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文檔簡介
1、外 科 急 腹 癥吳 崇 巍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷和治療原則定義:是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥狀,是一種急診情況,而不是指某種單一的疾病。外科急腹癥是指常需要手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷急性病變,是許多急性病變的集中表現(xiàn)。除外科疾病外,內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科以至于全身性疾病都可以引起或表現(xiàn)為急性腹痛。一、急性腹痛的機制腹部的疼痛感覺有三種:(一)內(nèi)臟痛: 1、定位不準(zhǔn)確: 常表現(xiàn)在中線附近,性質(zhì)為深在的彌散性隱痛,病人很難指出確切的疼痛部位。 2、內(nèi)臟痛的特殊性: 內(nèi)臟傳入纖維細(xì),傳導(dǎo)速度慢而且在內(nèi)臟感受體的數(shù)目也稀少,所以感覺到的疼痛為慢痛,對強烈的刺激感覺遲鈍,但對張力變化引起的疼痛感覺十分靈敏。
2、3、常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀: 為反射性嘔吐。(二)牽涉痛:又叫放射痛或感應(yīng)痛 指內(nèi)臟痛達(dá)到一定強度后,出現(xiàn)相應(yīng)的淺表部位疼痛和感覺過敏,有軀體神經(jīng)參與??煞譃椋航粻可嫱春瓦h(yuǎn)位牽涉痛。(三)軀體痛:或稱壁層腹膜痛,即體表疼痛。二 急腹癥的診斷基礎(chǔ)(一)病史: 是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一,要求抓住重點有針對性, 重要病史不遺漏,收集的資料準(zhǔn)確可靠,以腹痛為重點,重要的陰性癥狀也同樣要注意,不要漏掉有關(guān)的既往史,女性要詢問月經(jīng)史。 1、急性腹痛的現(xiàn)病史:(1)腹痛發(fā)生的誘因: 油膩飲食急性膽囊炎、膽石癥 飲食后胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒急性胰腺炎飲食后劇烈運動腸扭轉(zhuǎn)不潔飲食急性胃腸炎驅(qū)蟲
3、不當(dāng)膽道蛔蟲?。?)腹痛開始到就診的準(zhǔn)確時間: 以小時為單位。(3)腹痛的部位: 一般來說,疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致。 開始的部位和以后部位的變化(一點波及全腹,轉(zhuǎn)移性腹痛,放射痛或牽涉痛) 腹前正中線疼痛(中上腹、臍周、中下腹): 是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致,疼痛的感覺在腹內(nèi)深處,定位不確切,局部壓痛不明顯。這種疼痛部位多不在病變器官所在位置,常見于疾 病早期。 胃十二指腸、肝膽胰的病變中上腹 小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變臍周圍 左半結(jié)腸、盆腔病變中下腹 腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛(右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹):是壁層腹膜受到炎癥刺激所致,由體神經(jīng)傳導(dǎo),定位準(zhǔn)確,伴
4、有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同,且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。 急性闌尾炎右下腹 急性膽囊炎右上腹 急性胰腺炎左上腹 彌漫性腹膜炎全腹 腰背部疼痛:可由內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)受刺激所致。腸系膜受牽拉引起內(nèi)臟神經(jīng)受刺激引起的背 部疼痛小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腹后壁層腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛,引起左背部疼痛急性胰腺炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛,引起右下腰部疼痛腹膜后闌尾炎 轉(zhuǎn)移性疼痛 轉(zhuǎn)移性腹痛急性闌尾炎牽涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性膽囊炎、膽結(jié)石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股溝區(qū)或會陰部疼痛泌尿系結(jié)石 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛! 右下肺炎、胸膜炎可通過胸6
