眼科常見(jiàn)急診疾病處理流程

1、常見(jiàn)眼科急診處理流程一、眼外傷（一）詢問(wèn)病史：致傷原因、部位、時(shí)間，就是否經(jīng)過(guò)處理，以往視力狀況及眼病史，有 無(wú)全身性疾病等。注意觀察有無(wú)休克癥狀體征（二）急救原則lo有休克與重要臟器損傷時(shí)，首先送合作單位搶救生命、2、對(duì)化學(xué)傷，應(yīng)分秒必爭(zhēng)地用大量得水沖洗，至少15分鐘。3對(duì)眼球穿孔傷，切忌擠壓，可滴表面麻醉劑如0. 5 %地卡因液，用眼瞼 拉鉤檢查。眼球上得異物與血痂，不應(yīng)隨便清除、滴抗生素眼液后，包扎 雙眼，送急診手術(shù)治療處理。4對(duì)開(kāi)放性眼外傷24小時(shí)以內(nèi)者，應(yīng)皮試后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清、（三）眼外傷得檢查不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦得前提下，有重點(diǎn)進(jìn)行。應(yīng)避免遺漏重要得傷情

2、如球內(nèi)異物傷，以免貽誤初期處理與挽回視力得時(shí)機(jī)。1全身情況:尤其在車禍、爆炸傷、戰(zhàn)傷等有復(fù)合傷及多處傷得情況，注 意有無(wú)重要臟器及其她器官損傷，有無(wú)休克及出血，如有急送有關(guān)?？?首先檢查與處理。2視力：應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，可查數(shù)指、 光感等，判斷視力狀態(tài)。3外眼：在燈光照明下，記錄眼瞼、結(jié)膜、淚器與眼肌等損傷得部位、范 圍、程度、并發(fā)癥如出血、感染、異物存留等情況，應(yīng)描述、繪圖，涉及 整形時(shí)應(yīng)照相記錄。4眼球位置、突出度，有無(wú)破裂，角膜與前部鞏膜情況，前房深度，有無(wú)眼 內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，眼底情況等、5影像學(xué)檢查及其她輔助檢查：如超聲波、X線照相、CT或MRI檢查

3、， 以確定球內(nèi)或眶內(nèi)異物存留，有無(wú)眼球后部破裂，眶骨骨折等。做視電生 理檢查以判定視功能情況。有眼球開(kāi)放性損傷時(shí)，一般急診做X線檢查 以排除眼內(nèi)異物、（四）處理注意事項(xiàng)1眼瞼血液循環(huán)豐富，組織修復(fù)力強(qiáng)，而且一旦缺損或畸形修復(fù)會(huì)引起嚴(yán) 重并發(fā)癥如曝露性角膜炎，因此清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)分層對(duì)合復(fù)位，不可將組 織剪除或丟棄、2對(duì)眼球穿孔傷，應(yīng)由專科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)檢查與手術(shù)處理。 如果病情復(fù)雜，我科不能處理，要及時(shí)轉(zhuǎn)院。如合并眼瞼裂傷，應(yīng)先修復(fù) 眼球，后眼瞼。3對(duì)眼球破裂傷，眼球壁不規(guī)則裂開(kāi)或有很長(zhǎng)裂口，眼內(nèi)容物尤其包括脈 絡(luò)膜視網(wǎng)膜得組織大部分脫出，眼球得解剖與功能確無(wú)望恢復(fù)時(shí)，可慎 重考慮做眼球摘

