起搏器程控小講座

1、起搏器程控小講座起搏器程控小講座心內(nèi)科 蔡彬妮內(nèi)容內(nèi)容起搏器功能與分代起搏器功能與分代起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展起搏器程控的目的起搏器程控的目的認(rèn)識可程控參數(shù)認(rèn)識可程控參數(shù)起搏器程控起搏器程控起搏系統(tǒng)故障及處理起搏系統(tǒng)故障及處理起搏器功能與分代起搏器功能與分代分代分代類型類型時間時間功能功能缺點(diǎn)缺點(diǎn)第一代固律型1958起搏競爭性心律第二代按需型1968起搏、感知起搏綜合征第三代生理型1977起搏、感知和各種生理性功能AAI綜合征、DDD-PMT、DDDR綜合征第四代自動化1992自動化調(diào)整起搏、感知及各種生理性功能的參數(shù)昂貴起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展傳統(tǒng)適應(yīng)癥：傳統(tǒng)適應(yīng)癥：

2、心電活動的衰竭 緩慢性心律失常：SSS，III度AVB新適應(yīng)癥：新適應(yīng)癥： 心電活動紊亂：快速性心律失常 心房水平：房顫； 心室水平：LQTS 非心電活動： HOCM CHF 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏器程控的目的起搏器程控的目的針對具體病人選擇最佳的起搏方式和參數(shù)節(jié)省起搏器電源，延長其使用壽命；診斷和處理起搏器故障和并發(fā)癥診斷和處理心臟并發(fā)癥，改善心功能；進(jìn)行無創(chuàng)電生理檢查程控儀菜單程控儀菜單認(rèn)識可程控參數(shù)認(rèn)識可程控參數(shù)1、起搏模式起搏模式2、時間間期與頻率、時間間期與頻率3、起搏與感知、起搏與感知4、其他功能：、其他功能： 自動閾值奪獲自動閾值奪獲 自動模式轉(zhuǎn)換，自動模式轉(zhuǎn)換， 室早后反應(yīng)室早后反

3、應(yīng) 心室安全起搏心室安全起搏可程控參數(shù)可程控參數(shù)一、起搏模式 生理性起搏與起搏綜合征：生理性起搏與起搏綜合征： 生理性起搏生理性起搏包括3個方面：房室順序收縮 雙室同步收縮及正常的心室激動順序 變時作用（頻率適應(yīng)性起搏） 起搏綜合征：起搏綜合征： VVI尚失了正常的房室順序及心內(nèi)激動順序致： 1）心房輔助泵功能1545%喪失； 2）室房逆?zhèn)魇狗渴規(guī)缀跬瑫r收縮 ； 3）雙室不同步收縮 DDD：1）并非真正的左室順序起搏， 2）尚失了正常的心內(nèi)除極順序， 3）靜態(tài)心功能改善優(yōu)于VVI，但對運(yùn)動時心功能的改善不如VVIR 對于房室傳導(dǎo)正常者，AAI的血流動力學(xué)效應(yīng)優(yōu)于DDD 對于變時功能不良的病竇患

4、者，血流動力學(xué)效應(yīng)：DDDRVVIRDDDVVI北美和英國起搏及心電生理學(xué)會代碼 I起搏的腔起搏的腔II感知心腔感知心腔III 對感知對感知 的反應(yīng)的反應(yīng)IV 程控特點(diǎn)程控特點(diǎn)V抗快速心律抗快速心律失常功能失常功能V: 心室心室V: 心室心室T: 觸發(fā)觸發(fā)P: 頻率和頻率和/或或 輸出程控輸出程控P: 起搏起搏A: 心房心房A:心房心房I: 抑制抑制M: 頻率、輸出、頻率、輸出、 靈敏度、方式靈敏度、方式 等多項程控等多項程控S: 休克休克 電擊電擊（轉(zhuǎn)復(fù)（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）除顫）D: 雙雙 (A+V)D: 雙雙 (A+V)D: 雙雙 (T+I)C: 通訊遙測通訊遙測D: 雙雙 (P+S)O:無無O

5、: 無無O: 無無R: 頻率調(diào)整頻率調(diào)整O: 無無S: 單單 (A 或或 V)S: 單單 (A 或或 V)O: 無無 二、 時間間期與頻率時間間期與頻率時間間期是一個相當(dāng)煩人的問題！時間間期是一個相當(dāng)煩人的問題！單腔時間間期術(shù)語低限頻率不應(yīng)期空白期高限頻率低限頻率間期基礎(chǔ)起搏間期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60定義起搏器起搏的最低頻率不應(yīng)期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60由起搏的或感知的事件開始的間期用來防止心臟或非心臟事件引起的抑制不應(yīng)期空白期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60不應(yīng)期的最開始部分起搏器“看不見”任何活動用來防止過感知起搏刺激空白期不應(yīng)期高限傳

