三叉神經(jīng)阻滯

1、三叉神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)為腦神經(jīng)中粗大者，主由感覺(jué)纖維構(gòu)成，只一小部分由運(yùn)動(dòng)纖維構(gòu)成。此神經(jīng)廣泛的分布于面、頭部，發(fā)生神經(jīng)痛率高。三叉神經(jīng)阻滯分為末梢支阻滯及半月?tīng)钌窠?jīng)節(jié)阻滯。前者又分為第一支阻滯包括眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯，第二支阻滯包括眶下神經(jīng)和上頜神經(jīng)阻滯，第三支阻滯包括頦神經(jīng)和下頜神經(jīng)阻滯。一、 眶上神經(jīng)阻滯（一） 解剖標(biāo)志眶上孔多位于眼或上緣中、內(nèi)1/3交界眶中點(diǎn)附近，其形態(tài)及位置個(gè)體差異較大：約60%為單切跡、僅21%是單骨孔，余為2-3個(gè)骨孔或切跡，切跡一般可由表皮摸到，但骨孔卻不能觸到，后者常位于眶上緣1-4mm處。（二） 操作步驟病人取坐位或仰臥位。刺入點(diǎn)先在眼眶上緣中間偏內(nèi)側(cè)部

2、摸出切跡，此處多數(shù)有壓痛，距正中線外側(cè)約2.5cm。使用針長(zhǎng)2.5cm的6號(hào)針頭，于皮膚呈直角刺入，用針尖刺探可向額部的放射痛，如有骨孔，可將針頭插入少許，回抽無(wú)血，先注入2%利多卡因0.5-1ml。此時(shí)用左手食指、拇指捏壓住注藥部位的皮膚，使藥液橫向擴(kuò)散1cm左右，此操作目的是使眶上神經(jīng)及滑車上神經(jīng)得到阻滯，及使藥液不向眼瞼的軟組織擴(kuò)散。注入局麻藥5分鐘后檢查額部感覺(jué)缺失，即可注入無(wú)水乙醇0.5ml。拔針后為了防止出血，用紗布?jí)浩却倘朦c(diǎn)5分鐘。（三） 適用范圍三叉神經(jīng)第一支疼痛，眼部痛；帶狀皰疹后疼痛；此部位的繼發(fā)性神經(jīng)痛。（四） 注意事項(xiàng)并發(fā)癥有眼瞼水腫、腫脹。因于同名動(dòng)脈相并行，刺破后可

3、出血血腫，或藥液引起的水腫，為了避免上眼瞼水腫，可在注藥時(shí)壓住上眼瞼。因藥物阻滯了動(dòng)眼神經(jīng)上枝，可引起眼瞼下垂，需數(shù)日至數(shù)周得到改善。二、 滑車上神經(jīng)阻滯操作步驟與眶上神經(jīng)阻滯相似，只是注入點(diǎn)在眶上切跡內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處?？羯仙窠?jīng)于滑車上神經(jīng)常不分別阻滯，在一處注藥后，即可擴(kuò)散而阻滯此兩個(gè)神經(jīng)。三、 眶下神經(jīng)阻滯（一） 解剖標(biāo)志眶下孔位于上頜骨的前面，是眶下管的外口，其內(nèi)口在眶底面與眶下溝相連接，眶下神經(jīng)即通過(guò)此管及眶下孔而達(dá)表面?？粝驴壮拾朐滦?，凸邊朝外上方，少數(shù)呈圓形或卵圓形，個(gè)別亦可呈縫隙狀。其孔口開(kāi)向前、下、內(nèi)方，周圍是淺凹，即犬齒窩，一般從皮表可以摸到。此孔距眶下緣約0.5-0

4、.8cm，距鼻中線約2.5-3.0cm，多于眶下緣的顴頜縫處在一個(gè)縱切面上。眶下管的軸向，多由眶下孔起向上、后、外方，約與矢狀面成40-45角向外、上、后方進(jìn)針，而且深度不宜超過(guò)1cm，以防將藥物注入眼眶內(nèi)，引起不良后果。（2） 操作步驟 病人取仰臥位，用手可摸到眶下孔，有壓痛。刺入點(diǎn)在鼻翼旁0.5cm。穿刺時(shí)用左手食指觸在眶下孔，以指引針尖方向，約刺至1.5-2.0cm深度時(shí)，即達(dá)眶下孔邊緣，刺及眶下神經(jīng)時(shí)，病人產(chǎn)生由鼻翼向上唇的放散痛，然后再向外、上后方成40-45角進(jìn)針0.5cm，充分抽吸無(wú)血后，先注入2%利多卡因0.5-1ml，待眶下神經(jīng)分布麻木后，再緩慢注入無(wú)水乙醇0.5ml。（3）

5、 應(yīng)用范圍適用于三叉神經(jīng)第二支痛，或其他情況引起的下眼瞼、鼻旁、上唇或上頜中切牙、尖牙等部位的疼痛者。（4） 注意事項(xiàng) 應(yīng)注意下列并發(fā)癥：1、 皮下出血： 因眶下神經(jīng)與眶下動(dòng)靜脈在眶下孔并行可以損傷出血，遇血腫可用手指壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘。動(dòng)脈性出血可波及眼瞼不能睜眼，不需特殊處理，2-3日可恢復(fù)。2、 局部水腫 術(shù)后一般都可發(fā)生，不必做特殊處理，5-7日后可自行消退，以刺入部位為中心出現(xiàn)水腫、腫脹，尤其無(wú)水乙醇注入皮下組織時(shí)，水腫嚴(yán)重或出現(xiàn)乙醇神經(jīng)炎，應(yīng)早期施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。3、 視力障礙 因外眼肌損傷所致，或針尖刺入眶下管過(guò)深，使藥液滲入眶內(nèi)，或在眶下管內(nèi)刺破血管后出血，使眶內(nèi)壓升高，出

