論我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱

1、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2010年4期總第273期論我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱周春紅(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院,江蘇南京210046摘要:信息不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中存在的現(xiàn)象,容易導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)不合理以及醫(yī)療糾紛等。本文提出通過(guò)信息披露、第三方介入、激勵(lì)機(jī)制建設(shè)、聲譽(yù)機(jī)制建設(shè)、論理與道德約束等措施,來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。關(guān)鍵詞:信息不對(duì)稱;供給誘導(dǎo)需求;醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng);道德風(fēng)險(xiǎn)中圖分類號(hào):R19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1004-7778(201004-0013-03Discussion on information as y mmetr y at me

2、dical service marketZ HOU Chun-hon g(Nanjing Chine se Medicine University School of Commer ce and Management,Jiangsu Nanjing210046,China Abstract:Information as y mmetr y is common at medical service market and results in p rovider induced demand,medical service and dru g c onsum p tion over-use,and

3、 medical dis p utes.We introduced information trans p arenc y,the third p art y, incentive mechanism,reputation mechanism,and ethical and moral re striction to standard medical ser vice market and pr omote health s y stem refor m.Ke y words:information as y mmetr y;p rovider induced demand;medical s

4、ervice market;mora l hazard醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品,關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)和生命權(quán)。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱,嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性,使 看病難、看病貴 成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。以下我們從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中存在的信息不對(duì)稱現(xiàn)象進(jìn)行分析,并提出一些相關(guān)的建議,以期使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境更加完善。一、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱問(wèn)題在微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的基礎(chǔ)理論中,市場(chǎng)通常被假設(shè)信息是完全的,消費(fèi)者和生產(chǎn)者對(duì)市場(chǎng)上任何可及的產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量都擁有完全的信息。但是在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,大量信息不對(duì)稱現(xiàn)象的存在影響了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有效性。阿克洛夫借助對(duì)舊車(chē)市場(chǎng)

5、的分析,首先引入了非對(duì)稱信息的概念。從信息不對(duì)稱發(fā)生的時(shí)間來(lái)看,發(fā)生在簽約之前的為事前不對(duì)稱,可歸結(jié)為逆向選擇;發(fā)生在簽約之后的為事后不對(duì)稱,可歸結(jié)為道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中,醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者之間存在著明顯的因信息不對(duì)稱而造成的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題1。在實(shí)踐中具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。(一供給誘導(dǎo)需求斯蒂格利茨把醫(yī)療市場(chǎng)和一般商品市場(chǎng)進(jìn)行比較后,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)具有很強(qiáng)的特殊性,即信息高度不對(duì)稱。醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)的提供中,相對(duì)來(lái)說(shuō)是信息的優(yōu)勢(shì)方,對(duì)于患者的狀況、可能的治療方案、預(yù)期的結(jié)果、其他醫(yī)療服務(wù)提供方的價(jià)格、質(zhì)量等方面,要比患者清楚得多?；颊哂捎谠谶@些方面信息的缺乏,于是就將決策權(quán)委托給

6、專業(yè)的醫(yī)生,醫(yī)患之間就形成了委托代理關(guān)系,醫(yī)生就具備了代理人和醫(yī)療服務(wù)提供方的雙重身份。一方面,在以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的醫(yī)患委托代理關(guān)系中,醫(yī)生以病人利益代理方的身份向病人推薦治療方案;另一方面,在以利益為基礎(chǔ)的醫(yī)患交易關(guān)系中,醫(yī)生以醫(yī)療服務(wù)供給方的身份從病人身上取得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)利益2。根據(jù)卡爾耶(Cul y er,1989的研究,作為完美代理人的醫(yī)生會(huì)做出和患者了解情況而為自己做出的決定相一致的決定,但是在醫(yī)生和患者的利益發(fā)生分歧時(shí),就很難避免醫(yī)生的行為違背委托人的利益最大化原則。這就為 供給誘導(dǎo)需求 的產(chǎn)生提供了基礎(chǔ),也就是醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。理論視野13衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2010年4期總第273期

