基層合理用藥管理現(xiàn)狀與索ppt課件

1、青島市市立醫(yī)院青島市市立醫(yī)院 閆美興閆美興2018.22018.2*某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。史。*醫(yī)生開出頭孢曲松醫(yī)生開出頭孢曲松2克，克，1次次/日靜脈點滴，連續(xù)使日靜脈點滴，連續(xù)使用用7天。天。 本案例在使用抗生素方面有什么問題？本案例在使用抗生素方面有什么問題？*一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶孢拉啶3克，克，1次次/日靜脈點滴，連續(xù)使用日靜脈點滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)天。醫(yī)

2、生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。消炎。 問題：問題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？這樣使用頭孢拉啶是否正確？ 2016年5月3日訊： 2016年4月27日，4歲男孩洋洋生病在淮南市第三人民醫(yī)院接受治療，因醫(yī)生開錯藥，孩子輸液后出現(xiàn)異常癥狀，最終搶救無效不幸身亡。新安晚報、安徽網(wǎng)記者昨天了解到，淮南市醫(yī)學(xué)會組織專家對這次事件進行了鑒定，結(jié)論為：一級甲等醫(yī)療事故，院方負完全責(zé)任。當(dāng)?shù)鼐侥玫借b定結(jié)論后，已正式立案偵查，將按醫(yī)療事故罪追究當(dāng)事醫(yī)生的法律責(zé)任。 合理用藥的概念、現(xiàn)狀 合理用藥在基層認識的誤區(qū) 基層臨床常見的藥物不合理使用 幾點

3、建議主要內(nèi)容主要內(nèi)容青島市二級以上醫(yī)療機構(gòu)輔助藥使用情況統(tǒng)計分析青島市二級以上醫(yī)療機構(gòu)輔助藥使用情況統(tǒng)計分析 用藥用藥（drug usedrug use，medicationmedication）是一個過程，）是一個過程，完整的表達應(yīng)是完整的表達應(yīng)是用藥過程用藥過程（medication processmedication process）。）。 包括：包括：診斷疾病、確定治療方案、開具處方或診斷疾病、確定治療方案、開具處方或醫(yī)囑，調(diào)配，患者遵醫(yī)囑接受藥療，藥效及安全性監(jiān)醫(yī)囑，調(diào)配，患者遵醫(yī)囑接受藥療，藥效及安全性監(jiān)測，治療結(jié)束或修改治療方案，開始新一輪的藥療。測，治療結(jié)束或修改治療方案，開始

4、新一輪的藥療。 參與者參與者: :醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護人，護士及醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護人，護士及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。 whol997whol997年制定的合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：年制定的合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 用藥指證適宜；用藥指證適宜； 藥品正確無誤；藥品正確無誤； 劑量、用法、療程妥當(dāng)；劑量、用法、療程妥當(dāng)； 療效、安全性、價格適宜；療效、安全性、價格適宜； 用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應(yīng)?。挥盟帉ο筮m宜，無禁忌癥，不良反應(yīng)?。?調(diào)配無誤；調(diào)配無誤； 患者依從性良好。患者依從性良好。三個目標(biāo)：三個目標(biāo)：安全、有效、經(jīng)濟安全、有效、經(jīng)濟l醫(yī)療不良事件約半數(shù)是用藥事件醫(yī)療

5、不良事件約半數(shù)是用藥事件l醫(yī)療處方有醫(yī)療處方有5050以上被錯誤使用以上被錯誤使用l因藥物不良事件入院者占所有入院者的因藥物不良事件入院者占所有入院者的1010 2000 2000年年2 2月美國政府在月美國政府在增進病人安全，減增進病人安全，減少醫(yī)療錯誤及其影響的政府行動少醫(yī)療錯誤及其影響的政府行動報告中，列報告中，列舉近舉近3030年美國醫(yī)療不安全的嚴重情況：年美國醫(yī)療不安全的嚴重情況：不合理用藥現(xiàn)狀不合理用藥現(xiàn)狀l醫(yī)院的致殘事件有醫(yī)院的致殘事件有1 15 5左右是用藥所致，其中左右是用藥所致，其中4545為用藥錯誤，是可以預(yù)防的為用藥錯誤，是可以預(yù)防的l美國住院病人死于藥物不良反應(yīng)的人數(shù)

6、美國住院病人死于藥物不良反應(yīng)的人數(shù)( (平均值平均值為為106106萬萬/ /年年) )，僅次于中風(fēng)、心梗、癌癥的死亡，僅次于中風(fēng)、心梗、癌癥的死亡人數(shù)，而居社會人口死因的第人數(shù)，而居社會人口死因的第4 4位位 美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所研究認為，整個美國存美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所研究認為，整個美國存在嚴重及普遍的醫(yī)療質(zhì)量問題，其表現(xiàn)形式為：在嚴重及普遍的醫(yī)療質(zhì)量問題，其表現(xiàn)形式為：l有效方法使用不足有效方法使用不足l無效方法使用過度無效方法使用過度l常規(guī)方法使用失誤常規(guī)方法使用失誤l歐洲所有住院病人中歐洲所有住院病人中1515是因藥物不良事件是因藥物不良事件( (選藥不當(dāng)、劑量選藥不當(dāng)、劑量錯誤、劣藥

