胰島素及口服降糖藥的種類(lèi)和作用

1、胰島素及口服降糖藥的種類(lèi)和作用糖尿病的定義及分類(lèi)糖尿病的定義及分類(lèi)v定義：糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌定義：糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌-代謝疾病，是代謝疾病，是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊者同時(shí)存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂亂。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。v分類(lèi)：分類(lèi)：1型糖尿病、型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類(lèi)型糖尿型糖尿病、其他特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病病和妊娠期糖尿病糖尿

2、病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)v1、空腹血糖過(guò)高（IFG）空腹的定義是至少8小時(shí)沒(méi)有熱量攝入。v 空腹血漿葡萄糖正常v 空腹血糖過(guò)高v為糖尿?。ㄐ枇硪惶熳C實(shí)）v （查餐后2小時(shí)血糖或作葡萄糖而量試驗(yàn)）v2、糖耐量減低（IGT）v 餐后2小時(shí)血漿葡萄糖7.8 正常v 糖耐量減低v糖尿病(需另一天再次證實(shí))v3、糖尿病 v 癥狀隨機(jī)血糖v 空腹血糖v 餐后2小時(shí)血糖隨機(jī)是指一天中的任意時(shí)間糖尿病臨床表現(xiàn)糖尿病臨床表現(xiàn)v代謝紊亂綜合征：即常說(shuō)的代謝紊亂綜合征：即常說(shuō)的“三多一少三多一少”，包括多，包括多尿、多飲、多食和體重下降，還有其它癥狀：乏力尿、多飲、多食和體重下降，還有其它癥狀：乏力、四肢酸痛、

3、月經(jīng)失調(diào)、視力下降等。、四肢酸痛、月經(jīng)失調(diào)、視力下降等。 “三多一三多一少少”多見(jiàn)于多見(jiàn)于1型糖尿病，型糖尿病，2型糖尿病常表現(xiàn)不明顯或型糖尿病常表現(xiàn)不明顯或僅有部分表現(xiàn)。僅有部分表現(xiàn)。根據(jù)血糖的指標(biāo)決定降糖方法根據(jù)血糖的指標(biāo)決定降糖方法v1、決定給胰島素，主要根據(jù)空腹血糖情況，餐后血糖只作參考。v2、空腹血糖9mmol/L，該患以胰島素抵抗為主，胰島B細(xì)胞缺乏次之，不用胰島素，口服抗高血糖藥，以增敏劑為主，如二甲雙胍、文迪雅。v3、空腹血糖 9mmol/L, 16mmol/L胰島B細(xì)胞衰退大于胰島素抵抗，治療上除用增敏劑外應(yīng)加用促分泌劑(如磺酰脲類(lèi))胰島素使用適應(yīng)證胰島素使用適應(yīng)證v1型糖尿

4、病型糖尿病v2型糖尿病型糖尿病口服藥無(wú)效者口服藥無(wú)效者 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況應(yīng)激情況(感染感染,外傷外傷,手術(shù)等手術(shù)等)嚴(yán)重疾病嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病如結(jié)核病)肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭 v妊娠糖尿病妊娠糖尿病 v各種繼發(fā)性糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增腎上腺皮質(zhì)激素增 v 多癥多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等慢性鈣化性胰腺炎等等根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類(lèi)根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類(lèi)v超短效胰島素類(lèi)似物：超短效胰島素類(lèi)似物： 門(mén)冬胰島素（諾和銳門(mén)冬胰島素（諾和銳）、）、 賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）v短效胰島素（可溶性人胰島素） 諾和

5、靈諾和靈 R 、 優(yōu)泌林優(yōu)泌林R、 甘舒霖甘舒霖Rv中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素低精蛋白鋅胰島素， NPH： 諾和靈諾和靈 Nv長(zhǎng)效胰島素 魚(yú)精蛋白鋅懸濁液魚(yú)精蛋白鋅懸濁液: PZIv長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 : 諾和平（地特胰島素）諾和平（地特胰島素） 、來(lái)得時(shí)、來(lái)得時(shí) （甘精胰島素）（甘精胰島素）短效人胰島素中中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間小時(shí)起始作用時(shí)間小時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:1至至3小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間:8小時(shí)小時(shí)中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：小時(shí)起始作用時(shí)間：小

6、時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：4至至12小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：24小時(shí)小時(shí)預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：小時(shí)起始作用時(shí)間：小時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：2至至8小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：24小時(shí)小時(shí)注射部位注射部位-皮下皮下v腹部腹部- 吸收最快吸收最快 : 肚臍左、右、下三橫指以外肚臍左、右、下三橫指以外v上臂上臂v大腿大腿v臀部臀部- 吸收最慢吸收最慢v注意經(jīng)常更換注射部位注意經(jīng)常更換注射部位胰島素胰島素不良反應(yīng)不良反應(yīng)v低血糖低血糖(用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、肝腎功能不全)v注射部位皮下脂肪萎縮注射部位皮下

7、脂肪萎縮v過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)(極少極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過(guò)敏性休克v胰島素性水腫胰島素性水腫：胰島素促進(jìn)腎小管回收鈉v屈光失常屈光失常v胰島素抵抗胰島素抵抗：在沒(méi)有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過(guò)200u，且超過(guò)48h血糖控制仍不滿(mǎn)意，表示對(duì)胰島素抵抗。v蘇木現(xiàn)象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+) 處理：減少胰島素用量v黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+)晨起(+) 處理：增加胰島素用量或睡前加長(zhǎng)效胰島素泵適應(yīng)癥胰島素泵適應(yīng)癥 胰島素依血糖水平變化而釋放胰島素需求量最低胰島素需求量最低胰島素需求量最高胰島素需求量最高胰島素需求量較低胰島素需求量較低胰島素需求量較高胰島素需求量較高22:0022

