電子病歷的基本功能

1、2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.1用戶授權(quán)與認(rèn)證1用戶授權(quán)功能用戶授權(quán)功能第七條第七條 用戶授權(quán)功能包含以下功能要求：用戶授權(quán)功能包含以下功能要求： （一）必需的功能：（一）必需的功能：1創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各個(gè)使用者分配獨(dú)立用戶名的功能。2為各角色、工作組和用戶進(jìn)行授權(quán)并分配相應(yīng)權(quán)限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。3創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對(duì)用戶自動(dòng)臨時(shí)授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權(quán)的需要。4提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能。2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.1用戶授權(quán)與認(rèn)證1用戶授權(quán)功能用戶授權(quán)功

2、能第七條第七條 用戶授權(quán)功能包含以下功能要求：用戶授權(quán)功能包含以下功能要求： 推薦的功能：推薦的功能：1對(duì)用戶權(quán)限加以時(shí)間限制的功能，超出設(shè)定的時(shí)間不再具有相應(yīng)的權(quán)限2提供根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，對(duì)患者本人及其監(jiān)護(hù)人、代理人授權(quán)訪問部分病歷資料的功能。2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.1用戶授權(quán)與認(rèn)證1用戶授權(quán)功能用戶授權(quán)功能第八條第八條 用戶認(rèn)證功能包含以下功能要求：用戶認(rèn)證功能包含以下功能要求：必需的功能：必需的功能：1電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認(rèn)證，至少支持用 戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式。2系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，要求用戶必須修改初始密碼，并提供

3、密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免用戶使用過于簡(jiǎn)單的密碼。3.設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。4設(shè)置賬戶鎖定閾值時(shí)間，用戶多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。5系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，管理員有權(quán)限重置密碼。用CA進(jìn)行身份驗(yàn)證時(shí)的流程圖2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.2 使用審計(jì)第九條第九條 使用審計(jì)功能包含以下功能要求：使用審計(jì)功能包含以下功能要求：必需的功能：必需的功能：1用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時(shí)，自動(dòng)生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。2對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日

4、志（至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。3提供對(duì)用戶登錄所用的數(shù)字證書進(jìn)行審計(jì)的功能。2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.3 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理第十條 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1支持對(duì)各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲(chǔ)管理，并采用公開的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。2提供按標(biāo)準(zhǔn)格式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?chǔ)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)格式的功能；處理暫無標(biāo)準(zhǔn)格式的數(shù)據(jù)時(shí)，提供將以私有格式存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。3在存儲(chǔ)的電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目中保留文本記錄。4提供電子病歷數(shù)據(jù)長期

5、管理和隨機(jī)訪問的功能。5具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。6具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制。2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.3 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理（二）推薦的功能：（二）推薦的功能：1以適當(dāng)?shù)姆绞奖４嫱暾t(yī)療記錄，能夠以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。2當(dāng)超出業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定的時(shí)限或場(chǎng)景時(shí)，禁止再修改醫(yī)療記錄的功能。3有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.4 患者隱私保護(hù)第十一條第十一條 患者隱私保護(hù)功能包含以下功能要求：患者隱私保護(hù)功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：（一）必需的功

6、能：1對(duì)電子病歷設(shè)置保密等級(jí)的功能，對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級(jí)的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時(shí)，自動(dòng)隱藏保密等級(jí)高于用戶權(quán)限的電子病歷資料。2當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因工作需要查看非直接相關(guān)患者的電子病歷資料時(shí)，警示使用者要依照規(guī)定使用患者電子病歷資料。2.1 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能2.1.4 字典數(shù)據(jù)管理第十二條第十二條 字典數(shù)據(jù)管理功能包含以下功能要求：字典數(shù)據(jù)管理功能包含以下功能要求：必需的功能：必需的功能：1提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護(hù)功能。2提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功

7、能2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.1 電子病歷創(chuàng)建功能第十三條 為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄正確地與患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼相對(duì)應(yīng)。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.1 電子病歷創(chuàng)建功能第十四條 電子病歷主索引創(chuàng)建功能，包含以下功能要求：必需的功能：1為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創(chuàng)建電子病歷并賦予統(tǒng)一編碼的唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼功能，通過該標(biāo)識(shí)號(hào)碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。2為每位患者電子病歷創(chuàng)建唯一的主索引，并記錄患者基本信息，并能夠?qū)颊呋拘畔⑦M(jìn)行必要的修改、補(bǔ)充和完善。3為患者分配其他類

