冠心病介入治療并發(fā)癥及其處理策略病例發(fā)布會(huì)

1、冠心病介入治療并發(fā)癥及其處理策略病例發(fā)布會(huì)會(huì)議簡(jiǎn)介本次會(huì)議于2011年10月29日，在上海市徐家匯嘉匯華美達(dá)大酒店舉行。由上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科發(fā)起的“上海冠心病中青年介入沙龍”，于2008年5月成功舉辦第一期，至今已陸續(xù)舉辦十二期。介入沙龍的宗旨在于匯集上海各大醫(yī)院的中青年介入醫(yī)師通過(guò)病例交流相互切磋、共同進(jìn)步，提高自身的學(xué)術(shù)水平和臨床能力。與會(huì)醫(yī)師· 第十人民醫(yī)院心內(nèi)科    李偉明· 長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科    梁   春· 第一人民醫(yī)院心內(nèi)科  

2、60; 周國(guó)偉· 第六人民醫(yī)院心內(nèi)科    陸志剛· 同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科    許嘉鴻· 長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科    徐榮良· 長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科    任雨笙· 靜安區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科    王   駿· 閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科    胡   偉· 東方醫(yī)院心內(nèi)科    祁偉

3、罡· 第九人民醫(yī)院心內(nèi)科    殷兆芳· 中山醫(yī)院心內(nèi)科    顏   彥病例一 現(xiàn)病史：患者，男，61歲，因反復(fù)胸痛2周，加重2天入院，有糖尿病、吸煙史，否認(rèn)有心梗病史。血清CK-MB、cTNI正常范圍，心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，顯示像是前降支的問(wèn)題。CAG顯示：左主干到前降支近端有病變，右冠近段完全閉塞病變，無(wú)橋側(cè)枝，無(wú)前向血流。此次發(fā)作的罪犯血管像是前降支，但血流是好的。這類患者要考慮先干預(yù)前降支還是先干預(yù)右冠CTO？我們的策略是先干預(yù)右冠C

4、TO，行PCI術(shù): Guide Catheter： AL1，Guide Wire：Pilot 150 Field，Micro Catheter：Finecross。先后用Ruijin 1.5×15mm、2.0×15mm球囊分段擴(kuò)張。擴(kuò)張后影像顯示出現(xiàn)了夾層，考慮術(shù)中應(yīng)用了兩根導(dǎo)絲，其中一根導(dǎo)絲可能進(jìn)入了假腔。                      

5、60;                                       病例1            

6、60;                                                   &

7、#160;             病例1王   駿：當(dāng)時(shí)我們?cè)诓∽冄芊帕巳齻€(gè)支架，無(wú)癥狀回病房后2小時(shí)患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛，心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高。急診CAG，PCI to RCA：JR4 Guiding，Runthrough Guidewire，應(yīng)用Thrombuster血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓5次，冠脈內(nèi)推注欣維寧8ml。此時(shí)是否需要再放支架呢？當(dāng)時(shí)考慮先用抗栓藥物治療后看血流情況再?zèng)Q定是否要繼續(xù)干預(yù)，但是兩個(gè)星期后右冠又完全閉塞，

8、最終不得已行右冠搭橋術(shù)。陸志剛：該患者做造影時(shí)看到左主干側(cè)枝循環(huán)較好，當(dāng)時(shí)一過(guò)性的心絞痛可能是血腫壓迫了對(duì)側(cè)血供導(dǎo)致的。胡   偉：兩個(gè)問(wèn)題，一：兩側(cè)造影時(shí)顯示鋼絲在真腔里，那么是不是放支架的時(shí)候鋼絲脫出然后進(jìn)入了假腔呢？二：放了支架后側(cè)枝是好的，為什么心電圖的ST段會(huì)抬高？李偉明：CTO血運(yùn)重建時(shí)，為了明確導(dǎo)絲遠(yuǎn)端是否在真腔內(nèi)，做造影時(shí)一般建議行對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影，否則繼續(xù)操作，導(dǎo)絲一旦走在假腔內(nèi)，容易形成夾層，這是我們?cè)诟深A(yù)CTO過(guò)程中要注意的問(wèn)題。剛剛提到是否從微導(dǎo)管推注造影劑，有時(shí)候會(huì)考慮，但是大多數(shù)專家提出建議，要確保微導(dǎo)管在真腔里，否則容易形成夾層，或加

