred fourty-six patients with anatomical plate internal fixation for femoral intertrochanteric fracture were treated from January 1998 to January 2006.The fracture type，quality of bone，quality of reduction，and positio

4、n of the implants were investigated to analyze what led to the failure of the operation.Results 22 failed cases were found from the investigation，10 cases of screw loosening，8 cases of coxa vara，4 cases of cuttingout of cancellous screw.Conclusion The main causes for anatomical plate failure seem to

5、 be wrong selection of the cases for operation，incomplete fracture reduction，malpositioning of the cancellous screw and poor bone quality.Correct judgment of the operative indication and meticulous operative management are the key to success. Key words：femoral intertrochanteric fracture；anatomical p

6、late；operation failure 股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高，且絕大多數為老年患者。目前國內外均主張手術治療，以減少全身并發(fā)癥和畸形愈合的發(fā)生率。股骨近端解剖鋼板因其操作簡單，可多點固定，機動性大，對粉碎性骨折能提供較好的早期復位效果，因此得到部分醫(yī)生的青睞1。隨著手術的普及，失敗的病例也逐漸增多。本文對采用股骨近端解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折手術失敗的病例進行分析，旨在為防止失敗提出良策。1 臨床資料1.1 一般資料 1998年1月至2006年1月，我院收治采用股骨近端解剖鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折146 例，男70 例，女76 例；年齡3788 歲，平均62 歲。骨折按Evan

7、s分型，型19 例，型37 例，型54 例，型29 例，型7 例。1.2 方法 復習所有病例的手術前后X線片，著重分析松質骨螺釘在股骨頭頸部的位置。根據Baumgaertner2等描述的評估方法，測量尖頂距的距離(tipapex distance，TAD)，TAD小于等于25 mm為佳，TAD大于25 mm為差，主要骨折塊復位后移位小于4 mm、髖內翻小于10°為解剖復位或復位滿意。采用對側股骨近端骨小梁結構進行評價，Singh指數大于等于4為骨骼質量好，Singh指數小于4為差。2 結 果 146 例中22 例(15)內固定失敗，其中松質骨螺釘松動、退出10 例，髖內翻8 例，股骨

8、頭切割4 例(見圖13)。所有X線片表現為內固定失敗病例，患者均出現不同程度的髖關節(jié)疼痛、下肢不等長、跛行及關節(jié)活動受限。6 例因臨床癥狀較輕而未做特殊處理；16 例最終術后47個月仍有髖關節(jié)疼痛，X線片上無明顯的連續(xù)骨痂越過骨折線，診斷為骨折不愈合3。14 例再手術重建釘內固定，2 例嚴重骨質疏松、粉碎性骨折患者行人工假體置換，術后效果皆滿意。 采用Evans分型，56 例、型穩(wěn)定骨折中1 例失敗(1.8)，90 例、型不穩(wěn)定骨折中21 例失敗(23.3)。76 例骨骼質量好患者(Singh指數大于等于4)中有4 例失敗(5.2)，骨質差的70 例中有18 例失敗(25.7)。118 例復位

9、滿意患者中有14 例失敗(11.8)，復位差的28 例有8 例失敗(28.6)。121 例TAD小于等于25 mm患者中有12 例失敗(9.9)，TAD大于25 mm的25 例中有10 例失敗(40)。3 討 論3.1 髖內翻 股骨粗隆間骨折最常見的并發(fā)癥是髖內翻畸形，原因包括：術中未解剖重建股骨內側皮質骨的支撐作用，骨折不穩(wěn)定；骨折雖解剖復位但內固定不堅強或過早在無保護下負重。 粗隆部骨折穩(wěn)定程度主要取決于后內側皮質是否完整。根據生物力學測試結果，小粗隆缺損后，其對側張應力增加60，小粗隆廣泛缺損后，其對側張應力增加3704。徐莘香等5認為骨折內固定一定要固定壓力側碎骨塊，否則易導致內固定失

10、敗。小轉子及內側皮質骨碎塊為壓力側骨塊，若不固定，肢體負重時壓力側失去支撐，支點內移，其結果是髖內翻。本組8 例骨折內翻畸形，6 例未實現骨折解剖重建，使內固定承受巨大的彎曲負荷而導致失敗。如果手術能夠解剖重建股骨轉子下區(qū)內側皮質的穩(wěn)定性，置于股骨外側的鋼板即能起到張力帶的作用，通過內側皮質實現嵌插和負重。 內固定強度也是影響手術成敗的原因之一。由于3枚松質骨螺釘抗彎強度較差，導致術后髖內翻發(fā)生率高。老年粗隆間粉碎骨折導致后側骨缺損，冠狀面骨碎塊多波及大粗隆外側進釘點，如術中多次穿針定位和擴充釘道，將導致頭頸部空虛，影響松質骨螺釘的放置和穩(wěn)定性。本組6 例Evans 型骨折近端2枚松質骨釘固定

