海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑變更申請書_第1頁
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文檔簡介

1、海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑變更申請書 申請單位(蓋章): 法定代表人簽字: 申 請 日 期: 年 月 日海南省食品藥品監(jiān)督管理局說 明一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法定代表人、制劑室負(fù)責(zé)人和配制范圍，應(yīng)向省藥品監(jiān)督管理局申請變更登記。二、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、負(fù)責(zé)人應(yīng)提交下列資料：1填寫“海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑變更申請書”（一式兩份）；2向省藥品監(jiān)督管理局提出變更事項的書面請示；3醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證正、副本原件及復(fù)印件，并加蓋單位印章；4變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的提交衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的證明文件。三、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、配制范圍應(yīng)提交衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的地址，并按新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)制劑配制有關(guān)規(guī)定辦理，換發(fā)許可證時按上述要求報送資料。四、申報人提交的資料應(yīng)保證其真實性、合法性、有效性。五、申報資料應(yīng)使用A4紙，填寫表格應(yīng)使用鋼筆，字體工整，不得涂改。 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑變更審批表項 目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱注冊地址配制地址法定代表人制劑室負(fù)責(zé)人配制范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別許可證編號許可證有效期 至 年 月 日審 批 意 見 年 月 日（公章） 3法定代表人登記表姓 名（身份證復(fù)印件張貼處）性 別文化程度職 務(wù)制劑室負(fù)責(zé)人登記表姓 名（身份證復(fù)印件張貼處）性 別文化程度職 務(wù)從事制藥年 限 4法定代表人、制劑室負(fù)責(zé)人職稱、學(xué)歷證明張貼處 5申請變更理由及有關(guān)部門意見申 期 請 變 更 理 由法定代表人： 年 月 日電話聯(lián)系人衛(wèi) 生 行 政 部 門 竟 見 年 月 日（公章） 6核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證經(jīng)辦人審 查（必要時進(jìn)行現(xiàn)場檢查）簽字： 年 月 日審核批準(zhǔn)審核部門負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日單位領(lǐng)導(dǎo)

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