7、論我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱周春紅所謂的 供給誘導(dǎo)需求 (SI D,指的是醫(yī)生作為患者的建議者和醫(yī)療服務(wù)的提供者,利用其信息優(yōu)勢(shì)去影響患者的需求,來(lái)謀取私利。供給誘導(dǎo)需求的起源可以追溯到謝恩和羅默(Shain and R oe mer,1959,以及羅默(Roemer,1961發(fā)現(xiàn)的 短期普通醫(yī)院的每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正相關(guān)關(guān)系 ,這就是 羅默法則 ,即 只要有病床,就有人來(lái)用病床 3。在目前我國(guó)不斷上漲的醫(yī)藥費(fèi)用中,除了用人們生活水平的提高使健康醫(yī)療需求增加來(lái)解釋以外,供給誘導(dǎo)需求有很大的影響。隨著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加,醫(yī)療服務(wù)供給也隨之增加,為了降低因病人減少所帶來(lái)的收

8、入減少,醫(yī)生就會(huì)運(yùn)用他們的決定權(quán)去創(chuàng)造患者的部分需求,使得需求曲線向外移動(dòng),均衡價(jià)格甚至超過(guò)初始價(jià)格。我國(guó)目前的衛(wèi)生管理體制與供給誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生也有一定的關(guān)系。很多醫(yī)院為了鼓勵(lì)創(chuàng)收,將醫(yī)生的收入與醫(yī)院(科室收入掛鉤。這就促使醫(yī)生為了自身及醫(yī)院的利益,開(kāi) 大處方 、濫檢查,增加患者的醫(yī)療需求。(二醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)不合理患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的缺乏,還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。因?yàn)榛颊咴谶x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)獲取信息的途徑很少,而醫(yī)院的規(guī)模和等級(jí)是最明顯的信息,所以患者不管大病小病都普遍選擇三級(jí)醫(yī)院等大醫(yī)院和專家門(mén)診。大醫(yī)院人滿為患,使看病更加 難 ;而中小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村

9、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則病源不足,導(dǎo)致醫(yī)療資源的利用不合理?；颊咴卺t(yī)療活動(dòng)中的劣勢(shì)地位,也使藥品消費(fèi)不合理,甚至成為基本藥物制度實(shí)施的障礙。 國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分 (2009版規(guī)定基本藥物在基層實(shí)行零差率銷(xiāo)售,試圖扭轉(zhuǎn) 以藥養(yǎng)醫(yī) 的現(xiàn)狀,這無(wú)疑會(huì)減輕患者的用藥負(fù)擔(dān);但是對(duì)于患者而言,對(duì)自身疾病應(yīng)該選用藥物的了解遠(yuǎn)不如醫(yī)生,加上醫(yī)生誘導(dǎo)需求的影響,為了治好病,很多患者抱有 最好、最貴 的用藥心態(tài),讓效果確切、價(jià)格低廉的基本藥物失去用武之地。(三醫(yī)療糾紛的問(wèn)題醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱在造成供給誘導(dǎo)需求的同時(shí)也容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)院在醫(yī)療、藥品定價(jià)、收費(fèi)、治療方案的確定等方面有著絕對(duì)信息壟斷和

10、控制權(quán),而且醫(yī)院不會(huì)將這些信息完全告知患者,而是有選擇性地向患者傳遞相關(guān)信息,以此影響患者對(duì)提供的醫(yī)療服務(wù)的判斷,實(shí)現(xiàn)供給方利益最大化?；颊叩?知情權(quán) 沒(méi)有得到充分尊重,醫(yī)生的 告知權(quán) 沒(méi)有得到充分履行,而 兩權(quán) 的價(jià)值就在于糾正因信息不對(duì)稱所導(dǎo)致的民事主體實(shí)質(zhì)上的不平等4。加上患者對(duì)于醫(yī)療效果的預(yù)期很高,一旦實(shí)際治療效果與患者預(yù)期產(chǎn)生很大差異,醫(yī)療糾紛就難以避免,這也嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧。二、解決信息不對(duì)稱問(wèn)題的措施(一信息披露醫(yī)療服務(wù)因?yàn)閷I(yè)性很強(qiáng),公眾對(duì)其了解的途徑非常有限,醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。因此,建立一個(gè)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的信息披露機(jī)制,讓信息的劣勢(shì)

