析我國壽險市場的體檢標準

1、析我國壽險市場的體檢標準    關鍵字：檢查 風險 公司 標準 健康 資料 體檢 壽險     內容提要:為了對每一個被保險人的健康風險進行準確、公正的評估，各家壽險公司都有自己的健康資料要求和體檢標準。這與一個地區(qū)的市場成熟度、醫(yī)療環(huán)境、發(fā)病率特點、保額水平、年齡分布等因素密切相關。本文就體檢標準的確定因素及目前國內主要幾家壽險公司的體檢標準進行了分析、比較，并對目前我國壽險公司的體檢標準提出了調整建議，即根據國人的流行病學特點，對心電圖、乙肝五項、腹部B超的檢查應當從嚴；對HIV（人類免疫缺陷病毒）抗體檢查寬嚴

2、應適當；適當放寬對血常規(guī)檢查的標準；有選擇地進行考替尼試驗。 壽險承保的標的是人的身體和生命，為準確地對每一位被保險人的風險狀況進行認定和評估，從而確定一個公正、合理的承保費率是每一家壽險公司在決定承擔保險風險時首先考慮的問題，這其中對每一位被保險人身體健康狀況的了解又占有極其重要的地位。因此，各家壽險公司都有自己的健康資料要求和體檢標準。這個體檢標準是由公司、行業(yè)內資深的精算師、醫(yī)師、核保師根據承保群體的保額水平、年齡分布、發(fā)病率等特點及市場的成熟度等因素來確定的。目前，在我國壽險市場上，普遍采用的是瑞士再保險公司的精算專家與核保專家在1996年根據中國市場的實際情況并參照國際經驗專門為我國

3、制定的體檢標準與體檢項目。幾年來，各家公司根據自身的經營經驗和市場特點也進行過一些項目的調整。本文就體檢標準的確定因素、目前國內主要幾家壽險公司的體檢標準進行分析、比較，并提出應根據國人的流行病學特點、承保群體的分布和市場規(guī)模適時調整體檢標準的建議。一、體檢標準的確定因素（一）風險保額水平一般來說，保額越高，公司承擔的風險就越高，對其各種風險因素（主要是健康風險因素）考慮的要素就越多，體檢標準執(zhí)行的就越嚴格。同時，高保額也意味著高保費，從公司經營的成本考慮，高保費也為執(zhí)行多項復雜的體檢項目奠定了基礎。另外，來自理賠部門的信息反饋也告訴我們，在惡意欺詐、騙保、騙賠的案件中，高額保件也占有相當的比

4、重。因此，壽險公司必須根據保額水平的增加而逐漸加強并嚴格體檢標準。（二）年齡段不同的年齡段具有不同的健康風險點，如青少年段，多以某些惡性腫瘤、急性感染性疾病多發(fā)，而老年人則多發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病及其他一些惡性腫瘤。故不同的年齡段，體檢標準的側重應有所不同，但總的原則是隨著增齡、健康狀況低下，體檢的項目應相應的提高，標準應更嚴格。但嚴格復雜的體檢項目并不完全適用于老年人，像抗一 HIV（人類免疫缺陷病毒）抗體檢查、運動心電圖（EM）檢查就不一定適用于老年人。（三）同業(yè)借鑒，達成共識在同一市場上，一家公司過于嚴格的體檢標準會使業(yè)務流向其他體檢指標相對寬松的公司，同樣，過于寬松的體檢標準也會使得

5、公司承擔過高的經營風險，致使實際的賠付大于精算師的預算，最終人不敷出，導致破產。所以，同業(yè)間相互借鑒，取得共識，是維持市場有序競爭、持久發(fā)展的前提。當然，各家公司可根據自身的管理水平、業(yè)務規(guī)模、承保群體的特點（收入、年齡、職業(yè)特點等）進行相應項目的調整，使之更適應于本公司的發(fā)展。（四）市場成熟度同一區(qū)域市場上，投保人群的年齡、發(fā)病率、死亡率分布是一致的，但不同的市場則不相同。在新開辟的市場上，人們的觀念、對保險的認識、接受程度、體檢配合程度、整體的經濟水平等都相對較低，缺乏足夠的經驗數據，難以用大數法則來確定體檢標準，體檢比例低，體檢標準相對寬松。而在一個較為成熟的保險市場上，人們的保險意識、

6、觀念普遍較強，對體檢、核保的認知度相對較高，加之經濟水平與對自身健康的重視程度均好于新生市場，體檢的配合度高，故體檢的比例也相對較高。由于有足夠的健康體檢資料和經驗數據，精算師在計算體檢標準時能夠運用大數法則來進行準確的評估，力爭通過科學、有效的數據來制定標準，從而達到最佳分散風險的目的。此時，對體檢標準、體檢項目的掌握上就相對靈活和準確。如在歐美壽險市場上，對體檢件的要求首先是提供以往相關的健康病史資料 （APS），借以了解以往的患病就診情況、接受檢查治療情況，必要時可以向被保險人的私人（家庭）醫(yī)生、社會醫(yī)療保險機構、醫(yī)療信息局了解被保險人的健康、信用狀況，然后根據需要有針對性的進行必要項目