4、出術(shù)，眼球摘出手術(shù)應(yīng)在一期有效清創(chuàng)處理后，進(jìn)一步 轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行二期手術(shù)。4合理應(yīng)用抗生素、由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內(nèi)，需選用適當(dāng) 藥物與給藥方法、如眼內(nèi)感染時(shí)，可考慮玻璃體內(nèi)注藥、點(diǎn)眼藥及結(jié)膜 下給藥，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。二、眼球外異物傷（一）檢查1裂隙燈下仔細(xì)檢查，異物得部位、數(shù)量與位置之深淺。2必要時(shí)行影像學(xué)檢查、（二）急診處理1仔細(xì)檢查眼球表面異物并加以清除。角膜、球結(jié)膜與下穹隆得異物容 易被肉眼在自然光、手電光或借助裂隙燈、放大鏡發(fā)現(xiàn)。但上穹隆內(nèi)隱 藏得異物須仔細(xì)檢查才會(huì)發(fā)現(xiàn)。治療時(shí)在滴用表面麻醉劑后，用無(wú)菌棉 簽拭出異物、2角膜異物得剔出要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，對(duì)角膜淺層

5、異物可在表面 麻醉下用無(wú)菌濕棉簽拭去。較深得異物可用消毒注射針頭剔除。若異物 較大，角膜深實(shí)質(zhì)內(nèi)異物或部分已穿透角膜進(jìn)入前房時(shí),應(yīng)在手術(shù)顯微 鏡下取出異物，必要時(shí)縫合角膜傷口。如有鐵繡斑，盡量一次刮除、清除 后要常規(guī)滴抗生素眼液預(yù)防感染，交待患者復(fù)診。3眼眶異物：由于眶內(nèi)金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細(xì)得 神經(jīng)、血管與肌肉等組織結(jié)構(gòu)，因此對(duì)眶深部得此類異物可不必勉強(qiáng)摘 出。植物性異物會(huì)引起慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早完全取出。4角膜異物去除術(shù)后2日內(nèi)仍眼部紅痛、異物不適者，應(yīng)囑患者到醫(yī)院復(fù) 診,檢查有無(wú)角膜感染、三、眼球內(nèi)異物（一）檢查1任何眼部或眶部外傷，都應(yīng)該高度懷疑并排除球內(nèi)異物存在、

6、裂隙燈顯 微鏡下仔細(xì)檢查眼球壁有無(wú)傷道，眼內(nèi)組織有無(wú)異物存留。2采用X線攝片、超聲波、CT掃描或磁共振成像等，可以檢查出不同性 質(zhì)得異物：3超聲檢查法：可顯示異物得位置及其并發(fā)癥、X線攝片、CT與MRI等影像學(xué)檢查法。對(duì)于未明確性質(zhì)得金屬異物患 者，禁忌行磁共振檢查，因?yàn)槎鄶?shù)金屬異物有磁性，在磁共振檢查中，異 物得移位與振動(dòng)可發(fā)生破壞作用、B超與CT可檢出絕大部分異物。4化學(xué)分析法化驗(yàn)房水中得成份確定異物得性質(zhì)。（二）急診處理1處理原則：球內(nèi)異物一般應(yīng)及早摘出，手術(shù)途徑、方法取決于異物性質(zhì)、 位置、大小、有無(wú)包裹、可見(jiàn)度等因素決定。銅質(zhì)異物對(duì)眼組織功能損 傷更為明顯，應(yīng)盡快取出、應(yīng)該強(qiáng)調(diào)得就是

7、，手術(shù)摘出必須以重建與恢復(fù) 視功能為目得，因此不僅要考慮傷眼功能、患者雙眼與全身情況。1）前房及虹膜異物:經(jīng)靠近異物得方向或在相對(duì)方向作角膜緣切口取出，可 用電磁鐵吸出（磁性異物）或用錢子夾出（非磁性異物）。2）晶體異物：若晶體大部分透明，可不必立即手術(shù)、若晶體已混濁可連同異 物摘出。根據(jù)具體情況決定就是否一期植入人工晶體。3）睦狀體實(shí)質(zhì)內(nèi)異物必須在精確定位下通過(guò)鞏膜開(kāi)窗用磁鐵或直視下摘除。睫狀體表面異物可通過(guò)玻璃體手術(shù)或在眼內(nèi)窺鏡觀察下摘除。4）丨5）玻璃體內(nèi)或球壁異物：玻璃體前部得、較小、未包裹得、可見(jiàn)度好得磁性 異物可應(yīng)用磁鐵取出；異物較小且完全包裹于球壁內(nèi)，視具體情況決定就 是否取出；