8、型標(biāo)識(shí)的功能，并能將各類標(biāo)識(shí)與電子病歷唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。4提供按照患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、其他類型標(biāo)識(shí)、基本信息項(xiàng)等進(jìn)行分類檢索，查詢患者基本信息的功能。5對(duì)患者基本信息主要項(xiàng)目進(jìn)行修改時(shí)，提供修改日志記錄的功能。*6根據(jù)患者的住院ID號(hào)生成唯一的身份識(shí)別條碼標(biāo)識(shí)，并在患者辦理好住院手續(xù)后，同時(shí)打印出來一次性佩戴的“患者條碼腕帶”，作為患者住院期間進(jìn)行所有醫(yī)療活動(dòng)中唯一的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.1 電子病歷創(chuàng)建功能第十五條 電子病歷查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：1提供電子病歷自動(dòng)查重功能，能夠?qū)⑼换颊叩亩嘀仉娮硬v與該患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過唯一標(biāo)

9、識(shí)號(hào)碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.2 患者既往診療信息管理功能第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲(chǔ)和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面掌握患者既往診療情況。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.2 患者既往診療信息管理功能第十七條 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1對(duì)患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能。2對(duì)患者既往手術(shù)史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者等內(nèi)容。3對(duì)患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等

10、操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括藥物名稱、用藥起止時(shí)間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。（二）推薦的功能：從患者本次就診記錄中自動(dòng)提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進(jìn)行管理的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.2 患者既往診療信息管理功能第十八條 藥物過敏史和不良反應(yīng)史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：對(duì)患者藥物過敏史和不良反應(yīng)史進(jìn)行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括過敏藥物、過敏癥狀、嚴(yán)重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反應(yīng)史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括不良反應(yīng)癥狀、發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間等。第十九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠按照完整展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反

11、應(yīng)史、門診和住院診療信息等。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院病歷管理功能第二十條 住院病歷管理功能主要為醫(yī)療、護(hù)理和檢查檢驗(yàn)結(jié)果等醫(yī)療電子文書提供創(chuàng)建、管理、存儲(chǔ)和展現(xiàn)等功能支持。第二十一條 住院病歷創(chuàng)建功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷基本規(guī)范試行（試行）的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動(dòng)記錄創(chuàng)建時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、創(chuàng)建者、病歷組成部分名稱。2提供住院病歷創(chuàng)建信息補(bǔ)記、修改等操作功能，對(duì)操作者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作印痕、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作者信息。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院病歷

12、管理功能第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。2提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求。3提供自由文本錄入功能。4提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能。5提供結(jié)構(gòu)化界面模板。6提供為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制住院病歷默認(rèn)樣式的功能。7提供暫時(shí)保存未完成住院病歷記錄，提供住院病歷記錄確認(rèn)完成并記錄完成時(shí)間的功能。8提供住院病歷記錄雙簽名功能。9防止對(duì)正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院病歷管理功能（二）推薦的功能：1提供在

13、住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報(bào)告、生命體征信息等相關(guān)內(nèi)容的功能。2提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級(jí)模板支持功能。3提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項(xiàng)目內(nèi)容合理性檢查與提示功能，包括項(xiàng)目獨(dú)立檢查和項(xiàng)目之間、項(xiàng)目與患者個(gè)人特征間的相關(guān)性檢查。4提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院病歷管理功能（三）可選的功能：1提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進(jìn)行編輯的功能。2提供在住院病歷記錄中插入來自于系統(tǒng)內(nèi)部或外部的疾病知識(shí)資料庫相關(guān)知識(shí)文本的功能。3提供常用術(shù)語詞庫輔助錄入功能。4提供結(jié)構(gòu)化（可交

14、互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結(jié)構(gòu)化模板形成的結(jié)構(gòu)。5在病歷記錄錄入編輯過程中自動(dòng)保存編輯內(nèi)容，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復(fù)正在編輯文檔的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院病歷管理功能第二十三條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應(yīng)當(dāng)至少包括修改內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間等。2對(duì)病歷記錄按照用戶修改權(quán)限管理的功能，允許上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建的病歷記錄。（二）推薦的功能：1 1提供病歷記錄禁止修改及打印的設(shè)置功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院