11、方可以用比較小的搜尋成本,比較客觀地根據(jù)自身的疾病選擇合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療方案,這是非常必要的。作為信息優(yōu)勢(shì)方,醫(yī)院主動(dòng)傳遞這些信息需要自覺(jué)性,需要衛(wèi)生行政部門(mén)的配合,進(jìn)行一些強(qiáng)制披露。對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、價(jià)格水平及患者滿意度等,都要建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,向社會(huì)公開(kāi)。對(duì)患者的治療方案、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)性等,醫(yī)院及醫(yī)生都要清楚地告知患者,并且向患者提供明細(xì)的價(jià)格清單,增強(qiáng)患者選擇的自主性。近期,衛(wèi)生部印發(fā)了 臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行 ,規(guī)定了急性單純性闌尾炎等8個(gè)病種的臨床路徑,這是我國(guó)首次以政府名義將臨床路徑理念引入醫(yī)療質(zhì)量管理體系,給予了患者充分的知情權(quán),對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的信息披露

12、有很大的作用。臨床路徑是醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃,以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi),使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量5。在 臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行 中,不僅包括醫(yī)師版臨床路徑表,還包括患者版臨床路徑告知單,告知病人入院后每一天醫(yī)生、護(hù)士的工作,以及需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。這不僅體現(xiàn)了對(duì)患者知情權(quán)的尊重,使患者對(duì)自身疾病的治療過(guò)程有更清晰的認(rèn)識(shí),而且還可以從患者角度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。(二第三方介入無(wú)論是患者去搜尋信息,還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿披露信息,或是政府強(qiáng)制披露,這三種行為主體仍然存在著一些自身難以克服的缺

13、陷?；颊呷ニ褜ば畔⑿枰艽蟮某杀径译y以全面了解,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿披露難免有 王婆賣(mài)瓜 之嫌,而政府強(qiáng)制披露也會(huì)有效率低下的可能。這時(shí)就需要第三方介入,其專業(yè)知識(shí)和中立身份會(huì)使其在信息披露過(guò)程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中,充當(dāng)?shù)谌降目梢允轻t(yī)療保險(xiǎn)組織,也可以是一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療評(píng)估組織。如果是醫(yī)療保險(xiǎn)組織,則可以形成 第三方購(gòu)買(mǎi) ,在獲取信息和使用信息上具有規(guī)模經(jīng)濟(jì),有更強(qiáng)的討價(jià)還價(jià)能力,改變患者對(duì)醫(yī)生決策的被動(dòng)服從地位,提高患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的博弈能力。醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制對(duì)于防范道德風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)范醫(yī)療領(lǐng)域的價(jià)格有著重要的作用。國(guó)家應(yīng)該建立合理的醫(yī)保支付制度,比如可以將按服務(wù)項(xiàng)目和按人頭付費(fèi)相結(jié)合

14、,既保證醫(yī)療服14衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2010年4期總第273期務(wù)質(zhì)量,又通過(guò)總額調(diào)控,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給,同時(shí)也防止了個(gè)人過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題的發(fā)生6。在我國(guó),社保機(jī)構(gòu)是最大的第三方支付者,商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展還需要加強(qiáng)。除了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中介也可以作為一個(gè)強(qiáng)有力的第三方對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行規(guī)制,促進(jìn)信息披露。我國(guó)在這方面的理論研究還不充分,實(shí)踐中仍然由政府主導(dǎo)并直接制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)劃和組織評(píng)估活動(dòng)。雖然近年來(lái)已經(jīng)出現(xiàn)了公共權(quán)力由政府領(lǐng)域向市場(chǎng)領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域橫向轉(zhuǎn)移的萌芽,如醫(yī)院評(píng)審、信息服務(wù)等制度,但專業(yè)性的醫(yī)療評(píng)估中介機(jī)構(gòu)的數(shù)量還十分有限,而且發(fā)育不良,遠(yuǎn)未達(dá)到發(fā)揮其應(yīng)有規(guī)制作用的程度7。(三激勵(lì)機(jī)制建

