健康狀況登記表常用

1、健康狀況登記表（可以直接使用，可編輯 優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）健康狀況登記表填表日期字：年月日本人簽字：記錄人簽字:個(gè) 人 資 料姓名性 另S出生日期年 月曰民族婚 否文化程度電 話住 址過敏史藥物食物其他遺傳病史 高血壓 糖尿病 腫瘤 其他:護(hù) 理 查 體心理狀態(tài)開朗焦慮 憂愁恐懼 猜疑 壓抑思念疾病態(tài)度明朗不了解 正確不正確全身狀況良好 中等欠佳肥胖 消瘦惡液質(zhì)生 活 習(xí) 慣飲食喜：忌：睡 眠良好一般易醒多夢(mèng) 失眠打鼾睡不熟嗜好愛好：嗜好：飲食習(xí)慣葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖 其它現(xiàn) 存 健 康 問 題腦血管疾病缺血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作其它心臟疾病心肌梗

2、塞心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭心前區(qū)疼痛其它血管疾病夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈閉塞性疾病其它消化系統(tǒng)疾病胃十二指腸潰瘍 返流性食管炎 慢性胃炎潰瘍性結(jié)腸炎膽囊炎膽石癥脂肪肝高脂血癥痔瘡 其他呼吸系統(tǒng)疾病 COPD 肺炎支氣管炎支氣管哮喘肺結(jié)核其他腎臟疾病糖尿病腎病 腎功能衰竭 急性腎炎慢性腎炎泌尿系統(tǒng)結(jié)石泌尿系統(tǒng)感染其它其它疾病用 藥 情 況用藥1用藥2用藥3其他備注：表格說明：填表人即為本表格檔案所記錄的當(dāng)事人，填表人必須保證所提供的上述信息完全正確、屬實(shí)，如有與真實(shí) 情況不附而造成的一切損失由填表人自行承擔(dān)，公司對(duì)所填信息不實(shí)者，將予以直接辭退。返校人員個(gè)人基本情況及健康狀況登記表姓名性別崗

3、位/班級(jí)聯(lián)系14天內(nèi)是否存在發(fā)熱、咳嗽、之力等癥狀（如有， 是否居家觀察14天）?，F(xiàn)詳細(xì)居住地一、過去14天是否有省外旅游居住史何時(shí)返回納雍返縣乘坐何種交通工具旅居何省 （如有多處，均需填寫）是否居家觀察14天一、過去14天內(nèi)是否接觸黑龍江、湖北、北京、山東、丿東返回者何時(shí)接觸是否居家觀察14天三、過去14天是否接觸過新冠肺炎確診或疑似患者何時(shí)接觸是否居家觀察14天以上內(nèi)容屬實(shí)，如隱瞞、虛報(bào)，本人將承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果。填表人（簽字）：填表日期：備注：1發(fā)熱指體溫37.3 ° C;2 、填寫健康調(diào)查表應(yīng)全覆蓋：教師、學(xué)生、食堂工勤人員、保潔人員、安保人員等進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)、工作的所

4、有人員。學(xué)生返校前活動(dòng)軌跡承諾書（僅供參考）我是年級(jí)班學(xué)生，返校前活動(dòng)軌跡如下：序號(hào)時(shí)間活動(dòng)軌跡備注123456789102 .04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如實(shí)填寫）我承諾：我返校前活動(dòng)軌跡真實(shí)， 如有弄虛作假，我愿承擔(dān)一切責(zé)任。本人簽名：潞城區(qū)育才小學(xué)教師健康狀況信息登記表（臺(tái)賬2）填表日期：2 年4月30日一月31日教師姓名性別身體 狀況聯(lián)系身份 證號(hào)家庭住址日期體溫行動(dòng)軌跡及密切接觸人員4月30日55月16日5月1日5月17日5月2日5月18日5月3日5月 19日5月4日5月20日55521月日丿勺曰5月6日5月22日5月7日5月 23日5月8日5月24日59525月曰丿q日5月10日5'月 26日每日體溫記錄行動(dòng)軌跡及密切接觸人員之前,下午前）4月30日以來口甘百林滬刁山人員日期體溫行J動(dòng)軌跡及密切接觸出人員(10:006:00 之5月11日5月275月12日5月285月13日5月295月14日5月305月15日5月31日日日日日以上為本人親自填寫并校對(duì)無誤，情況屬實(shí)。如反映情況不實(shí)，自愿承擔(dān)由此帶來的一切責(zé)任，自愿接受組織