9、重夾層。夾層一旦形成，手術(shù)就可能不得已結(jié)束。殷兆芳：在治療過(guò)程中經(jīng)常碰到干預(yù)順序的問(wèn)題，急性冠脈綜合征10%左右的患者伴有CTO病變，治療策略應(yīng)該是是先干預(yù)罪犯血管。但是這邊有個(gè)矛盾，前降支向右冠提供側(cè)枝，干預(yù)前降支時(shí)一旦出現(xiàn)問(wèn)題，將面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。比如，血栓負(fù)荷較大的話，干預(yù)前降支后可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，發(fā)生嚴(yán)重不良后果。指南只是給大家提供了一個(gè)普遍的原則，具體問(wèn)題要具體分析和對(duì)待。不知道，大家在臨床實(shí)踐中對(duì)這樣的情況有哪些體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)？金叔宣：還是要看血管情況，如果血流不是很好，嚴(yán)重影響到對(duì)側(cè)的側(cè)枝，直接干預(yù)罪犯血管應(yīng)該是可行的。梁   春：第二次造影明確了真腔

10、，是否可以在內(nèi)膜和正常血管壁之間再放一個(gè)支架，之后再干預(yù)前降支，大家認(rèn)為這樣合理嗎？關(guān)鍵是右冠再閉塞的原因是什么呢？周國(guó)偉：第一次做前降支的理由充分，因?yàn)镃TO通常不是急性冠脈綜合癥的罪犯血管，而解決罪犯血管是介入的主要目的，而CTO是可以等待的。但第二次下壁ST段抬高再做前降支就不合理了，因?yàn)榇藭r(shí)的罪犯血管是RCA。大部分人認(rèn)為多支病變的不穩(wěn)定心絞痛患者先做CTO，我原先也這么認(rèn)為并這樣做，但現(xiàn)在不一定這么做了，有時(shí)候會(huì)先做非CTO血管，先解決引起近期癥狀的血管病變。很多CTO的主要血管側(cè)枝循環(huán)來(lái)源可能有多個(gè)（比如RCA慢性閉塞，側(cè)枝可能來(lái)自RCA和LAD和LCX三支血管），通常是很豐富的，

11、處理非CTO不一定會(huì)嚴(yán)重?fù)p害側(cè)枝來(lái)源。而干預(yù)CTO技術(shù)難度大，不可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較大。李偉明：我認(rèn)為這個(gè)患者首先開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈應(yīng)該是規(guī)范的，如果一開(kāi)始做前降支的話也有可能沒(méi)事，但風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。如果要做前降支，一定要看清楚病變及其附近的小分支。如果有很好的側(cè)枝進(jìn)入閉塞段的話，那么我覺(jué)得最好暫時(shí)不要去動(dòng)它，一旦放了支架影響側(cè)枝甚或阻斷了，則可能會(huì)帶來(lái)不好的后果。病例二 現(xiàn)病史：患者，男性，57歲，因發(fā)作性胸痛半天入院。既往有高血壓史10余年，長(zhǎng)期口服波依定、美卡素控制血壓，有糖尿病史8年，血糖控制不佳，長(zhǎng)期吸煙史30年，入院時(shí)心肌損傷標(biāo)志物正常。術(shù)前心電圖：、aVF的P波低平，ST段輕度壓低，V4、

12、V5、V6胸導(dǎo)聯(lián)ST段也是低平的，考慮右冠的病變。冠脈造影：LM未見(jiàn)狹窄，LCX管壁欠光滑，中段30%左右狹窄，中遠(yuǎn)段50%狹窄，血流TIMI3級(jí)。LAD：于D1分叉后50%狹窄，中段可見(jiàn)狹窄合并肌橋，血流 TIMI3級(jí)。RCA：第一彎處40%狹窄，中段80%狹窄，后分叉前50%狹窄，血流TIMI3級(jí)。結(jié)合造影和心電圖的結(jié)果，考慮左冠不予以干預(yù)，右冠中段狹窄80%，且有臨床表現(xiàn)，故決定在右冠中斷明顯狹窄處放一枚支架。整個(gè)手術(shù)過(guò)程還是比較簡(jiǎn)單的：6F JR4.0指引導(dǎo)管，Runthrough導(dǎo)絲，3.5×18mm支架以9-12atm×5”釋放，3.5×8mm后擴(kuò)球囊