7、錯誤、劣藥) )而入院；而入院；l英國內(nèi)科住院者約有英國內(nèi)科住院者約有1111發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均延長延長8.5 d8.5 d，每年總開支上升，每年總開支上升1111億英磅；億英磅；l我國有資料表明，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的我國有資料表明，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的5 51717； 上述國內(nèi)外資料均表明，不合理用藥導(dǎo)致了嚴重的經(jīng)濟資上述國內(nèi)外資料均表明，不合理用藥導(dǎo)致了嚴重的經(jīng)濟資源浪費和健康損害。源浪費和健康損害。l使用藥物沒有適應(yīng)癥：使用藥物沒有適應(yīng)癥：上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物l在需要藥物治療時使用錯誤的類別：在需要

8、藥物治療時使用錯誤的類別：例如：僅需使用口服例如：僅需使用口服補液鹽的兒童腹瀉使用抗生素補液鹽的兒童腹瀉使用抗生素l在需要使用某類藥物時選擇錯誤：在需要使用某類藥物時選擇錯誤：如止血藥、手術(shù)切口預(yù)如止血藥、手術(shù)切口預(yù)防用藥、護肝藥防用藥、護肝藥不合理用藥的表現(xiàn)不合理用藥的表現(xiàn)l給藥途徑、劑量、速度、療程錯誤：給藥途徑、劑量、速度、療程錯誤：如鼻飼使用的石蠟油如鼻飼使用的石蠟油錯誤地靜脈給藥等錯誤地靜脈給藥等l使用了具有個體禁忌癥的藥物：使用了具有個體禁忌癥的藥物：如孕婦使用利巴韋林，肝、如孕婦使用利巴韋林，肝、腎損害的患者腎損害的患者l聯(lián)用具有不良相互作用的藥物：聯(lián)用具有不良相互作用的藥物：如

9、氨基糖苷類與林可霉素如氨基糖苷類與林可霉素聯(lián)用聯(lián)用l監(jiān)測療效和安全性的過程中出現(xiàn)錯誤：監(jiān)測療效和安全性的過程中出現(xiàn)錯誤：如不能區(qū)分洋地黃的如不能區(qū)分洋地黃的毒性反應(yīng)與心衰本身的病情進展，藥物熱與感染性發(fā)熱的鑒毒性反應(yīng)與心衰本身的病情進展，藥物熱與感染性發(fā)熱的鑒別別l對不良反應(yīng)的處理不及時：對不良反應(yīng)的處理不及時：未及時的停藥、對癥及采取有拮未及時的停藥、對癥及采取有拮抗作用的藥物抗作用的藥物l超說明書用藥：超說明書用藥：l用藥交待錯誤：用藥交待錯誤：l使用過期或保存條件不適宜藥品：使用過期或保存條件不適宜藥品：*如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；*激素使用

10、過多，導(dǎo)致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股激素使用過多，導(dǎo)致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；骨頭壞死、感染失控等；*使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當(dāng)，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當(dāng)，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。疾，甚至死亡。*我國有殘疾人我國有殘疾人60006000萬，聽力殘疾占三分之一，其中萬，聽力殘疾占三分之一，其中60%60%至至80%80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。*據(jù)報道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的據(jù)報道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的0.5%0.5%5.0%5

11、.0%。有。有10%10%20%20%的住院病人易患藥源性疾病，約有的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%0.24%2.9%2.9%住院病人死于藥物不良反應(yīng)。住院病人死于藥物不良反應(yīng)。不合理用藥的危害不合理用藥的危害 藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資源藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資源的浪費，也使得藥物對疾病的療效迅速下降。最突出的就是的浪費，也使得藥物對疾病的療效迅速下降。最突出的就是細菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健細菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康的最重要的隱患?？档淖钪匾碾[患。例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對癥藥，

12、包括解熱例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過2 23 3天癥狀就天癥狀就緩解了。個別大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、緩解了。個別大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥。感冒是由病毒引起的，有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過休息、多喝水，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過休息、多喝水，幾天后也能痊愈。目前對病毒有效的藥品也很少，抗菌藥包幾天后也能痊愈。目前對病毒有效的藥品也很少，抗菌藥包括抗生素對病毒根

