冠心病介入治療并發(fā)癥及其處理策略病例發(fā)布會

1、冠心病介入治療并發(fā)癥及其處理策略病例發(fā)布會會議簡介本次會議于2011年10月29日，在上海市徐家匯嘉匯華美達(dá)大酒店舉行。由上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科發(fā)起的“上海冠心病中青年介入沙龍”，于2008年5月成功舉辦第一期，至今已陸續(xù)舉辦十二期。介入沙龍的宗旨在于匯集上海各大醫(yī)院的中青年介入醫(yī)師通過病例交流相互切磋、共同進(jìn)步，提高自身的學(xué)術(shù)水平和臨床能力。與會醫(yī)師· 第十人民醫(yī)院心內(nèi)科    李偉明· 長征醫(yī)院心內(nèi)科    梁   春· 第一人民醫(yī)院心內(nèi)科  

2、60; 周國偉· 第六人民醫(yī)院心內(nèi)科    陸志剛· 同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科    許嘉鴻· 長海醫(yī)院心內(nèi)科    徐榮良· 長征醫(yī)院心內(nèi)科    任雨笙· 靜安區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科    王   駿· 閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科    胡   偉· 東方醫(yī)院心內(nèi)科    祁偉

3、罡· 第九人民醫(yī)院心內(nèi)科    殷兆芳· 中山醫(yī)院心內(nèi)科    顏   彥病例一 現(xiàn)病史：患者，男，61歲，因反復(fù)胸痛2周，加重2天入院，有糖尿病、吸煙史，否認(rèn)有心梗病史。血清CK-MB、cTNI正常范圍，心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，顯示像是前降支的問題。CAG顯示：左主干到前降支近端有病變，右冠近段完全閉塞病變，無橋側(cè)枝，無前向血流。此次發(fā)作的罪犯血管像是前降支，但血流是好的。這類患者要考慮先干預(yù)前降支還是先干預(yù)右冠CTO？我們的策略是先干預(yù)右冠C

4、TO，行PCI術(shù): Guide Catheter： AL1，Guide Wire：Pilot 150 Field，Micro Catheter：Finecross。先后用Ruijin 1.5×15mm、2.0×15mm球囊分段擴(kuò)張。擴(kuò)張后影像顯示出現(xiàn)了夾層，考慮術(shù)中應(yīng)用了兩根導(dǎo)絲，其中一根導(dǎo)絲可能進(jìn)入了假腔。                      

5、60;                                       病例1            

6、60;                                                   &

7、#160;             病例1王   駿：當(dāng)時我們在病變血管放了三個支架，無癥狀回病房后2小時患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛，心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高。急診CAG，PCI to RCA：JR4 Guiding，Runthrough Guidewire，應(yīng)用Thrombuster血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓5次，冠脈內(nèi)推注欣維寧8ml。此時是否需要再放支架呢？當(dāng)時考慮先用抗栓藥物治療后看血流情況再決定是否要繼續(xù)干預(yù)，但是兩個星期后右冠又完全閉塞，

8、最終不得已行右冠搭橋術(shù)。陸志剛：該患者做造影時看到左主干側(cè)枝循環(huán)較好，當(dāng)時一過性的心絞痛可能是血腫壓迫了對側(cè)血供導(dǎo)致的。胡   偉：兩個問題，一：兩側(cè)造影時顯示鋼絲在真腔里，那么是不是放支架的時候鋼絲脫出然后進(jìn)入了假腔呢？二：放了支架后側(cè)枝是好的，為什么心電圖的ST段會抬高？李偉明：CTO血運(yùn)重建時，為了明確導(dǎo)絲遠(yuǎn)端是否在真腔內(nèi)，做造影時一般建議行對側(cè)冠狀動脈造影，否則繼續(xù)操作，導(dǎo)絲一旦走在假腔內(nèi)，容易形成夾層，這是我們在干預(yù)CTO過程中要注意的問題。剛剛提到是否從微導(dǎo)管推注造影劑，有時候會考慮，但是大多數(shù)專家提出建議，要確保微導(dǎo)管在真腔里，否則容易形成夾層，或加

