惡性腫瘤與血栓

1、由PowerBar模板組提供韋 堅廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院惡性腫瘤與血栓形成Page 2惡性腫瘤與血栓相關性的發(fā)現(xiàn)1865年Armand Trousseau首先報道了惡性腫瘤與血栓的相關性,并觀察到血栓通常作為隱性癌(occult malignancy)的臨床征象出現(xiàn),因此臨床腫瘤相關性血栓也稱為Trousseaus綜合征。1878年Billroth在血栓中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的存在,進一步證實兩者的關系。1938年Sproule的研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤尤其是胰腺癌的動脈、靜脈血栓發(fā)生率增高。Page 3血栓栓塞性疾病以下兩種病理過程所引起的疾病，臨床上稱為血栓栓塞性疾病。血栓形成 （thrombosis） ：

2、 一定條件下，血液有形成分在血管內(nèi)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應部位血供障礙的病理過程。血栓栓塞 （thromboembolism） ： 血栓由形成部位脫落，在隨血流移動的過程中部分或全部堵塞某些血管，引起相應組織和（或）器官缺血、缺氧、壞死（動脈血栓）及瘀血、水腫（靜脈血栓） 的病理過程。Page 4血栓栓塞性疾病的分類動脈血栓： 冠狀動脈：急性心肌梗死 腦動脈：急性腦梗死 外周動脈：急性下肢缺血、壞死靜脈血栓（VTE）： 深靜脈血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞癥（PTE）Page 5惡性腫瘤的血栓栓塞性疾病有哪些？深靜脈血栓形成（DVT）肺血栓栓塞癥（PET）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC

3、）門靜脈血栓（PVT）動脈血栓栓塞（AT）游走性淺表靜脈血栓性靜脈（migratory superficial thrombophlebitis）Page 6本次課的主要內(nèi)容包括：發(fā)病原因及病理機制發(fā)病原因及病理機制臨床表現(xiàn)和診斷方法臨床表現(xiàn)和診斷方法血栓性疾病的治療血栓性疾病的治療 小結小結Page 7血栓形成條件血管內(nèi)膜損傷血流緩慢或渦流血液凝固性增高Page 8Page 9血管損傷腫瘤生長直接侵及血管壁腫瘤細胞與血管內(nèi)皮粘附，釋放細胞因子慢性缺氧損害血管內(nèi)皮細胞留置導管放療或化療藥物損傷血管內(nèi)皮血流淤滯腫瘤組織壓迫行動障礙外科治療后臥床高凝狀態(tài)腫瘤細胞釋放促凝血因子，包括：TF、CP、腫

4、瘤粘蛋白、VR腫瘤細胞表達纖溶系統(tǒng)相關蛋白，如：t-PA、u-PA腫瘤細胞引起血小板聚集和活化肝轉移時肝臟合成抗凝物質(zhì)減少發(fā)病原因發(fā)病原因Page 10腫瘤與血栓腫瘤與血栓惡性腫瘤-獲得性高凝狀態(tài)靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為4-20%。血栓僅次于腫瘤本身而位居惡性腫瘤患者死亡原因的第二位。Sack等報道，最常見的并發(fā)血栓的腫瘤為胰腺癌、肺癌和胃癌。Lieberman回顧分析，男性中肺癌和胰腺癌最常見并發(fā)血栓形成，女性為婦科腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌。Page 11腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓1. 外科治療是血栓形成的危險因子腫瘤患者接受手術治療后產(chǎn)生血栓的危險性明顯高于非腫瘤

5、患者，其中增加深靜脈血栓（DVT）危險約2倍，增加肺靜脈血栓（PET）危險約3倍。 這與術后血管內(nèi)皮下TF暴露、促凝活性細胞因子釋放及術后病人活動減少血流淤滯有關。Page 122. 抗腫瘤藥物治療（內(nèi)科治療）（1）細胞毒性藥物增加血栓發(fā)生危險對血管內(nèi)皮的急性損傷：如博萊霉素，卡氮芥，長春堿類等對血管內(nèi)皮的延遲性損傷：如阿霉素等降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-門冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他機制腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓Page 13（2） 激素治療：他莫西芬（TAM）：因其雌激素樣作用能明顯增加乳腺癌患者的血栓性疾病。一項在健康人群應用

6、TAM和安慰劑隨機對照預防乳腺癌的治療研究中，TAM治療5年后，TAM組較對照組深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率高15倍，而肺靜脈栓塞（PET）的發(fā)生率高30倍。腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓Page 14（3）血細胞生長因子治療：G-CSF,GM-CSF：用于治療放化療所致的白細胞、中性粒細胞下降。機理：CSF可增加中性粒細胞表面粘附分子的表達，導致增強中性粒細胞聚集和與血管內(nèi)皮結合在一項1846例應用G-CSF,GM-CSF治療的腫瘤患者中，靜脈和動脈血栓發(fā)生率為2.8%，其中GM-CSF較G-CSF發(fā)生率高。腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓Page 15（4）抗血管生成藥物（靶向治療藥物）：貝伐單