13、16-18atm×5”2次后擴(kuò)張。導(dǎo)絲抽出不同體位造影未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后3小時(shí)左右，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)一過(guò)性胸悶、冷汗，心率65次/分，血壓110/70mmHg。十分鐘后，癥狀自行緩解， 復(fù)查心電圖，aVF有ST段抬高。由于采用經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)，術(shù)后會(huì)給予壓迫，考慮是血管痙攣或迷走神經(jīng)反射的可能，但是心電圖提示右冠有變化。隨后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，給予替羅非班靜脈維持，患者無(wú)胸悶、胸痛等不適，生命體征平穩(wěn)。至術(shù)后9小時(shí)，患者再次出現(xiàn)胸悶不適，心電圖提示、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，后出現(xiàn)一過(guò)性度房室傳導(dǎo)阻滯，10分鐘后患者癥狀自行緩解，心電圖顯示ST段回落，恢復(fù)竇性心律。次日，對(duì)該病例進(jìn)行了討論，考慮的

14、原因主要有：冠脈痙攣，支架內(nèi)急性血栓形成，右冠開(kāi)口部夾層，支架邊緣夾層。根據(jù)心電圖，急性血栓可能性大；冠脈痙攣臨床上也是 很常見(jiàn)的，給予擴(kuò)血管藥物等處理可以緩解。但是患者連續(xù)出現(xiàn)兩次癥狀，因此要考慮其它的可能性因素，更多的考慮是支架遠(yuǎn)端血管夾層，但各個(gè)體位的造影又看不出什么端倪。后來(lái)造影結(jié)果顯示支架遠(yuǎn)端全程血管變細(xì)，據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是血管痙攣，給予硝酸甘油、維拉帕米冠脈內(nèi)注射未明顯好轉(zhuǎn)，采用血管內(nèi)超聲（IVUS）進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示支架后至后分叉段可見(jiàn)壁內(nèi)血腫。現(xiàn)在診斷就非常明確，并不是之前認(rèn)為的單純的冠脈痙攣。診斷明確后，接下來(lái)考慮血腫遠(yuǎn)端是否要繼續(xù)放支架？要如何放？當(dāng)時(shí)我們的處理策略是不放支架，原

15、因主要有三點(diǎn)：1、從超聲影像上在冠脈看最小管腔面積仍然足夠大；2、后分叉前有個(gè)斑塊阻止夾層繼續(xù)往前發(fā)展，放支架則有可能進(jìn)一步加長(zhǎng)血腫長(zhǎng)度；3、患者生命體征平穩(wěn)，后來(lái)也沒(méi)有再出現(xiàn)癥狀。對(duì)患者給予常規(guī)低分子肝素皮下注射，波立維、阿司匹林口服，隨訪6個(gè)月無(wú)明顯胸悶、胸痛等不適，心電圖未見(jiàn)ST-T改變及心律失常，6個(gè)月后復(fù)查造影，血管腔基本恢復(fù)正常，復(fù)查IVUS顯示血腫吸收良好。                   

16、;                                              病例2      

17、0;                                                   &#

18、160;                                        病例2梁   春：該病例從各種影像結(jié)果、臨床表現(xiàn)來(lái)看，是可以采取保守治療的，先后發(fā)生兩次癥狀，如果沒(méi)有斑塊阻止血

19、腫擴(kuò)大的話可能還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。如果患者是在手術(shù)臺(tái)上出現(xiàn)緊急情況或者血腫往近端發(fā)展，處理策略又會(huì)是怎樣呢？曾聽(tīng)其他專家講過(guò)用支架或者切割球囊切割局部血腫的方法，還有把導(dǎo)絲硬的一端送入遠(yuǎn)端進(jìn)行血腫穿刺，就類似于主動(dòng)脈夾層減壓的方法。陸志剛：這類病例碰到的確實(shí)比較少，遇到這種情況一般主要是靠IVUS去尋找原因。放完支架后如果造影看到支架邊緣毛躁，有點(diǎn)模糊，可以用IVUS去探查，這時(shí)往往會(huì)發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。祁偉罡：該患者之前沒(méi)有超聲只看造影的話，兩次胸痛的原因，我第一感覺(jué)還是痙攣，但是硝酸甘油一直沒(méi)效果，那么就考慮其他原因了。這時(shí)候超聲結(jié)果出來(lái)就沒(méi)有任何玄虛了，否則還是很難判斷真正的原因。金叔宣：造影里支

20、架遠(yuǎn)端的地方看到有個(gè)迂曲，有可能是支架置入后，支架末端與斑塊摩擦后有個(gè)破口，血液慢慢滲進(jìn)去，逐漸形成了血腫。徐榮良：如果這時(shí)候血腫很厲害，癥狀很嚴(yán)重，要放支架的話，應(yīng)該如何放呢？是從遠(yuǎn)端還是近端開(kāi)始放呢？祁偉罡：如何放置支架？當(dāng)時(shí)我們也討論過(guò)，支架一定要超過(guò)斑塊最遠(yuǎn)端，理論這樣是可行的，但也可能把血腫繼續(xù)往遠(yuǎn)端擠。梁   春：徐教授提出如何放支架的問(wèn)題十分關(guān)鍵，我認(rèn)為應(yīng)該先從遠(yuǎn)端血腫停止的地方放入支架，這個(gè)患者主要是由于斑塊阻止了血腫，壓力也不高，所以血流不受影響。殷兆芳：這個(gè)病例，無(wú)論對(duì)患者，還是術(shù)者，都是比較幸運(yùn)的一種情況，因?yàn)檠[是往遠(yuǎn)端發(fā)展的，進(jìn)展到后三叉

