意識障礙病人的護理

1、意識障礙病人的護理意識障礙 (disturbance of consciousness) 是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷病因與發(fā)病機制 ：(一) 發(fā)病機制意識由意識內(nèi)容及其 “開關”系統(tǒng)組成。意識的 “開關 ”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導徑路 (特 異性上行投射系統(tǒng) )及腦干網(wǎng)狀結構 (非特異性上行投射系統(tǒng) )。意識 “開關 ”系統(tǒng)激活大腦皮質 并使之維持一定水平的興奮性， 使機體處于覺醒狀態(tài)。 意識內(nèi)容在意識覺醒狀態(tài)的基礎上產(chǎn) 生，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，以及通過視、聽、語言和復雜運動等 與外界保持密切聯(lián)系的能力。清醒的

2、意識活動有賴于大腦皮質和皮質下網(wǎng)狀結構功能的完 整，任何原因導致大腦皮質彌漫性損害或腦于網(wǎng)狀結構損害，均可發(fā)生意識障礙。(二) 病因1. 感染性因素(1) 顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。(2) 全身嚴重感染：敗血癥、傷寒、中毒性肺炎、中毒型細菌性痢疾。2. 非感染性因素(1) 顱腦疾病：腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下隙出血、高 血壓腦病等；腦腫瘤；腦外傷，腦挫裂傷、腦震蕩、顱骨骨折等；癲癇。(2) 內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺功能危象、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、低血 糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等。(3) 心血管疾?。盒穆墒СＫ?Adams-Stoke

3、s 綜合征、嚴重休克等。(4) 中毒：如安眠藥、有機磷殺蟲藥、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。(5) 物理性及缺氧性損害：如觸電、溺水、高溫中暑、日射病等。臨床表現(xiàn)1. 嗜睡 (somnolence) 嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，為覺醒的減退。患者精神委靡，動 作減少， 表情淡漠， 常處于持續(xù)睡眠狀態(tài)， 可被喚醒， 醒后能正確回答問題和作出各種反應， 當刺激停止后很快又入睡。2. 意識模糊 (confusion) 為程度深于嗜睡的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱?但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。3. 昏睡 (stupor) 是接近人事不省的意識狀態(tài)，為中度意識障礙?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)

4、， 不易喚醒， 雖 經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、 搖動身體等強烈刺激可被喚醒， 但很快又入睡。 醒時答話含 糊或答非所問。4. 昏迷 (coma) 為最嚴重的意識障礙，按程度不同又可分為淺昏迷，中昏迷和深昏迷。 淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動反應。隨意活動消失，在強烈刺激下，如 壓迫眶上神經(jīng)時可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在；體溫、脈搏、呼吸多無明顯改 變，可伴譫妄或躁動。中昏迷： 即意識活動喪失， 是嚴重的意識障礙。 對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。 可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。深昏迷 ：

5、是最嚴重的意識障礙。隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射 消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁全身肌肉松馳（肌張力低下） 、去大腦強直 等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能用格拉斯哥昏迷評分法 來判斷病人的意識情況，比較客觀。評分標準： 15 分；正常。15分13分：輕度昏迷,9分12分：中度昏迷，8 分 5 分：重度昏迷，5 分 3 分：特重度昏迷，語言： 5 - 正常交談4 - 言語錯亂3 - 只能說出 （不適當 ） 單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無發(fā)音睜眼： 4 - 自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼運動： 6 - 按吩咐動作5 - 對

6、疼痛刺激定位反應4 - 對疼痛刺激回縮反應3-肢體屈曲2-肢體伸直1- 無反應5. 譫妄 （delirium） 為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調狀態(tài)。 表現(xiàn)為意 識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期、某些藥 物中毒、 代謝障礙、 循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。 部分患者可康復， 部分可發(fā)展至昏迷意識障礙對患者的影響意識障礙者感知能力、對環(huán)境的識別能力及日常生活自理能力均發(fā)生改變，尤其是昏 迷者，由于意識部分或完全喪失所致無自主運動、不能經(jīng)口進食、咳嗽與吞咽反射減弱或消失，排便與排尿控制能力喪失及留置導尿等，除血壓、脈搏、呼吸等生命體征可有改變

7、外， 易發(fā)生肺部及尿路感染、口腔炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、營養(yǎng)不良及肢體攣縮 畸形等并發(fā)癥，并可為其親屬帶來巨大的照顧壓力。處理原則處理原則為保持呼吸道通暢，維持生命，降低顱內(nèi)壓，根據(jù)引起意識障礙的原因和臨床表現(xiàn)，積極作出對癥和對因處理。護理評估1. 有無意識障礙及其程度通過與患者交談，了解其思維、反應、情感活動、定向力等，必要時做痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射等檢查，判斷意識障礙的程度。也可按格拉斯哥昏迷評分表(Glasgow coma scale ， GCS)對意識障礙的程度進行評估。評分項目包括睜眼反應、運動反應和語言反應。分測3個項目并予以計分，再將各項目分值相加求其總分，