13、本無效。括抗生素對病毒根本無效。不合理用藥的危害不合理用藥的危害醫(yī)師醫(yī)師l診斷錯誤診斷錯誤 l診斷正確但是治療方案錯誤診斷正確但是治療方案錯誤l選藥錯誤選藥錯誤l醫(yī)囑中藥物用法用量、療程錯誤醫(yī)囑中藥物用法用量、療程錯誤l醫(yī)囑中有配伍禁忌醫(yī)囑中有配伍禁忌l有禁忌癥有禁忌癥不合理用藥的環(huán)節(jié)不合理用藥的環(huán)節(jié)醫(yī)師醫(yī)師l濫用藥物（抗菌藥、腫瘤輔助藥、抑酸藥、濫用藥物（抗菌藥、腫瘤輔助藥、抑酸藥、營養(yǎng)支持藥等）營養(yǎng)支持藥等）l未及時發(fā)現(xiàn)療效和安全性問題未及時發(fā)現(xiàn)療效和安全性問題l未及時調(diào)整用藥方案未及時調(diào)整用藥方案l未采取正確的防治不良反應(yīng)的措施未采取正確的防治不良反應(yīng)的措施護士護士l轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤轉(zhuǎn)抄

14、醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤l執(zhí)行醫(yī)囑中出現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑中出現(xiàn)錯誤l使用了過期失效的藥品使用了過期失效的藥品l注射藥物配制方法有誤注射藥物配制方法有誤l未及時發(fā)現(xiàn)和報告用藥過程中的不良反應(yīng)未及時發(fā)現(xiàn)和報告用藥過程中的不良反應(yīng)藥師藥師l審核處方時未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的錯誤審核處方時未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的錯誤 l分發(fā)調(diào)配藥品時有誤（藥名、劑型、規(guī)格）分發(fā)調(diào)配藥品時有誤（藥名、劑型、規(guī)格）l交待患者用藥方法有誤交待患者用藥方法有誤l交待注意事項時有誤交待注意事項時有誤l臨床藥師在協(xié)助臨床制訂和調(diào)整用藥方案臨床藥師在協(xié)助臨床制訂和調(diào)整用藥方案方面未起到應(yīng)有的作用方面未起到應(yīng)有的作用患者或其監(jiān)護人患者或其監(jiān)護人l未按醫(yī)囑用藥未按醫(yī)囑用藥l

15、自我藥療中的錯誤用藥自我藥療中的錯誤用藥l知識更新：知識更新：社會發(fā)展、科技進步，新藥層出不窮，全社會發(fā)展、科技進步，新藥層出不窮，全球處方藥已超萬種。醫(yī)、藥、護、患對藥物知識了解不球處方藥已超萬種。醫(yī)、藥、護、患對藥物知識了解不足。足。l醫(yī)療管理：醫(yī)療管理：政府管理部門、醫(yī)療機構(gòu)對臨床合理用藥政府管理部門、醫(yī)療機構(gòu)對臨床合理用藥的監(jiān)管落不到實處，對醫(yī)師用藥處方行為缺乏強有力的的監(jiān)管落不到實處，對醫(yī)師用藥處方行為缺乏強有力的技術(shù)支持技術(shù)支持l社會因素：社會因素：政府對醫(yī)院的財政投入、社會大環(huán)境、藥政府對醫(yī)院的財政投入、社會大環(huán)境、藥品購銷不正之風(fēng)品購銷不正之風(fēng)一一.用藥觀念存在的誤區(qū)用藥觀念存

16、在的誤區(qū)二、抗生素的使用二、抗生素的使用三、激素的使用三、激素的使用四、如何看待輸液四、如何看待輸液（一）（一）認為價格貴的藥就是好藥認為價格貴的藥就是好藥 藥品的價格高低受諸多因素制約藥品的價格高低受諸多因素制約，如原料的來源和價格、如原料的來源和價格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營管理水平、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開發(fā)該產(chǎn)品的花費和勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開發(fā)該產(chǎn)品的花費和藥品的流通環(huán)節(jié)等。藥品的流通環(huán)節(jié)等。 廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價值

17、。故而值。故而, ,價格與藥效之間不存在必然關(guān)系。價格與藥效之間不存在必然關(guān)系。一一.用藥觀念存在的誤區(qū)用藥觀念存在的誤區(qū)（二）（二）認為藥物用量越大作用越強認為藥物用量越大作用越強 每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達到最大效能后增加達到最大效能后, ,即使再增加劑量即使再增加劑量, ,藥物效應(yīng)藥物效應(yīng)也不會增加也不會增加, ,增加的只是不良反應(yīng)。增加的只是不良反應(yīng)。2022-2-2（三）（三）迷信迷信“打點滴打點滴” 靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點, ,多用于危重患多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患

18、者。者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者。 靜滴的靜滴的缺點是易破壞血管的完整性缺點是易破壞血管的完整性, ,造成靜脈炎、血栓形造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等成及敗血癥等, ,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首選并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首選治療方法。治療方法。（四）（四）看廣告用藥看廣告用藥,追求新藥追求新藥 有些廣告為了迎合患者的心理有些廣告為了迎合患者的心理, ,常擴大藥物療效常擴大藥物療效, ,對藥物對藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響, ,患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解, ,但不應(yīng)一味盲