15、病歷管理功能第二十四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供用戶自定義病歷模板的功能，并對(duì)創(chuàng)建模板進(jìn)行權(quán)限管理，能夠?qū)τ脩魟?chuàng)建的模板進(jìn)行授權(quán)使用。2提供對(duì)病歷模板的使用范圍進(jìn)行分級(jí)管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建者個(gè)人、科室、全院。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院病歷管理功能第二十四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：（二）可選的功能：1提供創(chuàng)建結(jié)構(gòu)化模板功能，結(jié)構(gòu)化模板至少包含單選項(xiàng)、多選項(xiàng)、必填項(xiàng)、填空、不可修改文本等元素。2提供模板中定義自動(dòng)宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、性別、主訴等內(nèi)容。3提供結(jié)構(gòu)化模板中

16、，對(duì)結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗(yàn)規(guī)則等屬性功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能2.2.3 住院病歷管理功能*第二十五條 護(hù)理記錄管理功能包含以下功能要求：必需的功能：（1）體征采集（2）文書記錄推薦的功能：1體征項(xiàng)目數(shù)值的采集最好在臨床以電子化的形式完成和保存，方便于該數(shù)據(jù)在各類醫(yī)療表單和護(hù)理文書中的自動(dòng)共享和顯示。2臨床醫(yī)囑執(zhí)行的結(jié)果和體征采集的數(shù)據(jù)可以通過臨床電子化完成的形式自動(dòng)共享到護(hù)理表格文書中，無需進(jìn)行二次的手工轉(zhuǎn)抄和轉(zhuǎn)錄。3所有的護(hù)理相關(guān)信息可以按照“體征、醫(yī)囑、文書”三類信息分別形成電子化數(shù)據(jù)，根據(jù)護(hù)理自定義的各項(xiàng)文書表格進(jìn)行數(shù)據(jù)自動(dòng)共享和表格生成。2.2 電子病歷系統(tǒng)

17、的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑管理功能第二十六條 醫(yī)囑管理主要對(duì)醫(yī)囑下達(dá)、傳遞和執(zhí)行等進(jìn)行管理，重點(diǎn)是支持住院及門（急）診的各類醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實(shí)施的正確性，并記錄醫(yī)囑實(shí)施過程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑管理功能第二十七條 醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求：1醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入。 2在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、姓名、性別、年齡等。3提供醫(yī)師級(jí)別與處方權(quán)相匹配的提示功能。4提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能。

18、5提供醫(yī)囑補(bǔ)錄入功能。6自動(dòng)記錄醫(yī)囑錄入時(shí)間和錄入醫(yī)師信息的功能。7提供醫(yī)囑雙簽名功能。8提供醫(yī)囑內(nèi)容完整性和基本合理性校驗(yàn)功能。9提供藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等字典及分類檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫(yī)囑使用。10提供顯示患者既往患病診療醫(yī)囑的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑管理功能（二）推薦的功能：1提供錄入、處理非本院藥物、診療項(xiàng)目的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療申請(qǐng)單。2提供對(duì)醫(yī)囑的醫(yī)保政策符合性進(jìn)行自動(dòng)檢查和提示的功能。3提供顯示醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格，顯示患者預(yù)交金金額信息的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑

19、管理功能（三）可選的功能：1提供固定時(shí)間區(qū)間長期醫(yī)囑的錄入功能。2提供提前錄入在未來某時(shí)刻生效的醫(yī)囑的功能。3提供單一操作停止當(dāng)前所有有效醫(yī)囑的功能，方便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫(yī)囑。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑管理功能第二十八條 藥物治療醫(yī)囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能2在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標(biāo)志功能。3提供主動(dòng)提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能。4按照處方管理辦法有關(guān)要求，對(duì)門（急）診處方進(jìn)行審核并提示的功能。5提供抗菌藥物等特殊藥