21、就停止了。我前段時(shí)間碰到一個(gè)病例，是往近端撕裂，累及主動(dòng)脈根部，最終右冠完全閉塞。這里我談下我的體會(huì)，這個(gè)患者IVUS顯示近端斑塊和遠(yuǎn)端斑塊都很嚴(yán)重，放了短的藥物洗脫支架，支架兩端都有斑塊，那么此時(shí)就要考慮是否要后擴(kuò)，如果要后擴(kuò)就要有足夠的理由，并且充分考慮到后擴(kuò)對(duì)近遠(yuǎn)端病變的影響；否則，我建議不要為了后擴(kuò)而后擴(kuò)。祁偉罡：我們現(xiàn)在超聲做的比較多，看到很多做完支架造影很好，但超聲探查顯示貼壁不良，擴(kuò)張不充分，都需要后擴(kuò)。這個(gè)患者有可能不做后擴(kuò)就不會(huì)出現(xiàn)這種情況，我們當(dāng)時(shí)知道遠(yuǎn)端有斑塊，所以只在中斷近端邊緣做了后擴(kuò)。但是這個(gè)病例里支架遠(yuǎn)端有個(gè)彎曲，可能正好就卡在了斑塊的地方，所以造成后面的一系列損

22、傷。幸運(yùn)的是血流一直很好，當(dāng)時(shí)如果放長(zhǎng)一點(diǎn)的支架也許就沒(méi)事了。另外三小時(shí)現(xiàn)癥狀時(shí)就應(yīng)該上臺(tái)復(fù)查一次，補(bǔ)個(gè)支架也許就不會(huì)有那么長(zhǎng)的血腫，好在遠(yuǎn)端有個(gè)斑塊阻止了進(jìn)一步的發(fā)展。梁   春：其實(shí)我每次做后擴(kuò)張都比較猶豫，因?yàn)楹髷U(kuò)張是為了患者遠(yuǎn)期好，但后擴(kuò)張同時(shí)又會(huì)帶來(lái)近期的風(fēng)險(xiǎn)。剛剛看了該患者的影像，想起以前聽(tīng)到其他專家所講的就算再簡(jiǎn)單的病變，一定要多體位造影。做完造影之后先把導(dǎo)絲抽出來(lái)，5-10分鐘后再做一次造影，但是在實(shí)際操作過(guò)程中我們往往做不到這點(diǎn)。對(duì)于那些放完支架后，造影顯示支架遠(yuǎn)端有點(diǎn)模糊和毛糙的患者應(yīng)該讓其多十分鐘時(shí)間在手術(shù)臺(tái)上，再做個(gè)造影可能就會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化

23、。李偉明：提到如何放支架，原則上先從遠(yuǎn)端開(kāi)始，但有些特殊情況，如右冠或者左主干開(kāi)口血腫，應(yīng)該先考慮開(kāi)口地方，否則如果血腫向主動(dòng)脈根部發(fā)展是很可怕的事情。病例三 現(xiàn)病史：患者，男，54歲，突發(fā)胸痛伴大汗淋漓，2h急診入院。ECG：、aVF弓背抬高，提示“急性下壁MI”；危險(xiǎn)因素:吸煙多年，半包/天；體格檢查：P76bpm，R18bpm，BP 98/70mmHg；心肺腹陰性，雙下肢無(wú)浮腫，血生化和主要輔助檢查：WBC10.1×109/，RBC5.06×1012/L，Hgb143g/L，BPC178×109/L，55.5%；心肌酶譜：超敏Trop-T0.873，Myos

24、in 39.1，K-MB 33.51ng/ml。                                                 &#

25、160;                                                病例3李偉明：造影結(jié)果顯示左主干血管粗大，輕中