5、-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛,而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。(4)腹痛性質(zhì)的變化: 可以反映病變的類型。性質(zhì)變化可顯示病變的發(fā)展情況。特殊牽涉痛對診斷很有意義(持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出 血性病變, 陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變,持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻并存)(5)影響腹痛的因素: 與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人 對疼痛的敏感性有關(guān)。 疼痛較輕不伴梗阻的炎癥性病變疼痛較重或難以忍受空腔臟器攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激 注意有時腹痛的強度與病理變化的輕重并不完全一致! 急性闌尾炎 急性胰腺炎 胃十二指腸潰瘍穿孔 胃十二指腸潰瘍穿孔早期,腹膜受到化
6、學(xué)刺激,腹痛劇烈,但此時細(xì)菌污染并不嚴(yán)重,如及時治療,預(yù)后良好。結(jié)腸穿孔,腹膜受到刺激不明顯,腹痛初期不顯著,但腹腔細(xì)菌污染嚴(yán)重,如未及時處理,預(yù)后惡劣。 2、腹痛的伴隨癥狀(1)惡心和嘔吐:了解嘔吐物的性狀和量有助于判斷梗阻位置。由于胃腸道疾病所致,故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。 腹膜或腸系膜突然受到強烈刺激:是由于神經(jīng)反射引起,也稱反射性嘔吐,多發(fā)生在腹痛早期,嘔吐物為胃內(nèi)容物,如刺激減弱則嘔吐停止;刺激增強嘔吐呈持續(xù)性,如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。 空腔臟器梗阻,管腔內(nèi)壓力增高:反射性嘔吐:多見于絞痛發(fā)作時, 如膽絞痛、急性腸梗阻。胃腸內(nèi)容物逆行嘔出:胃腸道梗阻部位越高,嘔吐時間越早, 如幽門梗阻。
7、 全身感染中毒:毒素作用于中樞神經(jīng),如伴有嚴(yán)重感染的腸壞死 嘔吐物的性狀: 宿食不含膽汁幽門梗阻 混有膽汁梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端 褐色混濁含有渣滓小腸梗阻 咖啡樣物上消化道出血 糞水樣低位腸梗阻 (2)腹脹: 機械性腸梗阻低位小腸或 結(jié)腸梗阻 麻痹性腸梗阻化膿性腹膜炎或 急性胰腺炎 (3)排便情況: 停止排氣排便腸梗阻排便次數(shù)增多,以粘液為主,里急后重盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛急性胃腸炎果醬樣便腸套疊血樣腹瀉急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死(4)其它伴隨情況 發(fā)熱腹腔炎癥,外科急腹癥一般都先有腹痛,后發(fā)熱。 寒戰(zhàn)高熱急性膽管炎、肝膿腫貧血、休克腹腔或消化道出血梗阻性
8、黃疸膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病。 4、既往史:以前的疾病史或手術(shù)史對腹痛的診斷也是有價值的。 5、月經(jīng)史:準(zhǔn)確的月經(jīng)史,尤其近期月經(jīng)開始 和終止日期對腹痛的診斷有重 要意義。如宮外孕破裂多有 停經(jīng)史,卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病。月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)(二)物理檢查 首先要注意全身情況,包括脈搏、血壓、呼吸、面部表情、神志、有無脫水、蒼白、黃疸等。體位也要注意,心、肺情況不容忽視。腹部檢查:上至乳頭連線,下至兩側(cè)腹股溝。包括視、觸、叩、聽診。 1.視診:手術(shù)疤痕,腹部外形,腹式呼吸、腹型、腸型及蠕動波、腹壁靜脈曲張,出
