腕管結(jié)構(gòu)的MRI解剖研究進(jìn)展

1、綜述腕管結(jié)構(gòu)的MRI 解 剖研究進(jìn)展MRI anatomic re- viewoncarpal tunnel and its co- rrelative structure廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院 放射科唐郁寬 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 放射科 馬德智【關(guān)鍵詞】 腕管;腕管綜合征;磁共 振成像; 解剖學(xué)【中圖分類號(hào)】 R74; R445.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A通訊作者：(511400) 廣州市番禺區(qū)人民 醫(yī)院放射科唐郁寬腕管是由腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成的骨性纖維隧道，它大致從橈骨遠(yuǎn) 端的表面延伸到掌骨的基底部，正常情況下腕管被肌腱和正中神經(jīng)充填，其容量相對(duì)固定，任何造成腕管容積改變和壓力增加的原因，均可導(dǎo)致

2、正中神經(jīng)受壓而產(chǎn)生腕管綜合征（簡(jiǎn)稱 CTS）。CTS 的臨床診斷 主要通過癥狀、體征和神經(jīng)生理傳導(dǎo)測(cè)定進(jìn)行，但臨床診斷不能觀察 到腕管內(nèi)部的具體表現(xiàn)。影像學(xué)檢查能辨別腕管的結(jié)構(gòu)，腕管的影像 學(xué)研究始于 20 世紀(jì) 80 年代初，1981 年 Pinckofs B1、1983 年 John V 2 等分別用 CT 對(duì)腕管的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，但其效果并不滿意；1989 年 Mesgarzadch M 等3采用 MRI 觀察，能很好辨別腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)， 清楚顯示正中神經(jīng)、屈肌腱等的大小、形態(tài)和毗鄰關(guān)系；1991 年 Buchberger W 等4使用高頻超聲觀測(cè)腕管的解剖結(jié)構(gòu)，也取得較好的效果；然而，目

3、前公認(rèn)的用于腕管檢查的最佳影像學(xué)方法仍然是MRI。1腕管的大體解剖和斷面解剖研究國(guó)外對(duì)腕管的大體解剖和斷面解剖研究較早，1948 年 Bunnell 5、1953 年 Kaplan E.B6、1963 年 Hermen Robbins7等先后開始 對(duì)人體腕管的大體解剖和斷面解剖開展了較深入的研究；我國(guó)學(xué)者于 上個(gè)世紀(jì) 80 年代末開始關(guān)注腕管的解剖，1987 年王啟華8、1989 年 趙寶東9、1994 年呂衡發(fā)10等對(duì)國(guó)人腕管的解剖及其內(nèi)容物的測(cè)量作 了大量的工作，尤其是呂衡發(fā)10等對(duì)國(guó)人腕管斷面解剖及其內(nèi)容物的 測(cè)量進(jìn)行了較為深入研究。目前，腕管的解剖已較清楚，它是位于腕 部腹側(cè)腕橫韌帶即

4、屈肌支持帶與背側(cè)腕骨之間的一個(gè)解剖間隙，腕橫 韌帶起自豆骨和鉤狀骨，止于舟狀骨和大多角骨，走行平直或輕微向 掌側(cè)彎曲，該韌帶在中部最厚，在橈側(cè)分為深淺兩層，以容納橈側(cè)腕 屈肌，在尺側(cè)其參與構(gòu)成豆骨鉤骨韌帶，尺側(cè)屈肌腱單獨(dú)位于 Guyon 管內(nèi)與尺神經(jīng)、尺動(dòng)脈伴行，掌長(zhǎng)屈肌腱位于腕管外正中神經(jīng)的淺 面。腕管內(nèi)容納正中神經(jīng)和 9 條肌腱，包括 4 條指淺屈肌腱、4 條指 深屈肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱，正中神經(jīng)與腕橫韌帶緊密相鄰，位于韌帶中 部的深面。呂衡發(fā)10等對(duì)國(guó)人腕管斷面解剖及其內(nèi)容物進(jìn)行測(cè)量，依 骨性標(biāo)志選取腕部 4 個(gè)層面即橈骨下端斷面、豆骨斷面（近端腕管）、 鉤骨斷面（遠(yuǎn)端腕管）及豆骨、鉤骨間斷