6、感器頻率間期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120定義起搏器按傳感器的命令起搏的最短間期（最高頻率） （AAIR、VVIR 模式）空白期不應(yīng)期高限傳感器頻率間期單腔模式舉例VOO 模式空白期心室起搏心室起搏低限頻率間期VOO / 60非同步起搏發(fā)送輸出。不管自身的活動如何VVI 模式低限頻率間期心室起搏心室感知空白期/不應(yīng)期心室起搏VVI / 60起搏受自身活動的抑制VVIR 心室起搏心室起搏不應(yīng)期/空白期低限頻率高限頻率間期（最大傳感器頻率）VVIR / 60/120以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏以傳感器指定的頻率起搏AAIR低限

7、頻率間期心房起搏心房起搏不應(yīng)期/空白期高限頻率間期（最大傳感器頻率）AAIR / 60 / 120（無活動）（無活動）基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室激活順序心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限頻率間期 - 60 ppm滯后竇房結(jié)優(yōu)先可在感知自身搏動后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下滯后頻率 - 50 ppm雙腔時間間期頻率頻率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏 (AP/VP)雙腔起搏的四種形式頻率頻率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏 心室感知心房起搏 心室感

8、知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知 (AP/VS)雙腔起搏的四種形式心房感知心室起搏心房感知心室起搏頻率（竇驅(qū)動）頻率（竇驅(qū)動） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms心房感知，心室起搏 (AS/ VP)V-AAVAVV-A雙腔起搏的四種形式頻率（竇驅(qū)動）頻率（竇驅(qū)動） = 70 bpm / 857 ms以以 150 ms 自發(fā)傳導(dǎo)自發(fā)傳導(dǎo)A-A = 857 ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知 (AS/VS)雙腔起搏的四種形式雙腔時間間期參數(shù)低限頻率房室間期和心房逸搏間期高限頻率間期不應(yīng)期空白期低限頻率間期心房起搏心室起搏心房起

9、搏心室起搏低限頻率在沒有自身心房事件時起搏器起搏心房的最低頻率DDD 60 / 120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限頻率間期AV 間期起搏的或非不應(yīng)期感知心房事件開始可分開設(shè)定的 房室間期 感知房室間期 /起搏房室間期DDD 60 / 120心房逸搏間期（V-A 間期）低限頻率間期低限頻率間期- 房室間期房室間期心房逸搏間期心房逸搏間期低限頻率間期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AV IntervalVA Interval 由起搏事件或感知的心室事件開始的在下一個心房事件之前的間期 = 低低限頻率間期限頻率間期- 房室間期房室間期DDD 60 / 12

10、0PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 ms心房逸搏間期（V-A 間期）心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR 60 / 100 （高限跟蹤頻率）（高限跟蹤頻率） 竇房結(jié)頻率：竇房結(jié)頻率：100 bpm低限頻率間期高限跟蹤頻率極限高限跟蹤頻率SAVSAVVAVA心室對心房事件反應(yīng)起搏的最大頻率心室后心房 不應(yīng)期 (PVARP)不應(yīng)期心室不應(yīng)期和心室后心房不應(yīng)期由感知的或起搏的心室事件開始心室不應(yīng)期是用來防止如 T 波感知之類的自抑制 心室后心房不應(yīng)期是主要用來防止逆向 P 波的感知APVP心室不應(yīng)期 (VRP)房室間期（心房不應(yīng)期）空白期不應(yīng)期的最開始部分 - 不能

11、感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期心房后心室空白期 心室空白期心室空白期 （不可程控）（不可程控）心房空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）高限頻率行為PVARP高限跟蹤頻率低限頻率間期P 波阻滯心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此因此 TARP = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)竇房結(jié)頻率竇房結(jié)頻率 = 66 bpm (900 ms)SAVTARPPVARP心房總不應(yīng)期 (TARP)房室間

12、期和心室后心房不應(yīng)期總和SAVPVARP文氏現(xiàn)象高限跟蹤頻率低限頻率間期ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP SAVPVARPP 波阻滯（未感知的或未使用的）DDD竇房結(jié)頻率竇房結(jié)頻率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms延長感知房室間期 (SAV) 直到達(dá)到高限頻率限制跟蹤率比產(chǎn)生漸進(jìn)的變化TARPTARP文氏現(xiàn)象DDD / 60 / 120 / 310每隔一個 P 波都會進(jìn)入不應(yīng)期并且不

