胃食管反流病的診斷與治療

1、l胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指過多的胃、十二指腸內容物反流入食管所致的慢性癥狀群或粘膜損傷。l包括l 反流性食管炎(reflux esophagitis) 反流導致食管粘膜破壞，食管有明確的炎性組織學改變。l 非糜爛性反流性疾?。╪on-erosive reflux disease,NERD）用客觀方法可證實為癥狀性反流，但未見組織學改變。 l癥狀發(fā)病率 8.97%lGERD發(fā)病率 5.77%lRE發(fā)病率 1.92% 潘國宗,中華消化 1999;4l1.抗反流機制減弱 l 抗反流屏障功能降低l 食管體部廓清能力下降 l 食管壁抵抗

2、力下降 包括食管下括約?。↙ES）和膈肌，甚至食管上括約?。║ES） TLESR（transient lower esophageal sphincter relaxation) LESP降低 食管裂孔疝l l 食管蠕動 、重力、唾液l1前上皮屏障：粘液層、表面HCO3-復合物、粘膜表面的活性物質如活性磷脂l2上皮屏障l 結構屏障：緊密連接 功能屏障：細胞內、細胞間緩沖系，細胞膜上的離子轉運系統(tǒng)l3后上皮屏障：食管血供、上皮損傷后修復機制 典型癥狀燒心反酸不典型癥狀胸痛上腹痛口腔 牙侵蝕癥咽喉聲嘶癔球癥咽喉痛聲帶息肉肺 慢性咳嗽 哮喘 誤吸 肺纖維化 復發(fā)性肺炎 其他睡眠紊亂睡眠呼吸暫停 心絞

3、痛 食管外癥狀l食管鋇餐、胃鏡、24小時pH監(jiān)測、食管測壓、核素、食管滴酸試驗、質子泵抑制劑（PPI）試驗 lSavery-Miller 分級：a級:一處或多處賁門上方非融合性粘膜損害；b級：紅斑伴有/不伴有滲出或表淺糜爛；級：融合性糜爛、滲出病變，未累及食管全周級：融合性糜爛、滲出病變，已累及食管全周；級：慢性粘膜病變，如潰瘍、纖維化狹窄、食管短縮、瘢痕化、伴Barrett食管。 l洛杉磯分類法(LA分類)：A級：粘膜破損不融合，病變5mm；C級：粘膜破損融合，但小于食管周徑之75%；D級：粘膜破損融合，且大于食管周徑之75%。將有無潰瘍、狹窄、Barrett食管記在附記中。 l國內分級：0

4、級：正常（可有組織學改變）；級：點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象；級：有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性；級：病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或有潰瘍。且需注明各病變部位（食管上、中、下段）和長度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位，有無食管裂孔疝。 l食管24h pH監(jiān)測被認為是診斷GERD的金標準，記錄24h食管內的pH4的百分比、pH4的次數(shù)、持續(xù)5min以上的次數(shù)、最長持續(xù)時間等觀察指標。中華醫(yī)學會消化內鏡學會1999年8月在煙臺制定了GERD動力診斷標準：根據(jù)24h pH監(jiān)測的有關參數(shù)測算酸反流得分，大于15分為陽性。1550分為輕度GERD，51100分為中度G

5、ERD，大于100分為重度GERD。對堿反流可用24h膽汁監(jiān)測儀（Bilitec-2000）測定。 l能夠記錄食管LESP、短暫性LES松弛以及食管體蠕動情況。lPPI 大劑量l敏感性與特異性和24小時食管pH值監(jiān)測相同l與傳統(tǒng)檢查比較：非侵襲性、容易操作、準確、效價比高l如PPI試驗失敗，應考慮進行胃鏡檢查或pH檢測Bate, APT 1999; 13: 59Ofman et al, Am J Med 1999; 107: 219Saxena et al, Gut 1999; 44: A113l治療原則：緩解癥狀，治愈食管炎，預防和治療并發(fā)癥，防止復發(fā) 抬高床頭 避免餐后立即臥床和睡前進食水

6、 減輕體重 忌煙和忌酒，減少進食數(shù)量，減少脂肪、巧克力或咖啡攝取 不用或少用降低LESP及延緩胃排空的藥物：抗膽堿藥、硝酸甘油、鈣離子通道阻滯劑、茶堿等 嚼口香糖：可促進唾液分泌，有利于提高食管的酸廓清能力，因而也成為GERD的一般治療方法之一。 心理治療：減輕精神壓力、緊張，保持心情舒暢等。 l 促動力藥：胃復安、多潘立酮和西沙比利 l 抑酸劑：H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替??；質子l 泵H+-K+ATP酶抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑 l粘膜保護劑 ：硫酸鋁、三鉀二枸櫞酸鉍、米索前列醇、麥滋林-S 其他 ：蓋胃平 ，膽汁反流可用達喜（鋁碳酸鎂）l用藥方式l（1）遞增法：l（2）一步法l（3）維持治療l胃鏡下縫合治療：近期有效率78%。適應癥