19、但不應(yīng)一味盲目追求新特藥。目追求新特藥。 新藥的性能和療效新藥的性能和療效, ,尤其是不良反應(yīng)尤其是不良反應(yīng), ,需在臨床廣泛實踐需在臨床廣泛實踐中不斷考察中不斷考察, ,以以進進一步評價其安全性和潛在的危害性。一步評價其安全性和潛在的危害性。其次其次, ,目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型, ,只只是改變了劑型和用藥途徑是改變了劑型和用藥途徑, ,療效并不一定增強。療效并不一定增強。（一）國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀（一）國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀 在中國購買和使用抗生素的門檻非常低，長時期以來人已經(jīng)在中國購買和使用抗生素的門檻非常低，長時期以來人已經(jīng)習(xí)慣了把抗生

20、素當(dāng)做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人習(xí)慣了把抗生素當(dāng)做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。們就要使用抗生素。 世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是3030。在美國、。在美國、英國等發(fā)達國家院內(nèi)使用率是英國等發(fā)達國家院內(nèi)使用率是22222525，中國醫(yī)院的使用，中國醫(yī)院的使用率一度在率一度在6767到到8282之間。目前已大為改觀。之間。目前已大為改觀。二、抗生素的使用二、抗生素的使用（二）過量使用抗生素的危害（二）過量使用抗生素的危害1 1、產(chǎn)生不良反應(yīng)、產(chǎn)生不良反應(yīng) 抗生素的抗生素的不良不良反應(yīng)最嚴重的是過敏反應(yīng)反應(yīng)最嚴重的是過敏反

21、應(yīng)，至休克死亡。，至休克死亡。2 2、損害人體器官、損害人體器官 藥物對人體各種器官都會造成不同程度的損害?？股幬飳θ梭w各種器官都會造成不同程度的損害?？股卦跉⒕瑫r，也會影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反素在殺菌同時，也會影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反應(yīng)等。比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；應(yīng)等。比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬古霉素可損害腎臟；四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素慶大霉素、萬古霉素可損害腎臟；四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。牙等。3 3、產(chǎn)生耐藥性、產(chǎn)生耐藥性 抗生素用得太多，會讓細菌產(chǎn)生耐藥性?？股赜玫锰?，會讓細菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥如今，耐藥的超級細菌越來

22、越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過抗生素的研發(fā)的超級細菌越來越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過抗生素的研發(fā)速度。速度。4 4、會殺滅體內(nèi)正常的菌群、會殺滅體內(nèi)正常的菌群 比如說人體腸道細菌，按一定的比例組合，各菌間互比如說人體腸道細菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長期相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細菌乘機應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細菌乘機繁殖，從而引起菌群失調(diào)，可以引起一些維生素的缺乏，繁殖，從而引起菌群失調(diào)，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。使身體抵抗力下降。（三）關(guān)于抗生素的幾個

23、誤區(qū)（三）關(guān)于抗生素的幾個誤區(qū) 通常，感冒是由病毒引起通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對于病毒是沒有的，抗生素對于病毒是沒有效果的，此時使用抗生素對效果的，此時使用抗生素對病情沒有幫助病情沒有幫助。1 1、感冒一定要使用抗生素、感冒一定要使用抗生素2 2、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好 老的抗生素雖然抗菌譜相對老的抗生素雖然抗菌譜相對“窄窄”一些，耐一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感敏感”，如，如果果“藥敏試驗藥敏試驗”證明病菌對這種抗生素敏感，即證明病菌對這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立使老藥一樣可以立“新功新功”

24、。3 3、頻繁換藥、頻繁換藥 抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度和時間達到有效的水平，因此，立竿見影的濃度和時間達到有效的水平，因此，立竿見影的效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實際。也不切實際。 如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間是否足夠。提早換藥，不光無助于病情的好轉(zhuǎn)，是否足夠。提早換藥，不光無助于病情的好轉(zhuǎn)，而且會造成細菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。而且會造成細菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。 4 4、一旦見效馬上停藥、一旦見效馬上停藥 抗生素的質(zhì)量有其規(guī)

25、定的療程。如果一有效抗生素的質(zhì)量有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會因為殘余果就停藥，不光治不好病，反而可能會因為殘余的細菌作怪而使病情反復(fù)。的細菌作怪而使病情反復(fù)。 （一）激素認識的誤區(qū)（一）激素認識的誤區(qū)不敢用不敢用談激素色變，唯恐避之不及談激素色變，唯恐避之不及 誤區(qū)誤區(qū)1 1：吸入激素治哮喘影響長個。：吸入激素治哮喘影響長個。 氯米松、氟替卡松等糖皮質(zhì)激素常用于治療哮喘，很多氯米松、氟替卡松等糖皮質(zhì)激素常用于治療哮喘，很多家長擔(dān)心長期使用后會影響骨骼，影響孩子長個。實際上，家長擔(dān)心長期使用后會影響骨骼，影響孩子長個。實際上，這幾種激素都是吸入劑，通過特定裝置在呼