6、現(xiàn)復(fù)視、眼球突出、視力障礙及眼球疼痛等癥狀。4、 眼球損傷 注入局麻藥后，須注意觀察眼球活動(dòng)情況。為了預(yù)防副損傷，在未觸到眶下孔或未得到放散痛時(shí)，雖可注入局麻藥，但不可注入神經(jīng)破壞藥。 四、上頜神經(jīng)阻滯（1） 解剖標(biāo)志 因上頜神經(jīng)主干多由圓孔出顱而至翼腭窩，并在此處開(kāi)始分支，穿刺圓孔即難又宜發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故上頜神經(jīng)阻滯常在翼腭窩處進(jìn)行。 翼腭窩位于顱底下面，眼眶之后，顳下窩的內(nèi)側(cè)。此窩是一個(gè)寬0.3-0.4cm，深約1cm的裂隙，呈漏斗狀，尖端朝下。（2） 操作步驟 1、側(cè)入路法： 病人取仰臥位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)。穿刺點(diǎn)在外耳孔前方3cm，顴弓下緣中點(diǎn)，由側(cè)方看下頜的髁狀突和喙突之中間點(diǎn)。穿刺針

7、長(zhǎng)8cm，7號(hào)針。由刺入點(diǎn)向上前方眼窩尖部刺入約4-5cm達(dá)蝶骨的翼突外側(cè)板，此時(shí)將標(biāo)志置于距皮膚1cm處，將針拔至皮下，而將針的方向改為向前方1cm、上方1cm處刺入，使針尖進(jìn)入翼腭窩，此時(shí)上唇及齒齦、頰部皆出現(xiàn)放散痛，在充分回吸無(wú)血時(shí)，注入2%利多卡因0.5-1ml。充分觀察鎮(zhèn)痛效果、觸覺(jué)消失及有無(wú)并發(fā)癥，15-20分鐘即無(wú)痛后再注入無(wú)水乙醇0.5ml。 2、側(cè)前入路法： 體位同前。穿刺點(diǎn)由側(cè)面看下頜骨喙突與顴骨下緣交點(diǎn)，針長(zhǎng)8cm、7號(hào)針。由刺入點(diǎn)向上前方眼窩尖部刺入約4-5cm深度，針尖可觸到上頜骨后面（針尖過(guò)于向前方）或觸到蝶骨的翼突外側(cè)板根部（針尖過(guò)于向后方），經(jīng)過(guò)幾次試驗(yàn)使針尖對(duì)

8、準(zhǔn)兩者的中間點(diǎn)，約5-5.5cm的深度可達(dá)上頜神經(jīng)而出現(xiàn)其區(qū)域的放散痛。充分抽吸后注入局麻藥0.5ml后，再如側(cè)入法觀察15-20分鐘后可注入神經(jīng)破壞藥0.5ml。要注意針刺入超過(guò)6cm時(shí)，可能刺入眶內(nèi)或鼻腔中。（3） 適用范圍1、 三叉神經(jīng)第二支痛，尤其痛點(diǎn)較廣泛及經(jīng)眶下神經(jīng)阻滯失效者。2、 蝶腭神經(jīng)痛3、 繼發(fā)性神經(jīng)痛4、 上頜、齒部手術(shù)（4） 注意事項(xiàng) 1、出血、血腫：較其他阻滯易刺破血管，翼腭窩是圍以骨的狹小間隙，出血時(shí)易向阻力小的下方及頰部擴(kuò)散，一般1周內(nèi)吸收。2、 視力障礙3、 復(fù)視4、 面神經(jīng)麻痹：在刺入點(diǎn)浸潤(rùn)麻藥時(shí)，可阻滯面神經(jīng)的顳支，使病人不能閉眼。5、 三叉神經(jīng)全阻滯：針刺

9、過(guò)深后局麻藥用量過(guò)多，藥液由圓孔進(jìn)入顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔并引起三叉神經(jīng)全支阻滯及其他腦神經(jīng)阻滯，呼吸停止、意識(shí)喪失。6、 乙醇神經(jīng)炎：雖觸覺(jué)喪失，但仍有持續(xù)痛，對(duì)此施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。 五、 后上牙槽神經(jīng)阻滯（1） 解剖標(biāo)志上頜骨的后側(cè)即顳下面最突出部分是上頜結(jié)節(jié)，后上牙槽孔即位于此結(jié)節(jié)上。該孔是后上牙槽神經(jīng)進(jìn)入上頜骨而達(dá)磨牙的通道，其數(shù)目不定，大多數(shù)是單孔，少數(shù)為2-3個(gè)，亦有缺如者，后上牙槽孔距離上頜骨顴突與牙槽嵴的交角大約是2-2.5cm。（2） 操作步驟病人取坐位或仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。穿刺點(diǎn)在顴骨下緣與牙槽嵴成角處，及相當(dāng)于過(guò)眼外緣的垂線與顴骨下緣相交點(diǎn)。局部消毒后，先用左手手指將附近皮膚向下方拉緊，這樣有利于下一步針尖朝內(nèi)側(cè)傾斜，繼之以5cm長(zhǎng)針頭自穿刺點(diǎn)稍向后、上、內(nèi)方刺入，直達(dá)牙槽嵴的后側(cè)骨面，然后輕貼骨面，緩慢深入2-5cm，即達(dá)后上牙槽孔附近?；匚鼰o(wú)血，先注入2%利多卡因2ml，待磨牙麻木后，再注入無(wú)水乙醇0.5-1ml。（3） 應(yīng)用范圍