血氣分析快速判斷

1、血氣分析的快速判斷步驟兒科 李代云 動脈血氣分析對于監(jiān)測患病嬰兒的氣體 交換是必需的，它是一個評估肺泡氣體 交換和酸堿狀態(tài)的出色工具。血氣分析 一、動脈血氣分析作用 二、常用的血氣分析指標(biāo) 三、酸堿平衡調(diào)節(jié) 四、血氣分析判斷步驟 五、臨床應(yīng)用 一、動脈血氣分析作用 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根 據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為型和型 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下(一)判斷呼吸功能 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況 (1

2、)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 1舉例 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO 0 210 04 2 0 29 舉例 FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭(二)判斷酸堿失衡 1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acid

3、osis) (二)判斷酸堿失衡 呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis) 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis) 2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders) (1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic

4、 Acidosis) 呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo) 1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo) 正常值 動脈血pH 7.357.45 平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.030.05 意義：1）PH7.45，堿血癥；PH 7.35，酸血癥，不能區(qū)別是代謝性或 呼吸性的酸堿失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1， PH保持正常，但不排除無酸堿失衡 2.PCO2 血漿中物理溶解的CO

5、2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值: 動脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PCO245mmHg時,為呼酸 代堿的呼吸代償 PCO235mmHg時,為呼堿 代酸的呼吸代償 3.HCO3 - 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所 測的血漿HCO3 -值 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 動、靜脈血HCO3 -大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3 -22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3 -27mmol/L,可見于

6、代堿或呼酸代償 4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37） 測得的HCO3 -值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 5.陰離子間隙（AG）AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L

7、6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的O2分 子所產(chǎn)生的壓力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計PaO2值（mmHg） 1020.33年齡10.0 8.血氧飽和度（SO2）定義： SaO2是指動脈 血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分 比值。 公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 正常范圍為9599。 SaO2與Pa

8、O2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2 可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提 供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。 9.氧合指數(shù)( OI ):動脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度 （PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO對PaO2的影響，故在 氧療時，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實際換氣功能。 2) OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 用于診斷：其他條件符合下，OI300mmHg為ALI， OI200mmHg為ARDS 反映病情輕重和判斷治療效果二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 機體代謝產(chǎn)生固定酸和

9、揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組 織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過CO2與肺、通過HCO3 與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。 2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì) 胞內(nèi)的

10、3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3，腦脊 液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2 排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH 值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間約36h。 4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使 NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值 在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間57d。三、血氣分析的快速判斷步驟 酸堿失衡

11、的判斷總體原則血氣分析儀可提供多個血氣指標(biāo)，如pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標(biāo)是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來的。 PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo) pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致 判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見 美國波士頓的Schwartz派主張用HCO 3- 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE 但不管使用哪幾項指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基 本上是一致的分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即：

12、原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降反之亦相同 (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論： 原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸 HCO3 -和PCO2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在 PCO2和HCO3 -明顯異常同時伴pH 正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在 酸堿失衡的判斷步驟 一、所有指標(biāo)均正常（大慨需5秒) 判斷為正常血氣 二、PH正常，其它指標(biāo)異常 PH正常，其它指標(biāo)異常，判斷為代償性 PH異常，其它指標(biāo)異常，判斷為失代償性 （大慨需5秒) 三、 pH正常、PH 、 PH pH正常：可能確實正常或

13、代償性改變。 pH7.45為堿血癥，即失代償性堿 中毒。 pH60mmHgPH 7.207.25 2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機械通氣 CO2不宜過多補堿性藥物當(dāng)PH 7.20時 可不補 PH 7.20時 通暢氣道前提下少補避免post-hypercapnic alkalosis ( CO2 排出后堿中毒） 3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測是一項無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) 臨床上廣泛應(yīng)用 危重病人監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用 不能替代動脈血氣分析檢查 休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測沒有意義經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)

14、值一致。 4.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀高鉀酸中毒 酸中毒伴高鉀 5.靜脈血替代動脈血行血氣分析的可行性 血氣分析原則上應(yīng)采用動脈血 特殊情況下靜脈血可替代動脈血 牢記 靜脈血氣分析 可判斷酸堿失衡 不能判斷呼吸功能 （1）動、靜脈血pH、PCO2、HCO3-替代關(guān)系 靜脈血pH較動脈血pH 低0.030.05 靜脈血PCO2較動脈血PCO2 高57mmHg 動 靜脈血HCO3 - 大致相等 動、靜脈血PaO2 相差50mmHg, PaCO2 呼吸機頻率R PIP （定壓型） VT （定容型） 無需用堿性藥物 PaCO2 呼吸機頻率R PIP（定壓型） VT（定容型） 無

15、需用酸性藥物 3、Pa O2 Fi O2 PIP（定壓型） VT（定容型） 7.代謝性酸堿平衡紊亂 1、代酸：別首先判斷AG值 AG=Na+K-Cl+HCO3 - 14-18mmol /L 治療原則：AG正常代酸用堿性藥物治療，高 AG代酸以改善通氣，微循環(huán)為主，堿性藥 物不作首選。 為什么AG優(yōu)于HCO3- (1).一般代酸看HCO3-,只能反映體內(nèi)的堿消耗 (2).如果已接受堿性藥物和腎臟代償產(chǎn)生HCO3-,雖然產(chǎn)酸H+增多,但HCO3-可不降低. AG正常代酸 (腹瀉,外科手術(shù)引流,腎小管酸中毒) 1、無血氣： 5%NaHCO3 3-5ml/kg/次 稀 釋為1.4% iv 2、(BE-3)0.3KG1.7=5%NaHCO2 ml 首 劑給1/2-2/3量，稀釋為1.4% iv 3、保持呼吸道通暢 高AG代酸 (心跳呼吸停止,低氧血癥,酮癥酸中毒,腎功能不全) 1、改善通氣 2、改善微循環(huán) 3、PH