13、能重新開始時間間期高限跟蹤極限低限頻率間期P 波阻滯ASAS心室起搏心室起搏ARAR竇房結(jié)頻率竇房結(jié)頻率 = 150 bpm (400 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟蹤的頻率跟蹤的頻率 = 75 bpm (800 ms)AVPVARPAV PVARPTARPTARP2:1 阻滯2:1 阻滯DDD / 60 / 120 / 310 1:1 跟蹤： 心房率=高限跟蹤頻率文氏現(xiàn)象 高限跟蹤頻率=心房率= 2:1阻滯頻率模式轉(zhuǎn)換： 心房率= 房速檢測頻率起搏器對快速房性心律失常的反應(yīng)起搏器對快速房性心律失常的反應(yīng) 高限頻率行為 - 文氏現(xiàn)象和 2:1 阻滯低限低限 頻率

14、頻率心房率心房率心室頻率心室頻率高限頻率高限頻率心房心房跟蹤跟蹤頻率適應(yīng)性房室間期起搏器隨著心房率的增快而縮短房室間期縮短的感知房室間期增加可設(shè)定的跟蹤范圍縮短的起搏房室間期增加可設(shè)定的高限活動頻率范圍兩者都使心房感知窗延長頻率適應(yīng)性起搏DDDR 模式的起搏能夠防止由于高限頻率行為引起的心率驟降DDDR 60 / 120 高限活動頻率高限活動頻率 傳感器指定的頻率傳感器指定的頻率 = 100 ppm (600 ms)ASARVPVPAPSAV PVARPPAV PVARP高限活動（傳感器） 頻率極限低限頻率其他雙腔模式VDD高限跟蹤極限VDDLR = 60 ppmUTR = 120 ppm自發(fā)

15、心房活動自發(fā)心房活動 = 700 ms (85 ppm); 緊隨間隙后緊隨間隙后低限頻率間期ASAS心室起搏心室起搏心室起搏提供心房同步起搏系統(tǒng)使用一根單傳遞導(dǎo)線DDI/R低限頻率間期DDI 60AV = 200 msPVARP = 300 ms心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏AS心房起搏心房起搏低限頻率VA 間期PAV PVARPPAV PVARP一種非跟蹤模式可以以較低或傳感器指定的頻率提供房室連續(xù)起搏三、起搏與感知1、起搏閾值及影響因素起搏閾值及影響因素2、感知、感知3、電極極相、電極極相起搏閾值起搏閾值定義：穩(wěn)定、持續(xù)、有效起搏的最低電能量。不同部位： 心外膜7V， 心內(nèi)膜：A1.5v

16、, V1月，相對固定，可有慢性閾值升高。AAD對起搏閾值的影響： I類 絕大多數(shù)可提高起搏閾值，尤其Ic類； II類不影響； III類可能不影響； IV類研究結(jié)果不一致閾值的3種變化感知定義：對一定幅度的電信號加以感應(yīng)、覺察并一起它的反應(yīng)。感知回路：正負(fù)極與起搏回路一樣；感知電場相當(dāng)于感知正負(fù)極的距離，在此范圍內(nèi)達(dá)到一定振幅的電位均可被感知。感知過度常發(fā)生于單極導(dǎo)線。感知種類：P，R反應(yīng)方式：I（VVI，AAI）， T（VVT，AAT，DDTA=DDD+AAT）， 感知后延遲觸發(fā)（VAT）感知閾值（mv）：可被感知的最小心房或心室電信號的幅度；感知靈敏度(mv):可程控感知安全度=自身心電活動

17、/感知靈敏度: 200300%感知異常：感知過度，感知不良，交叉感知自動感知功能：保證和維持安全感知。電極的極性單極單極雙極雙極起搏起搏起搏釘高大，易識別起搏釘矮小。不易識別感知感知易誤感知抗干擾較強(qiáng)程控程控不可程控可程控為單極和雙極四、其他功能1、自動閾值奪獲、自動閾值奪獲2、自動模式轉(zhuǎn)換，、自動模式轉(zhuǎn)換， 3、室早后反應(yīng)、室早后反應(yīng)4、心室安全起搏、心室安全起搏1、自動閾值奪獲、自動閾值奪獲34種PM，只對心室，雙極電極 1、beat-by-beat確認(rèn)（ER感知系統(tǒng)） 2、自動安全備用起搏（4.5v,0.49ms） 3、自動閾值奪獲（q8h） 4、自動輸出調(diào)整：閾值+0.25v 發(fā)生模式