5、面（中間腕管），結(jié)果提示， 正中神經(jīng)的膨脹率（指各斷面正中神經(jīng)的面積與其在橈骨下端平面的 面積比）在近端腕管、中間腕管和遠(yuǎn)端腕管分別為 1.07 0.15 、1. 08 0.17、1.05 0.19，三個(gè)斷面內(nèi)彼此差別不大（P 0.05）； 正中神經(jīng)的扁平率（指同一斷面中正中神經(jīng)的長(zhǎng)徑與短徑之比）在近 端腕管、中間腕管和遠(yuǎn)端腕管分別為 2.06 0.50、1.95 0.39、2.09 0.55，三個(gè)斷面內(nèi)亦彼此差別不大（P 0.05）；屈肌支持帶的彎曲率（指屈肌支持帶掌側(cè)位移長(zhǎng)度與其兩端附著端水平距離之百分 比）在近端腕管、中間腕管和遠(yuǎn)端腕管分別為 19.29 8.35、16.32 8.31、

6、11.09 7.32，其在遠(yuǎn)端腕管與近、中兩個(gè)斷面比較存在顯著差異（P 0.05 ）。李幼瓊11等的研究表明，在近、中、遠(yuǎn)三個(gè)腕3 / 3文檔可自由編輯打印CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI,AU G 2009,Vol.7,No.4 total No.27管中，遠(yuǎn)端腕管的斷面面積最小，僅為 166mm2，說明其為正中神經(jīng)提供了非常有限的空間，在臨床上意義最大。 2 腕管正常結(jié)構(gòu)的 MRI 解剖研究1989 年 Mesgarzadch M 等3采用 MRI 對(duì)腕管解剖進(jìn)行了觀察，隨 后相繼有不少腕管和腕關(guān)節(jié) MRI 研究報(bào)告1221，但是，至今被公認(rèn)的 仍然是 Mesga

7、rzadch M 等3研究結(jié)果。Mesgarzadch M 等3通過對(duì) 二十名正常志愿者和九具尸體標(biāo)本，使用 0.3TMR 儀，采用 SE 系列骨平面的水腫，其豆骨平面對(duì)橈骨平面的腫脹率為 2.4 （標(biāo)準(zhǔn)差0.6），與正常對(duì)照組的膨脹率 1.1（標(biāo)準(zhǔn)差 0.2 ）比較有顯著性差 異（P 0.0005）；（2）腕管內(nèi)正 中神經(jīng)變平，在鉤狀骨平面檢查 最有效，扁平率為 3.8 （標(biāo)準(zhǔn)差1.2）與正常對(duì)照組的扁平率 2.9（標(biāo)準(zhǔn)差 0.9）比較有顯著性差異12T WI、TWI 橫斷面，層厚 3mm，在沒有特殊線圈的情況下對(duì)腕管解剖（P 0.005）；（3 ）屈肌支持帶的 MR 影像進(jìn)行研究，結(jié)果表明

8、，MRI 橫斷面影像對(duì)于所有在腕管韌帶、 肌腱、神經(jīng)血管的確認(rèn)極有價(jià)值，尤其可以很好的顯示腕管的骨和韌 帶，并以此來定位正中神經(jīng)，因?yàn)樵谡猩窠?jīng)周圍總是有肌腱包繞， 有時(shí)還有脂肪成分，故可以將肌腱做為參照來確認(rèn)正中神經(jīng)。正常時(shí) 腕管內(nèi)肌腱呈低低信號(hào)，正中神經(jīng)呈中等信號(hào)，與肌肉相似，形態(tài)呈 圓形或卵圓形，作者還定量研究了正中神經(jīng)在不同水平的膨脹率、扁 平率和屈肌支持帶的彎曲率，與橈骨遠(yuǎn)端水平相比正中神經(jīng)在豆骨水 平斷面的膨脹率為 1.1（0.9-1.7，標(biāo)準(zhǔn)差 0.2），在鉤骨水平斷面的 膨脹率亦為 1.1（0.7-1.5，標(biāo)準(zhǔn)差 0.3），因此，作者認(rèn)為正中神經(jīng) 在腕管內(nèi)大小基本上與腕管近側(cè)相

9、同；正中神經(jīng)的扁平率在橈骨遠(yuǎn)端 平面為 2.5（1.4-5.4，標(biāo)準(zhǔn)差 1.0），在豆骨水平為 3.3（1.0-4.8， 標(biāo)準(zhǔn)差 1.1），兩處存在顯著差異（P 0.025），豆骨平面大于橈骨遠(yuǎn) 端平面；在鉤狀骨水平正中神經(jīng)的扁平率為 2.9（1.1-4.1 ，標(biāo)準(zhǔn)差0.9），與橈骨遠(yuǎn)端比較無顯著差異，因而作者得出正中神經(jīng)在豆骨水 平進(jìn)入腕管時(shí)可有輕度變扁；屈肌支持帶的掌側(cè)彎曲率在鉤狀骨水平 為 5.8（0-15，標(biāo)準(zhǔn)差 4.7），其長(zhǎng)度相當(dāng)于 5.8%。的掌側(cè)彎曲，在鉤狀骨平面觀察 最好，彎曲率為 14 26% ，平均18.1%（標(biāo)準(zhǔn)差 1.2），與正常對(duì)照 組的 5.8% （標(biāo)準(zhǔn)差 4.7