9、重夾層。夾層一旦形成，手術(shù)就可能不得已結(jié)束。殷兆芳：在治療過程中經(jīng)常碰到干預(yù)順序的問題，急性冠脈綜合征10%左右的患者伴有CTO病變，治療策略應(yīng)該是是先干預(yù)罪犯血管。但是這邊有個矛盾，前降支向右冠提供側(cè)枝，干預(yù)前降支時一旦出現(xiàn)問題，將面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。比如，血栓負(fù)荷較大的話，干預(yù)前降支后可能會出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，發(fā)生嚴(yán)重不良后果。指南只是給大家提供了一個普遍的原則，具體問題要具體分析和對待。不知道，大家在臨床實(shí)踐中對這樣的情況有哪些體會和經(jīng)驗(yàn)？金叔宣：還是要看血管情況，如果血流不是很好，嚴(yán)重影響到對側(cè)的側(cè)枝，直接干預(yù)罪犯血管應(yīng)該是可行的。梁   春：第二次造影明確了真腔

10、，是否可以在內(nèi)膜和正常血管壁之間再放一個支架，之后再干預(yù)前降支，大家認(rèn)為這樣合理嗎？關(guān)鍵是右冠再閉塞的原因是什么呢？周國偉：第一次做前降支的理由充分，因?yàn)镃TO通常不是急性冠脈綜合癥的罪犯血管，而解決罪犯血管是介入的主要目的，而CTO是可以等待的。但第二次下壁ST段抬高再做前降支就不合理了，因?yàn)榇藭r的罪犯血管是RCA。大部分人認(rèn)為多支病變的不穩(wěn)定心絞痛患者先做CTO，我原先也這么認(rèn)為并這樣做，但現(xiàn)在不一定這么做了，有時候會先做非CTO血管，先解決引起近期癥狀的血管病變。很多CTO的主要血管側(cè)枝循環(huán)來源可能有多個（比如RCA慢性閉塞，側(cè)枝可能來自RCA和LAD和LCX三支血管），通常是很豐富的，

11、處理非CTO不一定會嚴(yán)重?fù)p害側(cè)枝來源。而干預(yù)CTO技術(shù)難度大，不可預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)相對比較大。李偉明：我認(rèn)為這個患者首先開通右冠狀動脈應(yīng)該是規(guī)范的，如果一開始做前降支的話也有可能沒事，但風(fēng)險(xiǎn)會增加。如果要做前降支，一定要看清楚病變及其附近的小分支。如果有很好的側(cè)枝進(jìn)入閉塞段的話，那么我覺得最好暫時不要去動它，一旦放了支架影響側(cè)枝甚或阻斷了，則可能會帶來不好的后果。病例二 現(xiàn)病史：患者，男性，57歲，因發(fā)作性胸痛半天入院。既往有高血壓史10余年，長期口服波依定、美卡素控制血壓，有糖尿病史8年，血糖控制不佳，長期吸煙史30年，入院時心肌損傷標(biāo)志物正常。術(shù)前心電圖：、aVF的P波低平，ST段輕度壓低，V4、

12、V5、V6胸導(dǎo)聯(lián)ST段也是低平的，考慮右冠的病變。冠脈造影：LM未見狹窄，LCX管壁欠光滑，中段30%左右狹窄，中遠(yuǎn)段50%狹窄，血流TIMI3級。LAD：于D1分叉后50%狹窄，中段可見狹窄合并肌橋，血流 TIMI3級。RCA：第一彎處40%狹窄，中段80%狹窄，后分叉前50%狹窄，血流TIMI3級。結(jié)合造影和心電圖的結(jié)果，考慮左冠不予以干預(yù)，右冠中段狹窄80%，且有臨床表現(xiàn)，故決定在右冠中斷明顯狹窄處放一枚支架。整個手術(shù)過程還是比較簡單的：6F JR4.0指引導(dǎo)管，Runthrough導(dǎo)絲，3.5×18mm支架以9-12atm×5”釋放，3.5×8mm后擴(kuò)球囊

