神外三護(hù)理疑難病例討論新

1、護(hù)理疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論 -神經(jīng)外科三病區(qū)神經(jīng)外科三病區(qū)2015年年12月月15日日匯報(bào)病例匯報(bào)病例 張建軍，男性，張建軍，男性，42歲，住院號(hào)：歲，住院號(hào)：543693 患者于患者于2015-9-25 21：00左右無明顯誘因突然自覺頭左右無明顯誘因突然自覺頭痛、左側(cè)肢體力弱，無肢體抽搐，無嘔吐，家人發(fā)現(xiàn)后痛、左側(cè)肢體力弱，無肢體抽搐，無嘔吐，家人發(fā)現(xiàn)后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查頭顱急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影，診斷密度影，診斷“腦出血腦出血”給予輸液治療，于給予輸液治療，于2015-09-25 23：00左右患者出現(xiàn)意識(shí)加深，為求進(jìn)一步診治急

2、左右患者出現(xiàn)意識(shí)加深，為求進(jìn)一步診治急診轉(zhuǎn)入我院，急診會(huì)診觀察左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消診轉(zhuǎn)入我院，急診會(huì)診觀察左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，復(fù)查頭顱失，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前增多。急診示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前增多。急診行腦內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予行腦內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予氣管切開，通暢呼吸道，給予止血、抗感染、降血糖、氣管切開，通暢呼吸道，給予止血、抗感染、降血糖、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等治療。患者意識(shí)呈中昏迷狀態(tài)，肺促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等治療。患者意識(shí)呈中昏迷狀態(tài)，肺部感染嚴(yán)重，給予加強(qiáng)化痰并結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果加強(qiáng)抗感部感染嚴(yán)重，給予加強(qiáng)化痰并結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)

3、果加強(qiáng)抗感染治療；染治療；12月月5日患者出現(xiàn)胸腔積液，給予胸腔閉式引日患者出現(xiàn)胸腔積液，給予胸腔閉式引流術(shù)，現(xiàn)患者病情漸平穩(wěn)。流術(shù)，現(xiàn)患者病情漸平穩(wěn)。診斷：診斷：1.腦出血腦出血 基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū) 左；左；2.腦疝；腦疝；3.高血壓高血壓級(jí)級(jí) 極高危極高危;4.糖尿病糖尿病 1.腦出血術(shù)后恢復(fù)期；腦出血術(shù)后恢復(fù)期； 2.手術(shù)后顱骨缺損；手術(shù)后顱骨缺損； 3.氣管造口狀態(tài)；氣管造口狀態(tài)； 4.高血壓高血壓級(jí)級(jí) 極高危；極高危； 5.胸腔積液胸腔積液首次入院診斷首次入院診斷現(xiàn)行診斷現(xiàn)行診斷護(hù)理查體護(hù)理查體： T36.7 P86 R18 BP134/87 患者神志呈中昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等患者神志

4、呈中昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑大，左側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑，右側(cè)直徑2.0mm，對(duì)光反射均消失。對(duì)光反射均消失。 GCS評(píng)分為評(píng)分為6分。左側(cè)額分。左側(cè)額顳頂局部顱骨缺如，骨窗張力中等。四肢肌顳頂局部顱骨缺如，骨窗張力中等。四肢肌力無法檢查。陽性體征：力無法檢查。陽性體征： 雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)巴氏征陽性，全身消瘦明顯，頸部抵抗，陣發(fā)性肌張力增全身消瘦明顯，頸部抵抗，陣發(fā)性肌張力增高。高。 1）痰細(xì)菌培養(yǎng)示）痰細(xì)菌培養(yǎng)示 鮑曼氏不動(dòng)桿菌鮑曼氏不動(dòng)桿菌 2）白蛋白：）白蛋白：26.7g/L(40-55g/L)。 3）C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白CRP：38.27mg/L(0-8mg/L) C反

5、應(yīng)蛋白定義：反應(yīng)蛋白定義： 指在機(jī)體受到感染或組織受損傷時(shí)血漿中指在機(jī)體受到感染或組織受損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白）。一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白）。CRP升高與感染的程度正相關(guān)。升高與感染的程度正相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查目前醫(yī)囑及既往史目前醫(yī)囑及既往史： 按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，勻漿飲食按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，勻漿飲食(300mL ，6/日日)，給予抗炎、化痰、補(bǔ)充，給予抗炎、化痰、補(bǔ)充蛋白、降糖、營養(yǎng)、輔助神經(jīng)功能恢復(fù)等藥物蛋白、降糖、營養(yǎng)、輔助神經(jīng)功能恢復(fù)等藥物治療。治療。 有高血壓、糖尿病史，無手術(shù)、外傷史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病史，無手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥

6、物過敏史及輸血史。藥物過敏史及輸血史。目前醫(yī)囑目前醫(yī)囑既往史既往史術(shù)前CT術(shù)后CT 2015-9-27 2015-11-29胸胸片片對(duì)對(duì)比比護(hù)理評(píng)估疾病評(píng)估：疾病評(píng)估：高血壓腦出血的預(yù)后不良，總病死率超過50%。4060歲組病死率為40%左右。多數(shù)生存的病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語等。意識(shí)、瞳孔、生命體征評(píng)估：意識(shí)、瞳孔、生命體征評(píng)估： 意識(shí)呈中昏迷狀態(tài)， GCS評(píng)分為6分， 雙側(cè)瞳孔不等大，左 側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.0mm，對(duì)光反射均消失。 生命體征 不穩(wěn)定。神經(jīng)功能評(píng)估：神經(jīng)功能評(píng)估： 意識(shí)障礙、頸部抵抗、肌力無法檢查、陣發(fā)性肌張力增高、 四肢肌肉萎縮、GCS

7、評(píng)分為6分、雙側(cè)巴賓斯基征陽性。家庭情況評(píng)估：家庭情況評(píng)估： 患者為青壯年，已婚已育，現(xiàn)由老母親和愛人照顧，有一女兒正讀高三，家屬情緒波動(dòng)比較大，思想負(fù)擔(dān)很重。護(hù)理診斷護(hù)理診斷o 1 1、氣體交換受損：與肺不張有關(guān)、氣體交換受損：與肺不張有關(guān)o 2 2、感染：與氣管切開、長期留置尿管、血糖控制不穩(wěn)定有、感染：與氣管切開、長期留置尿管、血糖控制不穩(wěn)定有關(guān)關(guān)o 3 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量o 4 4、有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙及呼吸道分泌物增加有關(guān)、有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙及呼吸道分泌物增加有關(guān)o 5 5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床及營養(yǎng)不良有關(guān)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床及營養(yǎng)不良有關(guān)o 6 6、廢用綜合征、廢用綜合征 ：長期臥床，不能進(jìn)行正常的行為與活動(dòng)：長期臥床，不能進(jìn)行正常的行為與活動(dòng)有關(guān)有關(guān)o 7 7、有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長期臥床下肢活動(dòng)障礙有關(guān)、有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長期臥床下肢活動(dòng)障礙有關(guān)o 8 8、有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙及肌張力高有關(guān)、有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙及肌張力高有關(guān)望各位護(hù)理專家提出寶貴意見！ 以下是我們通過護(hù)理干預(yù)但效果不顯著以下是我們通過護(hù)理干預(yù)但效果不顯著的護(hù)理問題，希望通過這次討論提出建議！的護(hù)理問題，希望通過這次討論提出建議?。?）感染的危險(xiǎn)：感染的危險(xiǎn)：與尿管無法拔除有關(guān)（2）營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失