7、的檢查。這樣的體檢標準靈活、準確，符合壽險業(yè)個性化、人性化的服務理念，也是壽險市場日趨成熟、知性、理性的標志。（五）整個社會的醫(yī)療體制、醫(yī)療環(huán)境一個社會的醫(yī)療制度、醫(yī)療環(huán)境對壽險業(yè)體檢標準的確定有著重要的影響，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：1.醫(yī)療體制的經濟化、法制化、多元化為壽險公司健康資料的獲得提供了極大的便利。西方醫(yī)療體制下的私人診所、家庭醫(yī)生出于自身利益、職業(yè)道德、行業(yè)監(jiān)管的考慮，也為了建立自身長久、良好的信譽，相對于公立醫(yī)院而言，一般能夠為客戶提供較為周密完善的服務和真實完整的健康資料。我們知道，承保時對健康風險因素的評估目的是對被保險人整體健康狀況的了解，被保險人長期、連續(xù)的健康資料，比

8、僅僅一次的體檢結果有用的多。我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制和醫(yī)療環(huán)境不論是從主觀上還是客觀上均不利于獲得被保險人完整的病史資料。2.醫(yī)療服務提供者對保險公司的接受、認知、配合程度與體檢資料獲得的真實性、準確性密切相關。在國外，許多的醫(yī)療服務提供者也是保險公司經營的參與者，保險公司的贏利與否與其自身的利益密切相關。故在體檢的配合和費用的控制上與公司的要求相一致。而我國現(xiàn)行的體制尚不能做到這一點。3.社會整體經濟水平及醫(yī)療費用因素。體檢標準的制定與一個社會的經濟水平、醫(yī)療費用、醫(yī)學技術、人群發(fā)病率及人們的思維、觀念密切相關。比如在歐美等國壽險公司的體檢件中，行腹部B超檢查者極少，其主要原因是因為費用較高。而在

9、我國，腹部B超檢查的廉價和普及是眾所周知的，特別是作為普查的黑白超聲每次僅收費幾十元。再比如像運動心電圖（TM）這樣費時、費力、對搶救、監(jiān)控設備要求較高的檢查在歐美壽險公司的體檢規(guī)則中很盛行，這除了該地區(qū)冠心病高發(fā)的因素外，醫(yī)療服務提供者的時間、財力、物力的富余也是一個重要原因。而我國，醫(yī)院大都存在醫(yī)務人員少，病人多，醫(yī)院多不愿意進行這樣風險大、費時間、效益少的檢查。在壽險公司自己的體檢室（體檢中心）就更不具備該項條件了，所以，運動心電圖（TM）檢查在我國較西方國家少的多。不難看出，各地發(fā)病率、經濟水平、醫(yī)學技術與習俗觀念會在很大程度上影響一個公司體檢標準、體檢水平的確定。 

10、0;  （六）被保險人個人素質、信用、道德水準因素個人素質與社會的政治經濟水平、道德水準、法制監(jiān)管力度及個人文化教育背景密切相關。一般說來，在一個經濟發(fā)達、保險意識強、保險的深度和密度廣泛滲透的保險市場，發(fā)生惡意欺詐、騙保、騙賠的案件較高。來自安裕再保險公司的資料顯示：在美國，平均每年每一位被保險人要為保險業(yè)欺詐和騙賠多支付200美元的保費。這除了給保險業(yè)造成損失外，還足以影響到公司的利潤和形象，保險公司不得不提高產品定價，并拿出時間、精力、財力來平息公眾輿論。所以，對承保群體的個人素質、信用、道德水準的篩選是保險公司確定體檢標準時所必須考慮的因素。（七）保險代理人（業(yè)務員

11、）因素業(yè)務員個人利益與體檢過程直接相關。首先，業(yè)務的促成使得業(yè)務員得到傭金回報，這是其個人收入的直接來源。而體檢過程、體檢的次數及相關健康資料的索取會增加客戶身體上、心理上、時間上的不適，甚至反感，并有可能因此而失去該筆業(yè)務。其次，體檢的費用也是由業(yè)務員預付的，有些公司的保障類險種，復效、復檢的體檢費用均是由業(yè)務員來承擔的。此外，還有體檢的差旅費、點心費及在體檢過程中所花費的時間價值等等都直接影響到業(yè)務員的經濟利益，可以說，業(yè)務員的個人素質直接反映了保單的質量和公司管理制度的落實。所以，壽險公司應在體檢過程中，對業(yè)務員進行正確觀念的引導、規(guī)章制度的宣導、專業(yè)知識的灌輸、法律法規(guī)的監(jiān)控等措施是在