26、吸道起作用，真這幾種激素都是吸入劑，通過特定裝置在呼吸道起作用，真正全身吸收的劑量很小，而且很快被肝臟滅活，不產(chǎn)生作用。正全身吸收的劑量很小，而且很快被肝臟滅活，不產(chǎn)生作用。從長期的臨床使用情況看，這些藥對兒童發(fā)育的影響非常小。從長期的臨床使用情況看，這些藥對兒童發(fā)育的影響非常小。吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效、副作用最小的方法，吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效、副作用最小的方法，不要因害怕副作用耽誤了治病。不要因害怕副作用耽誤了治病。三、激素的使用三、激素的使用（一）激素認識的誤區(qū)（一）激素認識的誤區(qū) 誤區(qū)誤區(qū)2 2：口服避孕藥導(dǎo)致發(fā)胖。：口服避孕藥導(dǎo)致發(fā)胖?？诜茉兴幱纱萍に睾驮屑に?/p>

27、組成，正確服用可有效避孕?？诜茉兴幱纱萍に睾驮屑に亟M成，正確服用可有效避孕。部分女性認為服用后一定會發(fā)胖，其實不必過于擔(dān)心。早期部分女性認為服用后一定會發(fā)胖，其實不必過于擔(dān)心。早期的避孕藥雌孕激素含量高，副作用較大。但隨著科學(xué)進步，的避孕藥雌孕激素含量高，副作用較大。但隨著科學(xué)進步，目前新型口服避孕藥中，雌激素含量已降至原先的一半左右，目前新型口服避孕藥中，雌激素含量已降至原先的一半左右，并采用了新型的孕激素，副作用已經(jīng)大大減少。正確服用避并采用了新型的孕激素，副作用已經(jīng)大大減少。正確服用避孕藥還可降低卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、良性乳腺增生的發(fā)生率。孕藥還可降低卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、良性乳腺增生的發(fā)

28、生率。個別具有抗雄激素作用的口服避孕藥還可以治療多毛、痤瘡個別具有抗雄激素作用的口服避孕藥還可以治療多毛、痤瘡和多囊卵巢綜合征。和多囊卵巢綜合征。三、激素的使用三、激素的使用（一）激素認識的誤區(qū)（一）激素認識的誤區(qū) 誤區(qū)誤區(qū)3 3：外用皮膚軟膏產(chǎn)生依賴。：外用皮膚軟膏產(chǎn)生依賴。 糖皮質(zhì)激素軟膏在皮膚病治療中應(yīng)用廣泛，由于激素軟膏購買糖皮質(zhì)激素軟膏在皮膚病治療中應(yīng)用廣泛，由于激素軟膏購買和使用起來都很方便，誤用情況十分常見，有人甚至到了依賴的程和使用起來都很方便，誤用情況十分常見，有人甚至到了依賴的程度。臨床上有個疾病叫度。臨床上有個疾病叫“糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎”，具體表現(xiàn)為

29、用，具體表現(xiàn)為用激素軟膏后癥狀消失，停用后又出現(xiàn)癥狀，需要反復(fù)用藥但癥狀會激素軟膏后癥狀消失，停用后又出現(xiàn)癥狀，需要反復(fù)用藥但癥狀會逐漸加重。這是不合理使用激素軟膏導(dǎo)致的。治療皮膚病時，不同逐漸加重。這是不合理使用激素軟膏導(dǎo)致的。治療皮膚病時，不同激素軟膏有嚴格的適應(yīng)癥、劑量和療程，隨意使用、延長使用時間、激素軟膏有嚴格的適應(yīng)癥、劑量和療程，隨意使用、延長使用時間、增加涂抹次數(shù)，都可能導(dǎo)致激素依賴性皮炎。要想避免此類情況的增加涂抹次數(shù)，都可能導(dǎo)致激素依賴性皮炎。要想避免此類情況的發(fā)生，需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下使用激素軟膏，定期復(fù)查，避免濫發(fā)生，需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下使用激素軟膏，定期復(fù)查，避免濫

30、用、誤用、長期使用。用、誤用、長期使用。三、激素的使用三、激素的使用（一）激素認識的誤區(qū)（一）激素認識的誤區(qū)激素濫用激素濫用激素成了神藥激素成了神藥 基層醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴格按照適基層醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。止痛為目的使用。 例：例：處方診斷寫的是急性咽喉炎，可處方中開具的是處方診斷寫的是急性咽喉炎，可處方中開具的是頭孢西丁、抗病毒的中成藥和地塞米松注射劑。詢問：

31、頭孢西丁、抗病毒的中成藥和地塞米松注射劑。詢問：“為什么使用地塞米松？為什么使用地塞米松？”藥師回答：藥師回答：“患者可能發(fā)患者可能發(fā)燒。燒?！比?、激素的使用三、激素的使用（二）激素濫用的危害（二）激素濫用的危害 干擾和掩蓋病情干擾和掩蓋病情：感染性疾病中以退熱為目的使用感染性疾病中以退熱為目的使用激素現(xiàn)象目激素現(xiàn)象目前仍普遍存在。糖皮質(zhì)激素能抑制細菌或病毒感染時內(nèi)源性致前仍普遍存在。糖皮質(zhì)激素能抑制細菌或病毒感染時內(nèi)源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)，使體溫下降，食熱原的釋放，抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)，使體溫下降，食欲精神好轉(zhuǎn)，易造成病情好轉(zhuǎn)假象，掩蓋病情真相。欲精神好轉(zhuǎn)，易造成