26、度動(dòng)脈硬化，未見(jiàn)明顯狹窄；左前降支血管粗大，彌漫性動(dòng)脈硬化，近中段彌漫性狹窄70-80%，D1開(kāi)口局限性狹窄70左右，段心肌橋形成，收縮期最大壓縮40左右，遠(yuǎn)段血流TIMI3級(jí)；左回旋支血管中等大小，輕中度動(dòng)脈硬化，遠(yuǎn)段血流TIMI3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈血管粗大，呈現(xiàn)優(yōu)勢(shì)型，全程彌漫性動(dòng)脈硬化，中段彌漫性狹窄，最重處可達(dá)95，遠(yuǎn)段血流TIMI3級(jí)。行PTCA/冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)（RCA）：6F JR4.0順利到位，0.014”BMW、Pilot50導(dǎo)絲順利通過(guò)病變，并進(jìn)入RCA遠(yuǎn)段。2.0×15mm Rujin球囊順利定位于中段病變，然后擴(kuò)張，10atm×10s，殘余50%左右。3

27、.0×21mm Partner順利定位于中段病變，然后釋放，釋放壓14atm×10s，支架擴(kuò)張良好，無(wú)殘余狹窄和夾層，遠(yuǎn)段血流TIMI3級(jí)。殷兆芳：根據(jù)急診心電圖，導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段比導(dǎo)聯(lián)明顯，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低比I導(dǎo)聯(lián)明顯，這些提示是在右冠近端的病變；做急診PCI應(yīng)該關(guān)注病人所有的臨床情況和所有的臨床信息，最終做出最準(zhǔn)確的判斷和決策。李偉明：根據(jù)心電圖是應(yīng)該診斷為右冠病變，但是受造影的影像誤導(dǎo)，回頭仔細(xì)觀察心電圖才覺(jué)得當(dāng)初的判斷可能有誤?；颊咝g(shù)后回病房心電圖沒(méi)有很大變化，生命體征平穩(wěn)，第二天患者述排尿困難，予以插導(dǎo)尿管并留置，之后患者自行拔出導(dǎo)尿管后，隨即出現(xiàn)胸悶，當(dāng)時(shí)考

28、慮是迷走神經(jīng)反射，迷走神經(jīng)反射心跳一般是慢的，而他的心跳是快的，并且繼續(xù)加快，血壓開(kāi)始下降，額頭出汗，用了多巴胺有所緩解。晚上患者出現(xiàn)皮膚濕冷，BP 70/32-50mmHg，HR 136bpm，這時(shí)考慮心包有問(wèn)題出現(xiàn)，于是行超聲心電圖和造影，結(jié)果顯示心包填塞，RCA支架內(nèi)通暢，LCA通暢，未見(jiàn)冠脈異常出血情況。心包穿刺并引流后心包內(nèi)液體明顯減少，回病房后心跳相對(duì)減慢，病情也穩(wěn)定下來(lái)，我們的判斷是損傷的冠脈小分支出血自行停止了。這個(gè)病例提示我們?cè)谂袛嗖∽冄艿臅r(shí)候，經(jīng)常會(huì)被某些假象所誤導(dǎo)；另外手術(shù)過(guò)程中我們要注意導(dǎo)絲的選擇。這例患者給我最深的體會(huì)是對(duì)于心包填塞，臨床上關(guān)于病情的觀察十分重要，有

29、時(shí)候會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷，甚至延誤病情，要引起高度重視。病例四 患者，女，65歲，因陣發(fā)性胸痛15天，于2011年6月27日入院。15天前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，胸痛為心前區(qū)針刺樣，持續(xù)10余秒，可自行緩解，每天發(fā)作1-2次，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)暈厥，無(wú)少尿及雙下肢水腫。外院查胸片示心影增大，心電圖示心肌缺血。 危險(xiǎn)因素：高血壓史30年，血壓最高達(dá)200/110mmHg，平素口服“氨氯地平2粒 bid”，血壓控制在150/90mmHg左右；有糖尿病史5年，口服“格列美脲1粒qd”，血糖控制欠佳；慢性腎小球腎炎病史。體格檢查：T：37.0，P：90bpm，R：18bpm，BP：159/89mmHg；心尖搏動(dòng)正常，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心界擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)及肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及 3/6級(jí)收縮期雜音，無(wú)心包摩擦音。雙下肢無(wú)水腫。UCG：左房增大；二尖瓣輕度脫垂伴中度反流；主動(dòng)脈瓣輕微反流；輕度肺動(dòng)脈高壓；左室舒張功能欠佳。CAG：右冠無(wú)明顯病變，回旋支粗大，前降支有病變。入院當(dāng)天10:22行CAG+PCI，術(shù)后安返病房，心率84bpm，BP148/85mmHg，12時(shí)左右發(fā)生惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有頭暈、心前區(qū)不適。查體：血壓124/94mmHg。意識(shí)模