13、16-18atm×5”2次后擴(kuò)張。導(dǎo)絲抽出不同體位造影未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后3小時左右，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)一過性胸悶、冷汗，心率65次/分，血壓110/70mmHg。十分鐘后，癥狀自行緩解， 復(fù)查心電圖，aVF有ST段抬高。由于采用經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)，術(shù)后會給予壓迫，考慮是血管痙攣或迷走神經(jīng)反射的可能，但是心電圖提示右冠有變化。隨后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，給予替羅非班靜脈維持，患者無胸悶、胸痛等不適，生命體征平穩(wěn)。至術(shù)后9小時，患者再次出現(xiàn)胸悶不適，心電圖提示、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，后出現(xiàn)一過性度房室傳導(dǎo)阻滯，10分鐘后患者癥狀自行緩解，心電圖顯示ST段回落，恢復(fù)竇性心律。次日，對該病例進(jìn)行了討論，考慮的

14、原因主要有：冠脈痙攣，支架內(nèi)急性血栓形成，右冠開口部夾層，支架邊緣夾層。根據(jù)心電圖，急性血栓可能性大；冠脈痙攣臨床上也是 很常見的，給予擴(kuò)血管藥物等處理可以緩解。但是患者連續(xù)出現(xiàn)兩次癥狀，因此要考慮其它的可能性因素，更多的考慮是支架遠(yuǎn)端血管夾層，但各個體位的造影又看不出什么端倪。后來造影結(jié)果顯示支架遠(yuǎn)端全程血管變細(xì)，據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是血管痙攣，給予硝酸甘油、維拉帕米冠脈內(nèi)注射未明顯好轉(zhuǎn)，采用血管內(nèi)超聲（IVUS）進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示支架后至后分叉段可見壁內(nèi)血腫?，F(xiàn)在診斷就非常明確，并不是之前認(rèn)為的單純的冠脈痙攣。診斷明確后，接下來考慮血腫遠(yuǎn)端是否要繼續(xù)放支架？要如何放？當(dāng)時我們的處理策略是不放支架，原

15、因主要有三點(diǎn)：1、從超聲影像上在冠脈看最小管腔面積仍然足夠大；2、后分叉前有個斑塊阻止夾層繼續(xù)往前發(fā)展，放支架則有可能進(jìn)一步加長血腫長度；3、患者生命體征平穩(wěn)，后來也沒有再出現(xiàn)癥狀。對患者給予常規(guī)低分子肝素皮下注射，波立維、阿司匹林口服，隨訪6個月無明顯胸悶、胸痛等不適，心電圖未見ST-T改變及心律失常，6個月后復(fù)查造影，血管腔基本恢復(fù)正常，復(fù)查IVUS顯示血腫吸收良好。                   

16、;                                              病例2      

17、0;                                                   &#

18、160;                                        病例2梁   春：該病例從各種影像結(jié)果、臨床表現(xiàn)來看，是可以采取保守治療的，先后發(fā)生兩次癥狀，如果沒有斑塊阻止血

19、腫擴(kuò)大的話可能還會進(jìn)一步發(fā)展。如果患者是在手術(shù)臺上出現(xiàn)緊急情況或者血腫往近端發(fā)展，處理策略又會是怎樣呢？曾聽其他專家講過用支架或者切割球囊切割局部血腫的方法，還有把導(dǎo)絲硬的一端送入遠(yuǎn)端進(jìn)行血腫穿刺，就類似于主動脈夾層減壓的方法。陸志剛：這類病例碰到的確實(shí)比較少，遇到這種情況一般主要是靠IVUS去尋找原因。放完支架后如果造影看到支架邊緣毛躁，有點(diǎn)模糊，可以用IVUS去探查，這時往往會發(fā)現(xiàn)一些問題。祁偉罡：該患者之前沒有超聲只看造影的話，兩次胸痛的原因，我第一感覺還是痙攣，但是硝酸甘油一直沒效果，那么就考慮其他原因了。這時候超聲結(jié)果出來就沒有任何玄虛了，否則還是很難判斷真正的原因。金叔宣：造影里支