32、病情好轉(zhuǎn)假象，掩蓋病情真相。 激素類藥物屬免疫抑制劑，雖然對癥狀有所抑制，但是卻能使激素類藥物屬免疫抑制劑，雖然對癥狀有所抑制，但是卻能使細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物的活動性增強、致病細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物的活動性增強、致病菌繁殖加快。菌繁殖加快。 濫用濫用激素激素的的副作用副作用：降低免疫功能降低免疫功能、水電解質(zhì)紊亂和高血壓、水電解質(zhì)紊亂和高血壓、骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌紊亂等骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌紊亂等。三、激素的使用三、激素的使用 發(fā)改委最近透露發(fā)改委最近透露20092009年中國醫(yī)年中國醫(yī)療輸液療輸液104104億瓶，相當(dāng)于億瓶，相當(dāng)于1313億人億人每人輸了每人輸了8 8瓶

33、液，遠遠高于國際瓶液，遠遠高于國際上上2.52.5至至3.33.3瓶的水平。瓶的水平。（一）國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀（一）國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀四、如何看待輸液四、如何看待輸液在西方國家，輸液是僅對急救在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進食的患者、重癥患者和不能進食的患者使用的患者使用的“最后給藥方式最后給藥方式”；而在中國，輸液簡直成為一；而在中國，輸液簡直成為一種就醫(yī)文化，好像不輸液就治種就醫(yī)文化，好像不輸液就治不了病，以致大部分人患上不了病，以致大部分人患上“輸液病輸液病” “ “感冒感冒嚴嚴重，打針、重，打針、吃藥不管用，吃藥不管用，輸液輸液來得來得快?？??！边@是這是目前國內(nèi)很目前國內(nèi)很多患

34、者多患者的共識。正因為的共識。正因為多數(shù)患者有這樣的要求，多數(shù)患者有這樣的要求，所以很多所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時，遇到感冒這樣的小病時，幾乎無一例外地讓患者幾乎無一例外地讓患者掛瓶子輸液。掛瓶子輸液。醫(yī)生醫(yī)生的觀點：的觀點：感冒是自限性疾感冒是自限性疾病，一般情況下吃點感冒藥再病，一般情況下吃點感冒藥再來點物理降溫，幾天工夫就會來點物理降溫，幾天工夫就會好的。但現(xiàn)在好的。但現(xiàn)在大部分患者都大部分患者都要要求給求給輸液輸液。如果只開口服藥，。如果只開口服藥，患者患者肯定會認為醫(yī)生敷衍了事，肯定會認為醫(yī)生敷衍了事，可能會遭到投訴?？赡軙獾酵对V。（二）過量輸液的危害（二

35、）過量輸液的危害1 1、易將病毒細菌帶入體內(nèi)易將病毒細菌帶入體內(nèi) 在幾種給藥方式中，在幾種給藥方式中，輸液輸液是最危險的。是最危險的。輸液輸液穿透皮膚屏障，直接把穿透皮膚屏障，直接把藥液輸入血液中，需要嚴格的無菌處理。藥液輸入血液中，需要嚴格的無菌處理。2 2、不良反應(yīng)強烈，易導(dǎo)致嚴重后果、不良反應(yīng)強烈，易導(dǎo)致嚴重后果 輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，特別是過敏反應(yīng)。如果輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，特別是過敏反應(yīng)。如果是口服，藥物中能引起過敏的雜質(zhì)可能就在消化道中被消化掉，或無是口服，藥物中能引起過敏的雜質(zhì)可能就在消化道中被消化掉，或無法被身體吸收。但是輸液時這些雜質(zhì)卻直接

36、進入了血液，嚴重的能引法被身體吸收。但是輸液時這些雜質(zhì)卻直接進入了血液，嚴重的能引起過敏性休克甚至死亡。起過敏性休克甚至死亡。（三）正確認識輸液（三）正確認識輸液 世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是：世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是： 能口服的不肌肉注射能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的絕不靜脈注射能肌肉注射的絕不靜脈注射 在美國，醫(yī)生對用藥十分謹慎，非常重視藥物副作用的在美國，醫(yī)生對用藥十分謹慎，非常重視藥物副作用的問題。一般醫(yī)生不隨便給病人輸液，除非遇到不得已的問題。一般醫(yī)生不隨便給病人輸液，除非遇到不得已的情況。這主要有四方面原因：一是輸液比較容易產(chǎn)生不情況。這主要有四方面原因：一是輸液比較

37、容易產(chǎn)生不良反應(yīng)；二是交叉感染；三是為了減少病人在用藥時的良反應(yīng)；二是交叉感染；三是為了減少病人在用藥時的疼痛；四是避免病人產(chǎn)生抗藥性。疼痛；四是避免病人產(chǎn)生抗藥性。 專家認為只有專家認為只有3 3種情況種情況必須輸液必須輸液： 1 1、吞咽困難吞咽困難 2 2、嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉等）等） 3 3、病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理的情況中宜達到高濃度才能緊急處理的情況 3. 3.藥物用法用量不合理藥物用法用量不合理1.1.重復(fù)用藥重復(fù)用藥 4.4.聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)2.2.