8、即可得到意識障礙程度的客觀評分。2. 意識障礙的原因 了解患者有無與意識障礙相關的疾病病史或誘發(fā)因素，包括有無顱腦外傷和顱內(nèi)疾病以及代謝性疾病，飲食和藥物使用情況，有無有害氣體或毒品接觸史等。3. 意識障礙的進程 通過動態(tài)觀察或 GCS動態(tài)評分可了解意識障礙演變的進程。GCS動態(tài)評分是將每日 GCS的3項記錄值分別繪制成橫向的 3條曲線，曲線下降示意識障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升示意識狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好轉。4. 評估意識障礙對患者的影響主要包括有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肢體畸形，有無排便、排尿失禁，有無親屬無能力照顧患者等。護理診斷

9、：1，急性意意識障礙：與腦出血；感性腦病有關2，清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關3，有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關4，口腔黏膜改變：與無能力護理自己口腔及唾液減少有關 5，尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關 6 ,排便失禁；與意識障礙所致排便失控有關7,有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關8，營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙不能正常進食有關9，有感染的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關10，有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙所致自主運動消失、排便與排尿失禁有關11，照顧者角色困難：與長期昏迷導致家屬照顧者角色不當有關護理目

10、標(1) 患者的生命體征維持穩(wěn)定范圍。(2) 患者的意識與精神狀態(tài)能恢復到接近正?；蛘７秶?。(3) 患者的身體活動與功能維持于可接受程度。(4) 并發(fā)癥的發(fā)生減低到最小程度。(5) 住院期間未發(fā)生意外傷害，執(zhí)行安全。護理措施：(一) 評估意識障礙的程度，動態(tài)監(jiān)測生命體征定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識狀態(tài)、精神，監(jiān)測動脈血氣分析值、血氧飽和度、血糖、鈣離子水平。持續(xù)地觀察與評估GCS評分及反應程度的變化。評估患者家屬對意識水平改變的了解，請患者和家屬參與制訂護理計劃和目標。鼓勵家屬為患者提供其熟悉的物品(如相片等)，幫助患者恢復記憶。鼓勵患者及家屬表達自己的想法或感受。給以覺醒的刺

11、激如呼喚、 聽音樂(熟悉聲音)。糾正患者的錯誤概念或定向力錯誤， 使用日歷、 電視、鐘表等幫助患者恢復定向力， 使用 你”或我”代替 我們”增強定向力，鼓勵患者保持 其獨立性和個人的界線。保持呼吸道通暢，有氣管切開者按氣管切開后護理。根據(jù)醫(yī)囑積極地降顱內(nèi)壓，禁忌灌腸，避免精神刺激，保持環(huán)境安靜。(二) 安全護理，預防并發(fā)癥評估軀體損傷的危險因素。維持適當?shù)闹w活動，偏癱肢體應保持在功能位，并按定時、定量、循序漸進的原則給予患者被動運動。病床安裝床檔，降低床的高度，將信號燈放 在患者伸手可及處。如果需要約束患者，一定要使患者側臥位，不可平臥。維護安全，預防發(fā)生意外傷害。維持合理的營養(yǎng)供給和水分與

12、電解質的平衡。鼻飼患者給予靜脈高營養(yǎng)，維持水電解 質平衡，注意纖維素及水的供給。維持身體的清潔與舒適，尤其注意保持皮膚清潔、干燥， 保持口腔清潔，觀察有無感染。做好尿道、腸道護理。保護眼睛，預防角膜受刺激。有隱形 眼鏡者，取出浸入保護液中。（三）記憶力與情感恢復意識障礙患者經(jīng)常有記憶力與情感障礙。經(jīng)常評估患者的情緒和情感，以及在環(huán)境和情境中可引起患者情緒或情感變化的因素。對患者的感情和情緒波動表現(xiàn)出容忍的態(tài)度，記下不適當?shù)母星楹颓榫w變化。明確環(huán)境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的話，使患者離開刺激原，過度的刺激可加劇患者的激惹和敵對行為。當患者能夠耐受時，鼓勵其參加小組活動，觀察患者能否正確地表達自己的需要。以及患者對周圍人的信任程度。鼓勵患者與有關人員溝通自己的思想和感受，闡明記憶力障礙可能是導致患者對事件和情境的錯誤感覺，必要時讓患者對時間、地點、人和情境定位。減少會引起患者焦慮的情境，提供保護性 看護。如果患者有妄想，幫助他認識妄想。如果患者有幻覺，直接用語言與患者談具體的事 情，避免使用手勢；鼓勵患者當發(fā)生幻覺時告訴工作人員；討論幻覺的內(nèi)容，以便采取適當?shù)拇胧?。（四）健康教育對思維和情緒改變的患者，健康教育最好的方法是經(jīng)常給予鼓勵。定期評估患者進行日常生活自理活動的