10、 ）有顯著性差異（P 0.0005）；（4）由于靜脈回流受阻、毛細(xì)血管壓力增 高和水腫，正中神經(jīng)在 T2WI 上信 號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)。MRI 對(duì)判斷 CTS 術(shù)后 復(fù)發(fā)或癥狀不緩解的原因也有重 要的價(jià)值，可以明確術(shù)后腕管容 積、正中神經(jīng)恢復(fù)的程度、術(shù)后瘢 痕纖維組織壓迫正中神經(jīng)等表現(xiàn) 2628，對(duì)于腕管內(nèi)腱鞘囊腫、腕 骨骨折后的碎骨、 變異的肌肉 MRI 均可提供明確的影像學(xué)證據(jù) 13,24,26。3腕管正常結(jié)構(gòu) MRI 解剖的臨床應(yīng)用腕管正常結(jié)構(gòu) MRI 解剖在臨床上的意義是用于腕管綜合征（簡(jiǎn)稱 CTS ）的診斷，CTS 是正中神經(jīng)通過腕管時(shí)受到損傷或壓迫產(chǎn)生神經(jīng) 功能障礙所引起的綜合征，雖然臨床

11、通過癥狀、體征和神經(jīng)生理傳導(dǎo) 測(cè)定也可以對(duì) CTS 進(jìn)行診斷，但不能觀察到腕管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的具體改 變，而且有些疾病如頸椎病、頸椎間盤突出癥、斜角肌綜合征、多發(fā) 性神經(jīng)纖維瘤、脊髓空洞等可以引起與 CTS 類似的癥狀，此外，正中 神經(jīng)受壓也可發(fā)生在腕管范圍之外的其它部位。由于 MRI 有極好的軟 組織分辨力，能很好顯示腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)，對(duì) CTS 的診斷和鑒別診斷有重 要的參考價(jià)值。Healy22對(duì)一組 CTS 患者行 MRI 與手術(shù)對(duì)比，證實(shí) MRI 對(duì)該病診斷的正確率為 100%；國(guó)內(nèi)陳琳等23通過對(duì) 12 例 CTS 的手術(shù) 觀察，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者正中神經(jīng)的病變情況與術(shù)前 MRI 的發(fā)現(xiàn)不僅在性 質(zhì)上

12、而且在病變程度上均有良好的一致性。目前，有關(guān) CTS 的臨床 MRI 報(bào)道13、17、20、2225，其診斷依據(jù)基本上是參照 Mesgarzadch M 等26的 研究測(cè)量結(jié)果，Mesgarzadch M 等研究了 CTS 患者的 14 個(gè)腕關(guān)節(jié)的 MRI 表現(xiàn)，不論其病因如何均可見到 4 種表現(xiàn)，即（1）正中神經(jīng)在豆4小結(jié)與展望隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活 水平、生活質(zhì)量的提高，腕管綜合 征會(huì)越來越被引起重視。CTS 的治 療有保守治療和手術(shù)治療兩類。 保守治療包括腕部制動(dòng)、類固醇 類藥物注射、非類固醇類抗炎藥、 維生素 B6 等29、30藥物治療，但療 效不確定，現(xiàn)臨床已很少單獨(dú)應(yīng) 用保守治療

13、，常與手術(shù)治療結(jié)合 應(yīng)用。手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)的腕 管松解術(shù)、小切口腕管松解術(shù)、經(jīng) 內(nèi)窺鏡視下腕管松解術(shù)，手術(shù)是 CTS 的主要治療方法。MRI 由于其 無創(chuàng)性和極好的軟組織分辯力， 67能在術(shù)前明確 CTS 的局部病因，判 斷正中神經(jīng)受卡壓及變性程度， 對(duì)術(shù)前制定手術(shù)方式起著重要作 用。過去因檢查費(fèi)用高，成為限制 MRI 在 CTS 臨床上應(yīng)用的主要障 礙，隨著醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的下調(diào)和 人們生活水平、生活質(zhì)量的提高， 在 CTS 診斷上 MRI 有著良好的應(yīng) 用前景。而腕管的正常 MRI 解剖對(duì) CTS 的 MRI 診斷有著重要的參考 作用，同時(shí)腕管的大體解剖和斷 面解剖并不能完全代替活體上的 M