8、其它玻璃體內(nèi)或球壁異物，可采用玻璃體切割手術(shù)取出.對(duì)位 于后極部得球壁異物，以采取玻璃體手術(shù)方法對(duì)視網(wǎng)膜損傷較小。2密切觀察有無(wú)炎癥與感染得跡象，眼內(nèi)異物未取出者應(yīng)檢查有玻璃 體視網(wǎng)膜病變與毒性反應(yīng)。3繼發(fā)眼內(nèi)感染就是眼內(nèi)異物嚴(yán)重并發(fā)癥，外傷后及時(shí)應(yīng)用抗生素與激 素能預(yù)防與減少眼內(nèi)炎，降低炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥得發(fā)生。4積極治療相關(guān)并發(fā)癥。如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內(nèi) 障等。眼內(nèi)陳舊活潑金屬異物可有銹沉著癥（眼鐵質(zhì)、銅質(zhì)沉著癥）、繼 發(fā)性青光眼與庾復(fù)發(fā)作得葡萄膜炎發(fā)生。應(yīng)設(shè)法盡早異物取出，較長(zhǎng)期 應(yīng)用0。5%EDTA滴眼液，并相應(yīng)抗青光眼、抗炎治療、 四、眼化學(xué)傷（一）病史、檢查1問(wèn)

9、清楚眼部燒傷物得酸/堿性質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)急救情況等、 2裂隙燈下檢查眼瞼、結(jié)膜、角膜等組織受損情況。3眼瞼皮膚與眼球由酸、堿燒傷所產(chǎn)生得一系列癥狀與體征、可分為輕、中、重三級(jí)：1）輕度：眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮點(diǎn)狀脫落或水腫；修復(fù)后水腫消 退，上皮修復(fù)，不留瘢痕，無(wú)明顯并發(fā)癥。2）中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死，角膜明顯 混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒 傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。3）（ 重度：眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍，結(jié)膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變 白，潰瘍形成，基質(zhì)溶解，甚至穿孔,鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘 連、假性

10、翼狀裔肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、 甚至眼球萎縮等發(fā)生。（二）急診處理1急救處理：爭(zhēng)分奪秒，徹底沖洗眼部，就是處理眼部酸堿燒傷最重要得一步。如用生理鹽水沖，沖洗時(shí)間不少于15分鐘。2應(yīng)用抗生素，積極控制感染、3應(yīng)用維生素C,如結(jié)膜下注射維生素C加1,每日12次，也可口服或靜 脈點(diǎn)滴維生素Co4早期應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，抑制炎癥反應(yīng)與新生血管得形成。5點(diǎn)用自家血清、纖維連接蛋白等。6應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點(diǎn)用2。5%5 %半光氨酸眼水或10%枸椽酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。7使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連、燒傷嚴(yán)重患者可在燒傷后2小時(shí)進(jìn)行前房穿刺放

11、液或灌注，明顯改變前房?jī)?nèi)pH值。8 0o 5%EDTA局部點(diǎn)眼，可促進(jìn)鈣質(zhì)排出，可用于石灰燒傷得患者。9隨訪注意觀察角、結(jié)膜修復(fù)及有無(wú)瞼球粘連等。中重度化學(xué)傷可早期 行眼表羊膜覆蓋術(shù)。角膜基質(zhì)潰瘍多發(fā)生在傷后23周，此期軟性角膜 接觸鏡覆蓋或角膜板層或全層移植治療角膜潰瘍。為防止險(xiǎn)球粘連，可 用玻璃棒分離穹隆部粘連五、熱燒傷性眼外傷（一）急診處理1急救時(shí)應(yīng)該立即去除燒傷源得接觸，干凈冷水沖洗眼部降溫。清除結(jié)膜 囊內(nèi)與組織內(nèi)異物。充分探查損傷范圍與深度。2對(duì)輕度熱燒傷性眼外傷：局部應(yīng)用抗生素；有虹膜睫狀體炎發(fā)生時(shí)，給 予散瞳藥散大瞳孔、3對(duì)重度熱燒傷性眼外傷：大劑量應(yīng)用抗生素控制感染，去除壞死組