38、藥物選擇不合理藥物選擇不合理5.5.其他不合理現(xiàn)象其他不合理現(xiàn)象1.1.重復(fù)用藥重復(fù)用藥 病例一病例一患者女性患者女性 7272歲歲 因感冒發(fā)熱因感冒發(fā)熱 醫(yī)生給予氨醫(yī)生給予氨咖黃敏（速效感冒膠囊咖黃敏（速效感冒膠囊+ +白加黑片）白加黑片）+ +撲熱息撲熱息痛片用至第四日，患者出現(xiàn)腹痛，腹脹，厭痛片用至第四日，患者出現(xiàn)腹痛，腹脹，厭食等癥狀。診斷為藥物性肝炎，入院治療。食等癥狀。診斷為藥物性肝炎，入院治療。 病例二病例二*患者，男，患者，男，9 9歲，歲，*診斷：支氣管炎，扁桃體炎診斷：支氣管炎，扁桃體炎*rprp：雙黃連顆粒：雙黃連顆粒 5g5g* *1010袋袋 1 1包包tidtid

39、口服；小兒熱口服；小兒熱速清顆粒速清顆粒2g2g* *12 112 1盒盒 0.70.7包包 tidtid 口服；小兒肺熱口服；小兒肺熱咳喘口服液咳喘口服液10ml10ml* *6 6支支 1 1盒盒 10ml tid10ml tid 口服口服 *點評：這三種中成藥交叉重復(fù)，其中點評：這三種中成藥交叉重復(fù)，其中“金銀花、金銀花、黃芩、連翹黃芩、連翹”三種藥中都含有，屬于重復(fù)用藥三種藥中都含有，屬于重復(fù)用藥 病例三病例三二二. .藥物選擇不合理藥物選擇不合理病歷一病歷一 男性患者男性患者 4545歲歲 診斷：急性胰腺炎（膽源性）診斷：急性胰腺炎（膽源性） 醫(yī)生給予：醫(yī)生給予： 氨曲南氨曲南 2.

40、0g 2.0g 一日一次靜點一日一次靜點 用藥用藥7 7天天 依替米星依替米星0.15g 0.15g 一日一次靜點一日一次靜點 用藥用藥7 7天天 急性胰腺炎是一種特殊類型的急腹癥，屬于化學(xué)炎癥。膽結(jié)急性胰腺炎是一種特殊類型的急腹癥，屬于化學(xué)炎癥。膽結(jié)石，過量飲酒和高脂血癥是其發(fā)病的主要原因。膽道感染的致病石，過量飲酒和高脂血癥是其發(fā)病的主要原因。膽道感染的致病菌直接或間接來源于腸道，所以膽源性胰腺炎感染一般以菌直接或間接來源于腸道，所以膽源性胰腺炎感染一般以gg和和厭氧菌為主。所以在膽源性胰腺炎的治療過程中抗生素的選用及厭氧菌為主。所以在膽源性胰腺炎的治療過程中抗生素的選用及治療對控制膽道感

41、染和緩解胰腺炎的癥狀具有重要意義。治療對控制膽道感染和緩解胰腺炎的癥狀具有重要意義。 急性胰腺炎合并感染時，選擇藥物藥遵循兩大原則急性胰腺炎合并感染時，選擇藥物藥遵循兩大原則 1. 1.所選的抗菌藥物抗菌譜要以所選的抗菌藥物抗菌譜要以gg和厭氧菌為主和厭氧菌為主 2. 2.脂溶性強脂溶性強 能夠穿透血胰屏障能夠穿透血胰屏障 在胰腺組織中達到較高的血在胰腺組織中達到較高的血藥濃度藥濃度 喹諾酮類、硝基咪唑類等喹諾酮類、硝基咪唑類等二二. .藥物選擇不合理藥物選擇不合理病歷二病歷二*患者，女，患者，女，6060歲，診斷：胸痛歲，診斷：胸痛 rp rp：甲強龍甲強龍 40mg iv st40mg i