7、抗（赫賽?。褐饕糜谂c化療聯(lián)合治療轉移性結直腸癌、肺癌、乳腺癌等。機理：抗腫瘤新生血管形成。一項薈萃分析結果顯示，接受貝伐單抗治療的患者中，有11.9%出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓栓塞。與未接受貝伐單抗治療的患者相比，出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的風險相對增加33%。 腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓Page 163. 中心靜脈導管（central venous catheters CVC）穿刺及送管對血管內(nèi)皮的損傷留置導管引起的局部血管內(nèi)膜炎癥反應留置導管使血流滯緩導管粗細與血管腔內(nèi)徑不匹配腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓Page 17血栓性疾病的臨床表現(xiàn)和診斷方法血栓性疾病的臨床表現(xiàn)和診斷方法1.深靜脈血栓形成主

8、要為下肢深靜脈血栓形成，上肢深靜脈血栓形成僅占4%左右。上肢深靜脈血栓發(fā)生率正在不斷升高，與深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等危險因素相關。臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、頭頸部及顏面部腫脹局部疼痛及壓痛淺靜脈曲張，頸靜脈怒張呼吸困難、頭脹痛、視物模糊等顱內(nèi)高壓癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Page 18下肢深靜脈血栓形成Page 19血栓性疾病的臨床表現(xiàn)和診斷方法血栓性疾病的臨床表現(xiàn)和診斷方法2.肺栓塞通常為深靜脈血栓形成的合并癥。栓子常來源于下肢和骨盆的深靜脈，很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。早期血栓松脆，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。臨床表現(xiàn)：呼吸困難胸痛焦慮低血壓，暈厥Page 20血栓性疾病的臨床

9、表現(xiàn)和診斷方法血栓性疾病的臨床表現(xiàn)和診斷方法靜脈多普勒超聲：被推薦作為初次診斷深靜脈血栓形成的首選方法。增強CT磁共振靜脈造影：金標準診斷方法診斷方法Page 21預防和治療預防和治療抗凝治療抗凝治療-抗凝治療是抗凝治療是VTE最基本的預防和治療方法最基本的預防和治療方法1.維生素K拮抗劑：華法林 -監(jiān)測INR，維持治療2.普通肝素3.LDUH，低劑量肝素4.LMWH，低分子肝素依諾肝素：克塞，1mg/kg，每日2次達肝素：法安明，100U/kg，每日2次那屈肝素：速碧林，86U/kg或0.01ml/kg，每日2次Page 22預防和治療預防和治療溶栓治療溶栓治療抗凝藥物主要阻止血栓的形成和發(fā)

10、展，對于已形成的血栓應該應用溶栓藥物。導管溶栓治療藥物溶栓治療1.尿激酶2.鏈激酶3.組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）Page 23預防和治療預防和治療腔靜脈濾器（腔靜脈濾器（vena cava filters VCF）能預防由高靜脈血栓（VTE）風險和有抗凝治療禁忌癥的患者發(fā)生致命性肺栓塞，適應癥包括：有活動出血者明顯出血危險者（腫瘤侵犯大血管或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移者）先前抗凝治療失敗者Page 24預防和治療預防和治療連續(xù)性氣壓裝置（連續(xù)性氣壓裝置（SCDs）分級加壓彈力襪（GCS）間歇充氣加壓泵（IPC）足底靜脈泵（VFP）Page 25腫瘤患者腫瘤患者VTE預防性治療預防性治療2007A

11、SCO腫瘤患者VTE預防和治療指南住院的腫瘤患者應該考慮在沒有抗凝藥物治療禁忌癥時應用抗凝藥物預防抗凝藥物治療的禁忌癥：1.有臨床意義的活動性或慢性出血2.近期高出血風險的外科手術3.血小板減少或血小板功能障礙4.凝血因子異常門診接受系統(tǒng)化療的患者不推薦常規(guī)使用抗凝藥物預防。但是對于在化療的基礎上合用地塞米松或沙力度胺的患者應預防治療。Page 26所有接受大手術的惡性腫瘤患者都應考慮預防血栓形成。明確合并VTE的腫瘤患者抗凝治療至少6個月，而對于6個月后仍有腫瘤存在或需接受化療的患者應長期抗凝治療。對于無腫瘤殘存但伴有血栓形成危險因素者（如外科術后、長期臥床者），如果無明顯禁忌癥者，治療至少應持續(xù)3個月對于抗凝禁忌或足療程抗凝藥物治療后VTE復發(fā)的患者可考慮放置可回收性腔靜脈濾器，但不推薦常規(guī)使用。Page 27由于VTE的發(fā)生是十分復雜的病理、生理過程，在治療前必須進行個體化評估，權衡抗凝和出血的利弊。經(jīng)常性的再評估Page 28小結小結血栓