12、織。 有角膜壞死時(shí)，可行羊膜移植或角膜移植術(shù);鞏膜局限性壞死，可行鞏膜 修補(bǔ)術(shù)、4皮膚創(chuàng)面換藥、若合并全身燒傷,請(qǐng)燒傷科協(xié)助診治。5防止結(jié)膜囊粘連措施、促進(jìn)組織愈合修復(fù)措施如羊膜移植、結(jié)膜移植、 治療性角鞏膜移植等。6后期得復(fù)明性手術(shù)針對(duì)相關(guān)得并發(fā)癥進(jìn)行治療，如行瞼球分離術(shù)、眼瞼 整形術(shù)、角膜移植與成型手術(shù)，如結(jié)膜囊再建等一般需要在傷后半年以 后實(shí)施、六、眼輻射性損傷（電光性眼炎）（一）急診處理1主要就是對(duì)癥處理。紫外線損傷可一次性用低濃度得丁卡因（0、25 0.5% ）可緩解疼痛癥狀。2紫外線性角膜病變：促進(jìn)角膜上皮愈合，同時(shí)應(yīng)用抗生素防止繼發(fā)感 染、 七、原發(fā)性閉角型青光眼（一）急性期時(shí)，

13、應(yīng)采取緊急綜合治療措施，同時(shí)應(yīng)用各種藥物迅速降低 眼壓,保護(hù)視功能：1縮瞳劑：如1%2%毛果蕓香堿滴眼液、可根據(jù)眼壓高低增減用藥次 數(shù)。最頻時(shí)可達(dá)每5 10 min滴用1次、但應(yīng)防止藥物過(guò)量而中毒。2減少房水生成藥物:眼部滴用b腎上腺能受體阻滯劑，如派立明眼水、 0。5%馬來(lái)酸瘞不心安滴眼液每日12次?？诜椎０?25、250mg、3脫水劑：快速靜脈滴注2 0 %甘露醇，12g/kg；或口服5 0 %甘油鹽 水,lg/kg o必要時(shí)進(jìn)行前房穿刺放液降壓。（二）輔助治療：全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠得藥物。眼部 滴用糖皮質(zhì)激素有助于減輕眼部充血與虹膜炎癥反應(yīng)。（三）手術(shù)治療：當(dāng)急性期

14、得以控制，或進(jìn)入緩解期時(shí)，應(yīng)根據(jù)眼壓與前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩(wěn)定在2 1 mmHg以下，前房角開(kāi)放范圍達(dá)1/2 周以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù) 等眼外濾過(guò)性手術(shù)。八、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 （一）急診處理1應(yīng)用擴(kuò)張血管劑：先用作用較快得藥物，如吸入亞硝酸異戊酯，每安甑0、2nd或舌下含三硝基甘油，每片0、5mgo繼以作用較長(zhǎng)得血管擴(kuò) 張劑：妥拉蘇林，口服25mg,每34 h 一次，肌肉或靜脈注射255 0m g ,球后注射1 2。52 5mg；鹽酸罌粟堿，口服3 0 60mg,每68h 次, 靜脈注射30、1 00 mg。靜脈點(diǎn)滴4 %亞硝酸鈉300 5 00ml每日一次， 可連續(xù)1 0天。2吸入95%氧氣與5 %二氧化碳混合氣體，白天每小時(shí)吸一次，晚上入睡 前與晨醒后各一次，每次10分種、3降低眼壓:用接觸鏡或手指間歇性壓迫眼球、靜脈注入醋氮酰胺亦可相 對(duì)快地降低眼壓。早期可作前房穿刺，使眼壓急速降