20、架遠(yuǎn)端的地方看到有個迂曲，有可能是支架置入后，支架末端與斑塊摩擦后有個破口，血液慢慢滲進(jìn)去，逐漸形成了血腫。徐榮良：如果這時候血腫很厲害，癥狀很嚴(yán)重，要放支架的話，應(yīng)該如何放呢？是從遠(yuǎn)端還是近端開始放呢？祁偉罡：如何放置支架？當(dāng)時我們也討論過，支架一定要超過斑塊最遠(yuǎn)端，理論這樣是可行的，但也可能把血腫繼續(xù)往遠(yuǎn)端擠。梁   春：徐教授提出如何放支架的問題十分關(guān)鍵，我認(rèn)為應(yīng)該先從遠(yuǎn)端血腫停止的地方放入支架，這個患者主要是由于斑塊阻止了血腫，壓力也不高，所以血流不受影響。殷兆芳：這個病例，無論對患者，還是術(shù)者，都是比較幸運(yùn)的一種情況，因?yàn)檠[是往遠(yuǎn)端發(fā)展的，進(jìn)展到后三叉

21、就停止了。我前段時間碰到一個病例，是往近端撕裂，累及主動脈根部，最終右冠完全閉塞。這里我談下我的體會，這個患者IVUS顯示近端斑塊和遠(yuǎn)端斑塊都很嚴(yán)重，放了短的藥物洗脫支架，支架兩端都有斑塊，那么此時就要考慮是否要后擴(kuò)，如果要后擴(kuò)就要有足夠的理由，并且充分考慮到后擴(kuò)對近遠(yuǎn)端病變的影響；否則，我建議不要為了后擴(kuò)而后擴(kuò)。祁偉罡：我們現(xiàn)在超聲做的比較多，看到很多做完支架造影很好，但超聲探查顯示貼壁不良，擴(kuò)張不充分，都需要后擴(kuò)。這個患者有可能不做后擴(kuò)就不會出現(xiàn)這種情況，我們當(dāng)時知道遠(yuǎn)端有斑塊，所以只在中斷近端邊緣做了后擴(kuò)。但是這個病例里支架遠(yuǎn)端有個彎曲，可能正好就卡在了斑塊的地方，所以造成后面的一系列損

22、傷。幸運(yùn)的是血流一直很好，當(dāng)時如果放長一點(diǎn)的支架也許就沒事了。另外三小時現(xiàn)癥狀時就應(yīng)該上臺復(fù)查一次，補(bǔ)個支架也許就不會有那么長的血腫，好在遠(yuǎn)端有個斑塊阻止了進(jìn)一步的發(fā)展。梁   春：其實(shí)我每次做后擴(kuò)張都比較猶豫，因?yàn)楹髷U(kuò)張是為了患者遠(yuǎn)期好，但后擴(kuò)張同時又會帶來近期的風(fēng)險(xiǎn)。剛剛看了該患者的影像，想起以前聽到其他專家所講的就算再簡單的病變，一定要多體位造影。做完造影之后先把導(dǎo)絲抽出來，5-10分鐘后再做一次造影，但是在實(shí)際操作過程中我們往往做不到這點(diǎn)。對于那些放完支架后，造影顯示支架遠(yuǎn)端有點(diǎn)模糊和毛糙的患者應(yīng)該讓其多十分鐘時間在手術(shù)臺上，再做個造影可能就會及時發(fā)現(xiàn)變化

23、。李偉明：提到如何放支架，原則上先從遠(yuǎn)端開始，但有些特殊情況，如右冠或者左主干開口血腫，應(yīng)該先考慮開口地方，否則如果血腫向主動脈根部發(fā)展是很可怕的事情。病例三 現(xiàn)病史：患者，男，54歲，突發(fā)胸痛伴大汗淋漓，2h急診入院。ECG：、aVF弓背抬高，提示“急性下壁MI”；危險(xiǎn)因素:吸煙多年，半包/天；體格檢查：P76bpm，R18bpm，BP 98/70mmHg；心肺腹陰性，雙下肢無浮腫，血生化和主要輔助檢查：WBC10.1×109/，RBC5.06×1012/L，Hgb143g/L，BPC178×109/L，55.5%；心肌酶譜：超敏Trop-T0.873，Myos

24、in 39.1，K-MB 33.51ng/ml。                                                 &#

25、160;                                                病例3李偉明：造影結(jié)果顯示左主干血管粗大，輕中