42、v st；5%gs250ml+10%5%gs250ml+10%氯化鉀氯化鉀5ml 5ml 靜滴靜滴 stst；左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 0.5g/250ml 靜滴靜滴 stst 二二. .藥物選擇不合理藥物選擇不合理病歷三病歷三l患者，女，患者，女，5252歲，診斷：白細胞減少歲，診斷：白細胞減少lrprp：利可君片：利可君片20mg20mg* *4848片片 1 1盒盒 l用法：用法：1 1片片tid tid 口服；口服；l琥珀酸亞鐵片琥珀酸亞鐵片 1 1盒盒 用法：用法：1 1片口服片口服tidtid；l克拉霉素分散片克拉霉素分散片0.250.25* *6 6片

43、片 1 1盒盒 用法：用法：1 1片片bid bid 口服；口服；l維生素維生素c c片片0.10.1* *100100片片 1 1瓶瓶 用法：用法：1 1片片 tidtid 二二. .藥物選擇不合理藥物選擇不合理病歷四病歷四*患者，男，患者，男，4747歲，診斷：中暑病歲，診斷：中暑病 * rprp： ns100ml+ns100ml+泮托拉唑泮托拉唑60mg 60mg 靜滴靜滴 stst；gns 500ml+vitc2.0+vitb6 0.2gns 500ml+vitc2.0+vitb6 0.2靜靜滴滴 stst；*甲氧氯普安針甲氧氯普安針10mg 10mg 肌注肌注 st st 質(zhì)子泵抑制

44、劑使用指征不明質(zhì)子泵抑制劑使用指征不明*診斷：胃炎診斷：胃炎 醫(yī)囑：醫(yī)囑：*5%gs250ml+5%gs250ml+泮托拉唑泮托拉唑60mg60mg靜滴靜滴*點評：泮托拉唑的溶媒是點評：泮托拉唑的溶媒是nsns，5%gsph5%gsph是是3.2-5.53.2-5.5，泮托拉唑在該，泮托拉唑在該phph的溶媒中不穩(wěn)的溶媒中不穩(wěn)定，容易降解。定，容易降解。三三. .藥物用法用量不適宜藥物用法用量不適宜病歷一病歷一病歷二病歷二三三. .藥物用法用量不適宜藥物用法用量不適宜*患者，女，患者，女，4242歲診斷：上呼吸道疾病歲診斷：上呼吸道疾病 *rprp：*溶菌酶含片溶菌酶含片20mg20mg* *

45、2424片片 1 1盒盒 2 2片片 tid tid 口服；口服；*左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0.2g* *1212片片 1 1盒盒 2 2片片 bid bid 口服口服 *左氧氟沙星用量過大，左氧氟沙星用量過大，0.8g/日，說明書中日，說明書中規(guī)定的最大用量為規(guī)定的最大用量為0.6g/日日 * 患者，男，患者，男，3434歲，診斷：鞏膜炎歲，診斷：鞏膜炎 *rprp：*左氧氟沙星滴眼液左氧氟沙星滴眼液5ml5ml* *1 1支支 0.1ml q2h 0.1ml q2h 滴眼；滴眼；*頭孢克洛分散片頭孢克洛分散片0.125g0.125g* *1818片片 2 2片片 tid t

46、id 口服口服 *由于血眼屏障的存在，口服抗生素鞏膜局部其由于血眼屏障的存在，口服抗生素鞏膜局部其血藥濃度很難到達，局部使用滴眼液即可。血藥濃度很難到達，局部使用滴眼液即可。 病歷三病歷三三三. .藥物用法用量不適宜藥物用法用量不適宜* 錯誤一：簡單的隨一日三餐服藥錯誤一：簡單的隨一日三餐服藥*錯誤二：躺著服藥錯誤二：躺著服藥*錯誤三：干吞藥錯誤三：干吞藥*錯誤四：掰碎吃或用水溶解后吃錯誤四：掰碎吃或用水溶解后吃*錯誤五：用飲料送藥錯誤五：用飲料送藥*錯誤六：對著瓶口喝藥錯誤六：對著瓶口喝藥*錯誤七：多藥同服錯誤七：多藥同服*錯誤八：喝水過多錯誤八：喝水過多*錯誤九：服藥后馬上運動錯誤九：服藥

47、后馬上運動*錯誤十：服藥期間不注意飲食禁忌錯誤十：服藥期間不注意飲食禁忌三三. .藥物用法用量不適宜藥物用法用量不適宜 患者，女，患者，女，3131歲，診斷：泌尿道感染歲，診斷：泌尿道感染 rprp：5%gs 250ml+5%gs 250ml+阿米卡星針阿米卡星針0.20.2靜滴靜滴stst； 左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 0.5g/250ml 靜滴靜滴st st 點評：點評： 泌尿道感染單用一種抗生素即可，無需泌尿道感染單用一種抗生素即可，無需聯(lián)用。聯(lián)用。 四四. .聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜病歷一病歷一*患者，男，患者，男，3838歲，診斷：泌尿道感染歲，診斷：泌尿道感染 * rprp：ns100ml+ns100ml+頭孢曲松頭孢曲松2.0g 2.0g 靜滴靜滴qdqd； ns250ml+ns250ml+左氧氟沙星左氧氟沙星0.