15、設(shè)既然道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在簽約之后,委托人就有必要關(guān)注簽約之后代理人的努力程度。在信息不對(duì)稱的條件下,如果代理人的報(bào)酬與最終結(jié)果無(wú)關(guān),則代理人會(huì)選擇最小努力水平,這蘊(yùn)含著明顯的效率損失。所以,代理人的報(bào)酬支付必須與產(chǎn)出結(jié)果緊密聯(lián)系,以激勵(lì)代理人努力工作。醫(yī)生作為患者的代理人,從事的是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),其經(jīng)濟(jì)利益必須得到保證、自身的價(jià)值必須得到體現(xiàn),這就要求有合理的醫(yī)生收入分配機(jī)制。對(duì)于醫(yī)生的激勵(lì),要使其收益與治療的效果、治愈率、病人的滿意率掛鉤,體現(xiàn)作為一個(gè)醫(yī)生在治療疾病上的能力和價(jià)值,而不是與服務(wù)量成正比。因此在醫(yī)生的收入比例中,要盡可能減少與服務(wù)量相關(guān)的那部分收入以及從藥品銷(xiāo)售中獲得的收入,增加其固定

16、收入的比例。2009年11月9日,國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部等發(fā)布的 改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn) 提出,在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上,適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,逐步取消藥品加成等,這些措施的實(shí)行將在一定程度上減輕醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī),尤其是有關(guān)藥品的使用上。在國(guó)外,醫(yī)院采用的按病種收費(fèi)、按人頭收費(fèi)的方式,可以有效降低醫(yī)生創(chuàng)造需求的積極性,隨著條件的成熟我國(guó)也可以逐漸引進(jìn)這些方式。(四聲譽(yù)機(jī)制建設(shè)倫德納(Radner和羅賓斯坦(Rubbinstein使用重復(fù)博弈模型證明,如果委托人和代理人之間保持長(zhǎng)期的關(guān)系,代理人不可能用損害委托人利益的方式來(lái)

17、增加自己的福利,聲譽(yù)效應(yīng)在這里起著很重要的作用。醫(yī)療衛(wèi)生保健可以說(shuō)是一種信譽(yù)物品,信息不對(duì)稱并不意味著所有的患者都是信息劣勢(shì)方,也有少數(shù)患者掌握著比較多的信息,這種信息會(huì)在其他患者中傳播。雖然單個(gè)患者就醫(yī)次數(shù)是有限的,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行重復(fù)博弈,但是口碑傳播和第三方付款人的存在在一定程度上使聲譽(yù)機(jī)制發(fā)揮著作用。聲譽(yù)機(jī)制的作用還有賴于完善的經(jīng)理人市場(chǎng),在這個(gè)市場(chǎng)上,醫(yī)生面臨競(jìng)爭(zhēng)的壓力,收入要取決于其過(guò)去的業(yè)績(jī)與聲譽(yù)。一旦醫(yī)生誘導(dǎo)需求的行為被揭露,嚴(yán)重影響其聲譽(yù),就會(huì)難以保持現(xiàn)有收入,那么按照效用最大化原則,醫(yī)生會(huì)自覺(jué)地減少供給誘導(dǎo)需求,因?yàn)檫@時(shí)誘導(dǎo)需求的額外收益已經(jīng)超出了額外成本。(五倫理與道德

18、約束要解決信息不對(duì)稱問(wèn)題,光靠市場(chǎng)本身是不夠的,最主要還是人的問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)關(guān)系到人們健康的特殊商品,更需要服務(wù)提供者有道德和誠(chéng)信的支撐。醫(yī)生要有強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感,樹(shù)立正確的經(jīng)濟(jì)倫理觀;并建立行業(yè)自律組織,用道德來(lái)約束醫(yī)療活動(dòng),嚴(yán)懲那些敗德行為。我國(guó)現(xiàn)有的行業(yè)自律組織,如醫(yī)院協(xié)會(huì),還只停留在一些倡議和學(xué)術(shù)活動(dòng)上,沒(méi)有對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的約束作用。參考文獻(xiàn):1劉東,等.微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)新論M.南京:南京大學(xué)出版社,2007.194.2陳曉陽(yáng),楊同衛(wèi).論醫(yī)生的雙重角色及其激勵(lì)相容J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(2:27-28.3美舍曼 富蘭德,艾倫 古特曼,邁倫 斯坦諾著.王健,孟慶躍譯.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)M.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2004.219.4李湘江,李