18、轉(zhuǎn)換的頻率 ATDRP=AVD+PVAB不同起搏器有不同轉(zhuǎn)換程序： Pacesetter: 連續(xù)5個PPATDRP Kappa700: 4/7制； AF轉(zhuǎn)換模式 Biotronic: X/8制導(dǎo)致導(dǎo)致MS的情況的情況：程控后、電池耗竭、噪音內(nèi)干擾、自主 房率增快等逆轉(zhuǎn)換逆轉(zhuǎn)換：當(dāng)自主心房頻率下降至上限頻率時發(fā)生心室安全備用起搏交叉感知（Crosstalk） 雙腔起搏系統(tǒng)中心室感知到心房的活動后，抑制心室發(fā)放 脈沖。降低起搏器在心房輸出脈壓，降低心室感知靈敏度均能避免交叉感知。但有可能引起心房不能起搏或心室不良感知。心室安全備用起搏：用于防止由于交叉感知引起的心室發(fā)放脈沖的抑制。當(dāng)如何信號在交叉

19、感知窗口內(nèi)被感知，起搏器即在心房發(fā)放脈沖后的120ms發(fā)放心室脈沖。4、室早后反應(yīng)與、室早后反應(yīng)與PMT終止程序終止程序 PMT（起搏器介導(dǎo)性心動過速）（起搏器介導(dǎo)性心動過速） 狹義狹義 ：由雙腔起搏系統(tǒng)參與誘發(fā)及維持的環(huán)形運(yùn)動心動過速。 機(jī)制機(jī)制：在有逆?zhèn)鞯牟∪酥?，雙腔DDD起搏器跟蹤由房室結(jié)逆?zhèn)饕鸬姆啃允录鹩善鸩髑皞?、房室結(jié)逆?zhèn)鞯目焖傩穆墒С！?廣義廣義 ：雙腔起搏器參與的起搏頻率異常加快的心律失常。 PMT的頻率=MTRON 原理原理：起搏器檢測起搏心室率。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有連續(xù)10次起搏器起搏心室率達(dá)到最大跟蹤頻率時，將自動延長延一次PVARP，因而就不能感知由逆?zhèn)饕鸬男姆炕顒?，PM

20、T即告終止。起搏器程控起搏器程控1、起搏模式的選擇2、起搏頻率的設(shè)定3、設(shè)定AV間期4、起搏電壓的設(shè)置5、感知的設(shè)置6、設(shè)定電極極相7、開通其他功能8、磁頻的作用1、起搏模式的選擇VVIAAIDDDVVIRAAIRDDDR2、起搏頻率的、起搏頻率的設(shè)定3、設(shè)定、設(shè)定AV間期間期出廠設(shè)置：150180ms可程控范圍：25300ms原則：優(yōu)化血流動力學(xué)效應(yīng)： 1、 PAVD必須大于SAV，但不超過100ms； 2、盡量保證房室結(jié)優(yōu)先，但PAD不超過250ms 3、HOCM及CHF保證起搏器優(yōu)先； 4、最好借助心臟彩超選擇最佳AV-delay。4、起搏輸出電壓的設(shè)置、起搏輸出電壓的設(shè)置原則：起搏安全

21、度200300%起搏安全度=實際輸出電壓/當(dāng)時測定的起搏閾值急性期：一般不改變出廠設(shè)置（3.53.8v）慢性期：起搏電壓=測定閾值的23倍當(dāng)輸出電壓電池電壓（2.8v）時，耗能差別不大，對起搏器壽命的影響不大。一般設(shè)置在2.02.5v。下調(diào)輸出電壓的目的： 1、節(jié)省電耗，延長使用期限； 2、部分病人對高輸出不適，出現(xiàn)膈肌刺激或囊袋處局部跳動時下調(diào)電壓； 以下情況起搏器自動以高輸出電壓起搏： 1）起搏器電池耗竭 2）強(qiáng)磁場干擾 3）操作Emergency鍵5、感知靈敏度感知靈敏度(mv)的設(shè)定的設(shè)定要求感知安全度在200300%感知安全度=自身心電活動/感知靈敏度因此： 感知靈敏度設(shè)定值感知靈敏度設(shè)定值自身心電活動幅度自身心電