12、制定體檢規(guī)則時必須考慮的一個成本。二、各公司體檢標準的比較表1為目前我國壽險市場上，主要幾家壽險公司體檢項目起始標準列表，以目前主要的承保群體青壯年年齡段（1640歲）為例。三、對目前我國壽險公司的體檢標準的調整建議（一）根據國人的流行病學特點，對心電圖、乙肝五項、腹部B超的檢查應當從嚴。近二十年來，隨著國人生活水平的提高，生活方式及工作環(huán)境的改變，人群中高血壓、冠心病、肥胖、脂肪肝、高脂血癥的發(fā)病率明顯增加，且年齡提前。同時，我國也是乙肝的高發(fā)國家之一，無癥狀乙肝病毒攜帶者占1.2億（全球為3.5億）。據對中國人壽保險公司浙江省分公司1999010120030430因健康原因加費承保的6 3

13、71件保單進行分析發(fā)現(xiàn)，心電圖異常為健康加費的首要原因，占19.2，其次分別為：乙肝，14.7；高血壓，13.7；高脂血癥、脂肪肝，11.3。所以，根據我國人群的發(fā)病率和流行病學特點，適時調整體檢標準實屬必須。從以上的體檢標準列表可以看出，對40歲的年輕群體來說，中國人壽保險公司對心電圖和腹部B超檢查的標準就定的過寬了（風險保額在100萬元以上者行心電圖檢查，200萬元以上者行腹部B超檢查，基本沿用了瑞士再保險公司的體檢標準），這樣會使得相當一部分的青年心電圖異常者、乙肝、脂肪肝群體以標準體承保進來，大大增加了公司的承保風險。而中國人壽保險公司的上海、廣州、深圳分公司就及時進行了相應項目的調整

14、，標準定在30萬 50萬元之間，與其他同業(yè)公司的標準基本一致。（二）對HIV（人類免疫缺陷病毒）抗體檢查寬嚴應適當。HIV是艾滋病獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）的主要檢測指標。來自Swiss Re Life & Health 2000的資料顯示，截止2000年底，全球已感染HIV艾滋病的人數達 3610萬人，占2000年全球主要致死原因的第四位，所占比例為4.8，僅次于缺血性心臟病12.7、腦血管病9.9、急性下呼吸道感染7.1。而艾滋病在我國并非高發(fā)，根據中國衛(wèi)生部疾病控制司中國性病與艾滋病防治中心提供的數據，至2000年9月底，我國艾滋病病人總數為20 711人，占世界患病人數的

15、0.058。如此低的患病率再加之對壽險公司體檢成本的考慮，我國人群的HIV抗體檢查應與國外有所不同。中國人壽的體檢指標仍沿用了瑞士再保險公司的體檢標準，指標隨著增齡而逐漸嚴格。殊不知，艾滋病并不是老年人的高發(fā)病，在青年人當中累計風險保額 50萬元以上就行。HIV抗體檢查標準也太嚴格，應借鑒其他同業(yè)公司的標準，以累計風險保額在100萬元以上再行 HIV抗體測定比較合理。（三）適當放寬對血常規(guī)檢查的標準。血常規(guī)檢查對于臨床上急性疾病的診斷具有重要意義，常常是發(fā)現(xiàn)疾病和評估治療效果的重要指標，而對于正常人群中的疾病的普查則五指導意義。我們承保時的體格檢查，并不同于普通的健康體檢，是對要求承保的這一特

16、殊群體未來健康風險因素進行評估并提供評估資料的過程。因此，應參考流行病學資料提供的結果，對慢性進行性疾病、對于目前及將來仍有影響的既往疾病的檢查指標應多加注意，減少無特征性的普查指標。從表1中幾家同業(yè)公司的體檢標準看，國壽的血常規(guī)檢查定的過于嚴格。以瑞士再評點手冊及我們近年來的加費體會看，單純因血常規(guī)異常加費的情況并不多，也缺乏相應的證據，不妨參照其他同業(yè)公司的經驗，適當放寬該項指標的檢查標準。（四）有選擇地進行考替尼試驗。我們目前尚無對吸煙進行檢測的量化指標，但吸煙對死亡率會產生重大影響的事實已被確認。美國BMJ，309：90，1994通過對男性長達 40年的觀察顯示，吸煙者與非吸煙者的死亡率分別為3544歲年齡段5.1，1.6；4554歲年齡段10.8，4.0；5564歲年齡段26.0，9.5。死亡率的差別向我們提示應對吸煙者與非吸煙者收取不同的保費。目前在美國，所有的保險公司都有吸煙/非吸煙費率表，96.5的公司對被保險人進行體內尼古丁水平的測試。我國是煙草生產和消費大國，在積累了一定的壽險管理經驗并與國際化管理水平接軌的同時，應逐漸對吸煙與死亡率、費率的關系予以重視?？继婺幔╟otinine）是尼古丁在體內經肝臟分解后的產物，半衰期為2740小時，比尼古丁長8倍，從最后一次吸煙起57天后仍可測出其體內的考替尼含量，但間接被動吸煙和食用含尼古丁的食物不會使考替尼的測試