11、，最后5 例出現髖內翻畸形。因此，對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，如術中未能通過鋼板螺孔固定時，建議加用拉力螺釘或鋼絲在大粗隆周圍附加固定。 Kyle6認為不穩(wěn)定型粗隆間骨折發(fā)生髖內翻與術后過早負重有關，本組18 例內固定失敗發(fā)生在術后3個月內。盡管各種內固定物的強度、材料和設計均有很大的改進，但是盲目相信內固定物的強度，一味追求盡早負重，會增加內固定失敗和骨折不愈合的發(fā)生率。病人何時下床負重取決于骨折的粉碎程度、骨骼質量和整復的穩(wěn)定性，一般在術后6周，X線片顯示骨折端有連續(xù)骨痂生長時才能適當負重，以防止內固定疲勞折斷。3.2 松質骨螺釘切出股骨頭 導致松質骨拉力螺釘切出股骨頭的因素很多，包括患者

12、年齡、骨的質量、骨折類型、復位的滿意度以及拉力螺釘在股骨頭內的位置。復位的滿意度以及拉力螺釘在股骨頭內的位置與內固定失敗的發(fā)生有很大關系。在22 例中，TAD大于25 mm的有10 例，占45.4；復位差的有8 例，占36.4。骨折復位質量與螺釘發(fā)生移位的危險性相關連。James7發(fā)現，骨折復位不良發(fā)生內固定失效的可能性是復位良好的3倍。Baumgaertner等2提出“尖頂距”概念，并認為“尖頂距”值超過25 mm將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險性，明確了拉力螺釘深放的重要性。問題是，術中在C臂機顯示屏上進行測量的可行性差，評估松質骨拉力螺釘的位置只能靠觀察它與股骨頸、頭的相對位置來判斷。如果

13、髖關節(jié)正位上拉力螺釘在股骨頭頸部中下1/3，側位上位于中線偏后，螺釘尖端離股骨頭軟骨下皮質5 mm左右，即為滿意的位置。因為這時螺釘位于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方，是股骨頭骨質最致密的部位。而且頭頸螺釘的位置應盡量避免固定于股骨頭負重區(qū)下，減少術后股骨頭壞死的發(fā)生。3.3 松質骨螺釘松動、失效 老年患者多伴有骨質疏松、骨密度減低、機械強度下降，松質骨螺釘在頭頸部的把持力必然下降，傷后如臥床時間過長，更加重局部廢用性骨質疏松。傳統(tǒng)方法中的鋼板和螺釘相對獨立，螺釘的錨合力和抗拉力較差，對于沿骨的縱向壓力易造成螺釘的再次移位，而每個螺釘的錨合力和抗拉力減低必然造成整個系統(tǒng)的固定松動。本組10

14、 例螺釘松動、退出，其中Singh指數小于4的5 例，占50。因此，對于Evans分型屬于不穩(wěn)定型骨折、嚴重骨質疏松、Singh指數在3級以下的患者避免單獨使用內固定。梅漢堯8認為，可以選擇人工髖關節(jié)置換術。同時，對于骨質疏松病人，術后要推遲下地負重時間，并改善骨質疏松情況，短期肌注鮭魚降鈣素和長期口服替勃龍片(女用)、安舍爾(男用)并結合補鈣治療。 綜上所述，股骨近端解剖鋼板是治療股骨粗隆間骨折的有效手段，但必須正確掌握手術適應證，手術時骨折要力求解剖復位，松質骨拉力螺釘的位置要安置得當，術后掌握好下床負重時機，才能有效避免失敗，獲得最好的治療效果。另外，如能在鋼板的設計上改變鋼板近端螺釘與

15、鋼板孔的結合方式(如鎖定裝置)，或許能取得更好的臨床效果。參考文獻：1 金倩;氯地酊聯合激光治療痤瘡158例療效觀察J;廣東醫(yī)學;1997年10期 2 董新亭,李衛(wèi)莉,張隨學;自擬粉刺消治療痤瘡126例J;中國中醫(yī)藥科技;1999年06期 3 查旭山,陳修飏;尋常痤瘡治療體會J;江西中醫(yī)藥;年05期 4 張隨學 ,譚正輝 ,孫葉梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韓峰;3003例痤瘡患者特征分析與控制對策J;中華醫(yī)學美學美容雜志;年06期 5 劉勇,王冬梅;痤瘡的藥物治療J;臨床醫(yī)藥實踐雜志;2003年09期 6 高宜云;痤瘡從肝論治J;中醫(yī)藥臨床雜志;2004年03期 7 歐其平,林維山;中西醫(yī)結合治療

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