26、度動脈硬化，未見明顯狹窄；左前降支血管粗大，彌漫性動脈硬化，近中段彌漫性狹窄70-80%，D1開口局限性狹窄70左右，段心肌橋形成，收縮期最大壓縮40左右，遠(yuǎn)段血流TIMI3級；左回旋支血管中等大小，輕中度動脈硬化，遠(yuǎn)段血流TIMI3級；右冠狀動脈血管粗大，呈現(xiàn)優(yōu)勢型，全程彌漫性動脈硬化，中段彌漫性狹窄，最重處可達(dá)95，遠(yuǎn)段血流TIMI3級。行PTCA/冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)（RCA）：6F JR4.0順利到位，0.014”BMW、Pilot50導(dǎo)絲順利通過病變，并進(jìn)入RCA遠(yuǎn)段。2.0×15mm Rujin球囊順利定位于中段病變，然后擴(kuò)張，10atm×10s，殘余50%左右。3

27、.0×21mm Partner順利定位于中段病變，然后釋放，釋放壓14atm×10s，支架擴(kuò)張良好，無殘余狹窄和夾層，遠(yuǎn)段血流TIMI3級。殷兆芳：根據(jù)急診心電圖，導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段比導(dǎo)聯(lián)明顯，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低比I導(dǎo)聯(lián)明顯，這些提示是在右冠近端的病變；做急診PCI應(yīng)該關(guān)注病人所有的臨床情況和所有的臨床信息，最終做出最準(zhǔn)確的判斷和決策。李偉明：根據(jù)心電圖是應(yīng)該診斷為右冠病變，但是受造影的影像誤導(dǎo)，回頭仔細(xì)觀察心電圖才覺得當(dāng)初的判斷可能有誤?；颊咝g(shù)后回病房心電圖沒有很大變化，生命體征平穩(wěn)，第二天患者述排尿困難，予以插導(dǎo)尿管并留置，之后患者自行拔出導(dǎo)尿管后，隨即出現(xiàn)胸悶，當(dāng)時考

28、慮是迷走神經(jīng)反射，迷走神經(jīng)反射心跳一般是慢的，而他的心跳是快的，并且繼續(xù)加快，血壓開始下降，額頭出汗，用了多巴胺有所緩解。晚上患者出現(xiàn)皮膚濕冷，BP 70/32-50mmHg，HR 136bpm，這時考慮心包有問題出現(xiàn)，于是行超聲心電圖和造影，結(jié)果顯示心包填塞，RCA支架內(nèi)通暢，LCA通暢，未見冠脈異常出血情況。心包穿刺并引流后心包內(nèi)液體明顯減少，回病房后心跳相對減慢，病情也穩(wěn)定下來，我們的判斷是損傷的冠脈小分支出血自行停止了。這個病例提示我們在判斷病變血管的時候，經(jīng)常會被某些假象所誤導(dǎo)；另外手術(shù)過程中我們要注意導(dǎo)絲的選擇。這例患者給我最深的體會是對于心包填塞，臨床上關(guān)于病情的觀察十分重要，有

29、時候會出現(xiàn)錯誤判斷，甚至延誤病情，要引起高度重視。病例四 患者，女，65歲，因陣發(fā)性胸痛15天，于2011年6月27日入院。15天前開始無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，胸痛為心前區(qū)針刺樣，持續(xù)10余秒，可自行緩解，每天發(fā)作1-2次，無惡心嘔吐，無暈厥，無少尿及雙下肢水腫。外院查胸片示心影增大，心電圖示心肌缺血。 危險(xiǎn)因素：高血壓史30年，血壓最高達(dá)200/110mmHg，平素口服“氨氯地平2粒 bid”，血壓控制在150/90mmHg左右；有糖尿病史5年，口服“格列美脲1粒qd”，血糖控制欠佳；慢性腎小球腎炎病史。體格檢查：T：37.0，P：90bpm，R：18bpm，BP：159/89mmHg；心尖搏動正常，無抬舉樣搏動，心界擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)及肺動脈聽診區(qū)可聞及 3/6級收縮期雜音，無心包摩擦音。雙下肢無水腫。UCG：左房增大；二尖瓣輕度脫垂伴中度反流；主動脈瓣輕微反流；輕度肺動脈高壓；左室舒張功能欠佳。CAG：右冠無明顯病變，回旋支粗大，前降支有病變。入院當(dāng)天10:22行CAG+PCI，術(shù)后安返病房，心率84bpm，BP148/85mmHg，12時左右發(fā)生惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有頭暈、心前區(qū)不適。查體：血壓124/94mmHg。意識模