20、品分級(jí)使用管理的功能。6提供自備藥的標(biāo)識(shí)功能。7提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑管理功能第二十九條 檢查檢驗(yàn)類醫(yī)囑錄入和處理功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入功能2提供各類檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單模板、項(xiàng)目字典等功能3提供生成檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)自動(dòng)獲取患者基本信息和臨床診療信息的功能4提供為指定檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑標(biāo)識(shí)緊急程度的功能。5提供各類檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單打印功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑管理功能第三十條 醫(yī)囑處理與執(zhí)行功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供醫(yī)囑修改、提交、審

21、核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑的功能。2當(dāng)醫(yī)師新下達(dá)、停止、取消醫(yī)囑時(shí)，提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認(rèn)功能3當(dāng)醫(yī)師取消醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行審核，并記錄醫(yī)囑取消時(shí)間和操作醫(yī)師信息。4提供按照醫(yī)囑內(nèi)容生成臨床所需各種執(zhí)行單的功能5根據(jù)醫(yī)囑信息自動(dòng)生成條碼信息標(biāo)簽，并提供分類打印的功能提供醫(yī)囑執(zhí)行過程中，對(duì)患者標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間、藥品或標(biāo)本容器進(jìn)行核對(duì)和結(jié)果提示功能2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.4 醫(yī)囑管理功能第三十一條 醫(yī)囑模板管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供醫(yī)囑模板創(chuàng)建、修改、刪除，并與字典實(shí)時(shí)同步的功能。2提供醫(yī)囑模板的分類管理功能，醫(yī)囑模

22、板可以設(shè)置為公共模板、科室模板和個(gè)人模板，并設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.5 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能第三十二條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能主要為各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的采集、修改、告知與查閱、報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)等提供支持。第三十三條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告修改功能包含以下功能要求：（一）必需的功能： 允許檢查檢驗(yàn)科室對(duì)已完成的報(bào)告進(jìn)行修改的功能，并主動(dòng)提示接收?qǐng)?bào)告用戶檢查檢驗(yàn)報(bào)告已被修改的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.5 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能第三十四條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告告知功能包含以下功能要求：必需的功能：1用戶在登錄系統(tǒng)時(shí)或者在使用系統(tǒng)過程中，系統(tǒng)主動(dòng)向用戶提示患者有新的檢查檢

23、驗(yàn)報(bào)告生成的功能。2主動(dòng)向用戶提示患者檢查檢驗(yàn)報(bào)告中存在異常結(jié)果和危急結(jié)果的功能，并進(jìn)行危急值提示。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.5 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能第三十五條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容的功能。2由報(bào)告方對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀，在顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，明確提示該報(bào)告為初步報(bào)告或確認(rèn)報(bào)告的功能。3顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等因素同時(shí)顯示檢查檢驗(yàn)結(jié)果正常參考范圍。4提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告相關(guān)的圖像或影像展現(xiàn)功能，對(duì)圖像或影像提供基本的瀏覽處理和測(cè)量功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.5 檢查

24、檢驗(yàn)報(bào)告管理功能第三十五條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容的功能。2由報(bào)告方對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀，在顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，明確提示該報(bào)告為初步報(bào)告或確認(rèn)報(bào)告的功能。3顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等因素同時(shí)顯示檢查檢驗(yàn)結(jié)果正常參考范圍。4提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告相關(guān)的圖像或影像展現(xiàn)功能，對(duì)圖像或影像提供基本的瀏覽處理和測(cè)量功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.5 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能第三十六條 外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能包含以下功能要求：1提供外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告采集功能2提供對(duì)外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告的來源進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并對(duì)報(bào)告

25、內(nèi)容進(jìn)行歸類標(biāo)引的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.6 電子病歷展現(xiàn)功能第三十七條 病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護(hù)人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。第三十八條 病歷資料的整理功能包含以下功能要求：必需的功能：提供按照就診時(shí)間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。第三十九條 病歷資料的查詢功能包含以下功能要求：必需的功能：提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨(dú)立軟件

26、。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.6 電子病歷展現(xiàn)功能第四十一條 電子病歷的展現(xiàn)功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。2提供在各個(gè)醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼、門診號(hào)（住院號(hào)）和病案號(hào)等。3提供將患者的生命體征觀察值以趨勢(shì)圖形式展現(xiàn)的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.6 電子病歷展現(xiàn)功能第四十二條 電子病歷的打印/輸出功能包含以下功能要求：（一）必需的功能： 1提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進(jìn)行紙