14、RI 影像解剖，然而，目前國(guó)內(nèi)還 沒有腕管正常結(jié)構(gòu) MRI 橫斷面解 剖定量研究的報(bào)告，所引用的這 方面參考數(shù)值均來源于國(guó)外3 。 隨著國(guó)內(nèi) MRI 應(yīng)用的逐漸增多，腕 管正常結(jié)構(gòu) MRI 橫斷面解剖定量 研究會(huì)顯得必要。 參考文獻(xiàn) 1. Pinchoff B，Hermann G，Srinivasan R. Computed tomography of the carpal tunnel: a radioanatomical study J. J Comput Assit Tomogr, 1981, 5: 525-528.2. John V, Nau HE, et al. CT of carp

15、al tunnel syndromeJ. AJNR, 1983, 4:770-772.3. Mesgarzadeh M,Schneck CD, Bonakdarpour A. Carpal tunnel: MR imaging part I. normal anatomy. Radiology, 1989,171:743-748.4. Buchberger W, Schon G, Strasser K.High resolution ultrasonography of carpal tunnelJ. J Ultrasound Med,1991, 10:531-537.5. Bunnell,

16、Sterling. Surgery of the hand. Ed. Z. p. 340. Philadelphia, J. B. Lippincott Co. 1948.6. Kaplan, E. B.Fundtionanl and surgicalAnatomy of the Hand M.PP. 55, 161-163,218.Philadelphia,J.B. LippincottCo, 1953.7. Herman Robblins, M. D, New York, N.Y. Anatomical study of the mediannerve in the carpal tunn

17、el and eidogies of the carpal tunnel syndrome J. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45-A(95), 953-966.8. 王啟華, 劉慶麟, 鐘偉雄. 腕管的應(yīng)用 解剖學(xué)J. 臨床解剖學(xué)雜志, 1987, 5 (3):145-147.9. 趙寶東, 趙春玉, 李德榮. 腕管的應(yīng)用 解剖學(xué)研究J. 錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1989, 10(1):4-5,9.10. 呂衡發(fā), 蔡廣研, 吳德昌, 等. 腕管 橫斷面的應(yīng)用解剖 J. 中國(guó)臨床解 剖學(xué)雜志, 1994; 12(4): 274-275.1

18、1. 李幼瓊, 呂衡發(fā), 李富德, 等. 腕管 的斷面解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用J. 局 解手術(shù)學(xué)雜志, 1994, 3(2):2-3.12. Brahme SK，Gundry CR，Resnick D.Advanced imaging of the wrist. Radiologic Clinic of North America,1990, 28(2):307-320.13. Dalinka MK. MR imaging of the wrist.AJR, 1995, 164(1):1-9.14. Middleton WD，Kneeland JB，Kellman GM，et al. MR ima

19、ging of the carpal tunnel ：normal anatomy and preliminary findings in the carpal tunnel：syndrome. AJR, 1987, 148:307-316.15. Weiss KL, Beltram J, Shamam OM, et al.High-field MR surface-coil imaging of the hand and wrist:part I. normal anatomy. Radiology, 1986,160:143-146.16. Wilson AJ. Imaging of th

20、e hand and wrist. J Hand Surg Br, 1990, 15(2):153-167.17. Weiss KL, Beltran J, Lubbers LM.High-field MR surface-coil imaging of the hand and wrist:part . pathologic correlations and clinical relevance. Radiology, 1986, 160: 147-152.18. Koenig H, Lucas D, Meissner R, et al. The wrist: a preliminary r

21、eport on high-resolution MR imaging. Radiology, 1986, 160:147-152.19. 王嵩，馮曉源，沈天真，等. 腕關(guān)節(jié) 的 MR 成像研究. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1999, 9(3):137-139.20. Uchiyama S,Itsubo T,Yasutomi T, et al. Quantitative MRI of the wrist and nerve conduction studies in patients with idiopathic carpal tunnel syndrome.J Neurol. Neurosurg.P

22、sychiatry, 2005, 76(8):1103-1108.21. 馮飛, 張紹祥, 李七渝, 等. 腕關(guān)節(jié)冠 狀位斷層解剖學(xué)研究. 華北國(guó)防醫(yī)藥,2006, 8(3): 153-155.22.Healy C，Watson JD，Longstaff A，et al. Magnetic resonace imaging of the carpal tunnel. J Hand Surg, 1990,15:243-248.23. 陳琳，陳德松. MRI 在腕管綜合征診 斷中的應(yīng)用. 解剖與臨床, 2003, 8(1):5-6.24.Brahme SK，Resnik D. Magnetic resonace of the wrist. Rheum Dis Clin North Am, 1991,17(3):721-739.25. 王嵩，馮曉源，沈天真，等. 腕管綜 合征的MRI診斷. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像 雜志, 1997, 3(2):111-113.26. Mesgarzadeh M,Schneck CD, Bonakdarpour A, et al. Carpal tunnel: MR imaging part . Carpal tunnel syndrome. Rad