8、:002:006:0012:0018:00黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 黃昏現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象降糖藥分類(lèi)降糖藥分類(lèi)v促胰島素分泌促胰島素分泌 磺脲類(lèi):甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 格列本脲（優(yōu)降糖） 格列齊特格列齊特( (達(dá)美康）達(dá)美康） 瑞怡寧 格列喹酮 （糖適平） 格列美脲（迪北） 非磺脲類(lèi):瑞格列奈（瑞格列奈（諾和龍諾和龍,孚來(lái)迪孚來(lái)迪) 那格列奈那格列奈(唐力、唐瑞、唐力、唐瑞、 萬(wàn)蘇欣萬(wàn)蘇欣)v雙胍類(lèi)：雙胍類(lèi)：二甲雙胍、二甲雙胍、甲福明、苯乙雙胍甲福明、苯乙雙胍( (苯乙福明苯乙福明) )，格華止v糖苷酶抑制劑：糖苷酶抑制劑：阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)v胰島素增敏劑胰島素增敏劑：羅格列酮羅格列酮 吡格列

9、酮吡格列酮磺脲類(lèi)-v格列本脲（優(yōu)降糖）-第二代長(zhǎng)效，磺酰脲類(lèi)降糖藥 1、幾乎完全肝臟代謝，肝腎不全慎用。 2、是長(zhǎng)效、強(qiáng)效胰島B細(xì)胞促分泌劑，長(zhǎng)期使用加速B細(xì)胞衰竭，易誘發(fā)心律不齊 ，心衰急性的腦血管病。 3、可發(fā)生嚴(yán)重的致死性低血糖。v格列齊特（達(dá)美康）-是第二代口服磺酰脲降糖藥 1、主要應(yīng)用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并發(fā)癥的糖尿病患者。v格列吡嗪（美吡達(dá)）-第二代短效磺酰脲類(lèi)B細(xì)胞促分泌劑 1、在促分泌同時(shí)還可增加胰島素靶組織對(duì)胰島素的敏感性，從而降低血糖。 2、主要從肝代謝，從尿中排出。 v格列奎酮（糖適平）-是一種新的B細(xì)胞促分泌劑 1、幾乎全部在肝臟代謝、由糞便排出，不從腎臟

10、排出，適用于腎功能不全的老 年糖尿病。v 格列吡嗪拉釋片（瑞怡寧） 1、可增加胰島素敏感性并降低肝糖生物。 2、長(zhǎng)期給藥空腹胰島素水平無(wú)顯著增加，不易造成低血糖。 非磺脲類(lèi)-v瑞格列奈片（諾和龍）- 非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌降糖藥 1、新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，有效減低餐后高血糖 。 2、主餐前服用（即餐前服用）。 3、但腎功能不全慎用。 促泌劑使用條件與注意事項(xiàng)促泌劑使用條件與注意事項(xiàng)v適用于大部分型糖尿病,體重正常或偏低者，尤其是空腹血糖較高者，尚保持一定的細(xì)胞功能。v禁用于型糖尿病、急性代謝紊亂、嚴(yán)重肝、腎功能不全,影響藥物動(dòng)力學(xué)者。v磺脲類(lèi)藥物與磺胺類(lèi)藥物存在交叉過(guò)敏現(xiàn)象v肝、腎

11、功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生v潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)：v小劑量開(kāi)始服用，一般建議早餐前30min給藥，若漏服，下次使用前無(wú)需加大藥物劑量促泌劑不良反應(yīng)促泌劑不良反應(yīng)v低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng)v體重增加常見(jiàn)v胃腸道反應(yīng)：腹痛、惡心、嘔吐v血液系統(tǒng)：多為磺脲類(lèi)藥物。表現(xiàn)為貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)二甲雙胍二甲雙胍v直接作用于糖代謝過(guò)程，不經(jīng)胰島直接作用于糖代謝過(guò)程，不經(jīng)胰島細(xì)胞起作用細(xì)胞起作用 1、促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織酵解，對(duì)正常人不降低血糖 2、抑制腸道吸收葡萄糖 3、抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生 4、增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性v作用 1、主要降低空腹高血糖為主 2、改善

12、脂質(zhì)代謝 3、不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān) 4、單用不易引起低血糖優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 單用無(wú)低血糖反應(yīng)，不增加體重。 肥胖或超重糖尿病患者的一線(xiàn)治療藥物雙胍類(lèi)雙胍類(lèi)不良反應(yīng)與禁忌不良反應(yīng)與禁忌v胃腸道反應(yīng)常見(jiàn)v乳酸酸中毒v雙胍類(lèi)過(guò)敏者慎用v心力衰竭、心肌梗死或缺血者慎用v肝、腎功能損害者慎用v糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥慎用v血管造影前后48h暫停服用v維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平）v作用：抑制-葡萄糖苷酶活性，延緩碳水化合物日消化和 吸收，降低進(jìn)食后血中葡萄糖濃度。v不良反應(yīng)：因阿卡波糖的作用影響了糖類(lèi)在小腸內(nèi)分解及 吸收。停留時(shí)間延長(zhǎng)，腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)氣 較多，引起腸道多氣，腹脹、腹痛、腹泄 等，胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失。 個(gè)別患者出現(xiàn)低血糖。胰島素增敏劑胰島素增敏劑作用特點(diǎn)v通過(guò)激動(dòng)活化過(guò)氧化物酶增殖活化因子受體（PPAR），促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解,增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時(shí)減少肝臟葡萄糖生成v通過(guò)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8Wv對(duì)