27、張打印的功能。2提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。3提供電子病歷打印預(yù)覽、接續(xù)打印功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知識(shí)庫功能第四十三條 臨床知識(shí)庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識(shí)庫應(yīng)用的重點(diǎn)是輔助醫(yī)師實(shí)施正確的診療措施，提供主動(dòng)式提示與警告，規(guī)范診療行為。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知識(shí)庫功能第四十四條 臨床路徑管理知識(shí)庫功能包含以下功能要求。（一）必需的功能：1提供根據(jù)患者病情人工確定進(jìn)入特定病種臨床路徑管理的功能。2提供根據(jù)臨床路徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單的功能。3提供臨床路徑執(zhí)行、變異

28、及其原因記錄的功能。4.提供臨床路徑定義、修訂的功能。5提供對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)的功能。6提供患者入院24小時(shí)內(nèi)必須完成的護(hù)理評(píng)估記錄的內(nèi)容和提醒功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知識(shí)庫功能第四十五條 臨床診療指南知識(shí)庫功能包含以下功能要求：（一）必需的功能提供調(diào)閱、修訂臨床診療指南的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知識(shí)庫功能第四十六條 臨床資料庫功能包含以下功能要求：（一）推薦的功能：1提供將既往典型病例、外部科技文獻(xiàn)存入資料庫，并可隨時(shí)調(diào)閱的功能。2提供根據(jù)關(guān)鍵詞對(duì)資料庫進(jìn)行檢索的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知

29、識(shí)庫功能第四十七條 合理用藥知識(shí)庫功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供根據(jù)患者藥物過敏史對(duì)醫(yī)囑或處方進(jìn)行審查并提示警告的功能。2提供患者用藥的相互作用審查功。3提供對(duì)醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進(jìn)行審查的功能。4提供對(duì)醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。5提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對(duì)需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并根據(jù)患者懷孕、哺乳狀況對(duì)藥物進(jìn)行禁忌審查的功能。6提供對(duì)重復(fù)用藥進(jìn)行審查的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知識(shí)庫功能第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1提供當(dāng)開立醫(yī)囑或處方

30、時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)用藥或診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行審查，并在超出醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍時(shí)給予提示的功能。2提供對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫內(nèi)容進(jìn)行維護(hù)的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知識(shí)庫功能第四十九條 對(duì)知識(shí)庫提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關(guān)操作。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.7 臨床知識(shí)庫功能第四十九條 對(duì)知識(shí)庫提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、

31、建議執(zhí)行相關(guān)操作。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.8 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能第五十條 電子病歷系統(tǒng)通過對(duì)病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計(jì)與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.8 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能第五十一條 病歷質(zhì)量管理與控制功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1授權(quán)病歷質(zhì)量管理人員按項(xiàng)目選取、調(diào)用病歷的功能。2按照時(shí)限要求，對(duì)住院病歷記錄完成情況進(jìn)行自動(dòng)檢查，并對(duì)未按時(shí)完成的病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示的功能。3病歷質(zhì)量管理人員對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺

32、陷記錄，并將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。4提供對(duì)經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標(biāo)記審查時(shí)間和審查者的功能。5提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項(xiàng)目的功能。6根據(jù)臨床執(zhí)行醫(yī)囑以及護(hù)理治療的電子過程記錄，進(jìn)行護(hù)理“過程質(zhì)量”的監(jiān)控與管理。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.8 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能第五十二條 合理用藥監(jiān)控功能包含如下功能要求：（一）必需的功能：提供藥師在藥品調(diào)配時(shí)對(duì)患者處方或醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥自動(dòng)和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄并反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.8 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能第五十三條 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)功能包含以下功能要求：（一）推薦的功能：1提供根據(jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)療操作、抗菌藥物使用記錄等數(shù)據(jù)自動(dòng)篩查并綜合判斷住院患者疑似醫(yī)院感染病例的功能。2對(duì)集中出現(xiàn)類似醫(yī)院感染病例時(shí)，系統(tǒng)主動(dòng)篩查并提示警告的功能。2.2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 2.2.8 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能第五十四條 醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控功能包含以下功能要求：必需的