術(shù)前限制性液體復(fù)蘇配合腹部外加壓在腹部損傷_未控制出血失血性

1、術(shù)前限制性液體復(fù)蘇配合腹部外加壓在腹部損傷未控制出血失血性休克中的應(yīng)用關(guān)鍵詞 限制性液體復(fù)蘇 腹部外加壓 腹部損傷 失血性休克因嚴(yán)重腹部閉合性損傷致腹腔臟器破裂，多需手術(shù)治療，特別是肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性器官破裂后出血量往往很大，患者可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救已致死亡，死亡的主要原因是未控制出血的失血性休克，對(duì)腹部閉合性損傷致未控制出血失血性休克的患者在手術(shù)探查控制出血前應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇配合腹部外加壓以期維持重要器官的基本灌注壓、延緩出血速度、減少出血量，贏得進(jìn)一步的搶救時(shí)機(jī)，20092011年對(duì)31例手術(shù)探查后證實(shí)腹部閉合性損傷的未控制出血失血性休克患者，在術(shù)前采取限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合腹部外加

2、壓作為試驗(yàn)治療組，并與20062008年經(jīng)過(guò)術(shù)后證實(shí)腹部閉合性損傷的未控制出血失血性休克術(shù)前常規(guī)液體復(fù)蘇患者36例作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比后，結(jié)果顯示，治療組治愈率高，死亡率、ards、mods的發(fā)生率均低于對(duì)照組，治療組腹腔積血量少于對(duì)照組，兩組腹腔室隔綜合征（acs）的發(fā)生率無(wú)明顯差異。資料與方法嚴(yán)格確定病例入選標(biāo)準(zhǔn)，凡具備下列情況之一者予以剔除：孕婦，年齡>60歲或15mmhg。將20092011年經(jīng)過(guò)手術(shù)探查后證實(shí)腹部閉合性損傷未控制出血失血性休克患者31例作為治療組，其中男23例，女8例；年齡1759歲，平均33.2歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.53小時(shí)，平均1.45小時(shí)；其中脾破裂23例次

3、，肝破裂16例次，腎破裂13例次，腸系膜裂傷9例次，胰腺損傷1例次。將20062008年經(jīng)過(guò)手術(shù)探查后證實(shí)腹部閉合性損傷未控制出血失血性休克術(shù)前常規(guī)液體復(fù)蘇患者36例作為對(duì)照組，其中男26例，女10例；年齡1658歲，平均32.6歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.53小時(shí)，平均1.40小時(shí)；其中脾破裂25例次，肝破裂17例次，腎破裂16例次，腸系膜裂傷8例次，胰腺損傷2例次。方法：將治療組31例患者與對(duì)照組36例患者兩組資料比較，患者性別、平均年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)休克指數(shù)、損傷臟器及損傷程度（美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)損傷評(píng)估預(yù)后委員會(huì)iao分級(jí)）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。兩組在控制出血前均

4、維持呼吸功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，吸氧，氣管插管，機(jī)械通氣。所有患者均行心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，予以止血藥物、行血常規(guī)、血?dú)夥治?、血凝常?guī)、配血等檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。治療組：開(kāi)通兩條靜脈通道，實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，按2：1的比例輸入平衡液與賀斯，初始輸液速度>500ml/小時(shí)，當(dāng)收縮壓>80mmhg時(shí)，減慢輸液速度，如減慢輸液速度后血壓下降，應(yīng)用正腎素0.02g/（kg·分），維持收縮壓在7080mmhg，尿量>0.5ml/分，當(dāng)收縮壓>70mmhg，尿量70g/l時(shí)不予輸注紅細(xì)胞，在實(shí)施液體復(fù)蘇的同時(shí)，用壓力褥套進(jìn)行腹部外加壓，同時(shí)留置導(dǎo)尿

5、管通過(guò)膀胱測(cè)壓監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，方法如下：排空膀胱后，經(jīng)導(dǎo)尿管將50ml生理鹽水注入膀胱，垂直抬高尿管，以腋中線水平為零點(diǎn)，在患者呼氣末測(cè)量尿管內(nèi)液面高度，即相當(dāng)于腹內(nèi)壓，間隔3分鐘重復(fù)測(cè)量取平均值。每30分鐘測(cè)量1次，使iap維持在（適當(dāng)水平：如需要急診手術(shù)，將腹內(nèi)壓維持在）1525mmhg，直至手術(shù)開(kāi)始，腹部外加壓一般不超過(guò)4小時(shí)，減壓時(shí)緩慢放松壓力褥套氣囊，逐漸減壓，以免腹壓突然降低后后引起血壓驟降。對(duì)照組：采用常規(guī)的液體復(fù)蘇，開(kāi)通兩條以上的靜脈通路，快速輸液擴(kuò)容恢復(fù)有效血容量，并應(yīng)用血管活性藥物升提血壓，使血壓維持在正常水平，使收縮壓大于100mmhg以上，以維持心、腦、腎等重要臟器的血液灌

6、注。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用spss12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治愈率、病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中腹腔積血量用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。p21mmhg時(shí)出現(xiàn)失代償。meldrum dr等認(rèn)為腹內(nèi)壓（iap）1015mmhg時(shí)，應(yīng)行維持有效血容量的保守治療；iap 1625mmhg時(shí)，應(yīng)行積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量；iap>25mmhg時(shí)，為手術(shù)減壓指征6。因此，術(shù)前患者維持20mmhg的腹內(nèi)壓至實(shí)施急癥剖腹探查手術(shù)（一般不超過(guò)11.5小時(shí)），理論上不會(huì)造成機(jī)體不可逆的影響和損傷，維持適當(dāng)水平的腹內(nèi)壓和謹(jǐn)慎地控制腹部外加壓時(shí)間并不不增加acs發(fā)生率。參考文獻(xiàn)1 kim sh，stezoski s

7、m，safar p，et al.hypothermiaandminimalfluid resuscitation increase survival afteruncontrolled hemorrhagic shock in rats.j trauma，1997，42（2）：213222.2 ho h s，gunther r a，wolf e b raperit oneal carbondioxide insuflat ion and cardiopulmonary funct ionsj.archsurg，1992，127：928.3 任彥順，楊蕾，光明，等.腹腔外加壓治療閉合

8、性腹部.創(chuàng)傷大出血的實(shí)驗(yàn)研究j.中國(guó)普通外科雜志，2007，16（12）：1195.4 joynt g m，ramsay s j，buckley t ya abdominal hypertension complicat ions for th e int ersive carephysicianj.ann acad med s ingapore，2001，3：310.5 cullen d j，corle j p，t eplich r，et al.cardiac vascular，pulmonary and renalef fects of massively increasedintraabdominal pres