9、血斑,腹股溝區(qū) 2.觸診:是最重要的檢查方法,主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和肝、脾腫大情況。 壓痛程度的指標(biāo):病人只回答疼痛為輕度;同時面部有表情變化為中度;如身體有震動或呼叫為重度。 注意有無肌緊張和肌緊張程度、反跳痛、有無包塊。 請記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹兀瑝和醋蠲黠@處往往是病變所在之處! 肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣,不受病人意志支配,是腹膜炎的重要客觀體征。 胃液、胰液、膽汁刺激性最強、腸液次之,血、尿刺激性較小。 輕度肌緊張腹腔內(nèi)早期炎癥或 腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張較重的感染性炎癥 高度肌緊張“板狀腹”,化學(xué)性刺激 揉面感或柔韌感結(jié)核性腹膜炎 或腹膜轉(zhuǎn)移癌
10、腹部腫塊炎性包塊 腹腔膿腫 脹大腸襻 痙攣腸管 實質(zhì)腫塊 3叩診:有無鼓音、肝濁音界、移動性濁音、肝腎叩擊痛。深叩痛提示腹腔內(nèi)臟器有炎癥,淺叩痛有助于確定有無反跳痛存在。 4.聽診: 腸蠕動音基本上連續(xù)不斷為活躍;1分鐘以上出現(xiàn)一次腸蠕動音為減弱;聽診至少兩個部位,每個部位23分鐘仍聽不到腸蠕動音可判斷為消失。音質(zhì)分為正常、高亢、氣過水音、金屬音等。 5.肛管指診: 對診斷不能確定的病人,是必要的。注意肛門是否松弛,直腸溫度,直腸內(nèi)有無腫物,觸痛,指套有無血跡和粘液。 6.腹腔診斷性穿刺檢查清亮透明液體腹水混濁或膿性液體腹腔空腔臟器穿孔或 腹腔炎癥稀薄血性液體絞窄性腸梗阻、重癥急性 胰腺炎膽汁
11、樣液體膽囊穿孔或胃十二指腸 潰瘍穿孔不凝血液實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂(三)實驗室檢查和特殊檢查 1.實驗室檢查: 白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、尿淀粉酶、尿膽原和尿膽素、大便鏡檢。血細(xì)胞比容、血電解質(zhì)、血淀粉酶、血膽紅素、肝腎功能、血氣、尿常規(guī)和鏡檢、血型。 1). 血常規(guī):血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低 腹腔內(nèi)出血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加 腹腔炎癥 2). 尿常規(guī):尿大量紅細(xì)胞泌尿系結(jié)石尿少量紅細(xì)胞膀胱、輸尿管或鄰近炎癥尿膽素陽性梗阻性黃疸 尿糖、酮體增加糖尿病合并腹痛 3). 糞常規(guī)糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死 次數(shù)增加、粘液便盆腔感染 4). 血生化電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂胃腸道
12、梗阻、休克 血清膽紅質(zhì)增高血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸血清淀粉酶增高急性胰腺炎 2.腹腔穿刺:腹部叩診有移動性濁音時可做腹腔穿刺。穿刺點選在右側(cè)或左側(cè)下腹部叩診濁音處。穿刺液應(yīng)送鏡檢和細(xì)菌學(xué)檢查。 革蘭氏染色陰性桿菌繼發(fā)性腹膜炎溶血性鏈球菌原發(fā)性腹膜炎革蘭氏染色陰性雙球菌淋病感染 3.影像學(xué)檢查:(1)x線透視或平片:是急腹癥輔助診斷的重要項目之 一。 膈下游離氣體消化道穿孔 多個腸管擴(kuò)張伴氣液平急性腸梗阻 孤立腸管擴(kuò)張伴氣液平閉襻性腸梗阻 沿輸尿管走行異常鈣化影泌尿系結(jié)石 胸部攝片肺炎、胸膜炎 鋇灌腸低位腸梗阻 (2)b型超聲檢查: 是肝,膽,胰,脾,腎,輸尿管,闌尾盆腔內(nèi)病變迅速評價的首
13、選方法。 肝臟疾病外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂 膽道疾病急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并發(fā)癥脾臟疾病外傷性脾破裂、脾臟膿腫 泌尿系疾病腎、輸尿管結(jié)石、腎積水 盆腔疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂腹膜后疾病腹膜后血腫、腎周圍感染急性闌尾炎、闌尾膿鐘、 腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出 (3)ct:腹腔實質(zhì)性臟器破裂、急性胰腺炎、膈下、腹腔、盆腔膿腫 (4)選擇性動脈造影: 腸系膜血管栓塞或血栓形成、肝破裂出血、腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血、膽道出血、消化道出血 (5)內(nèi)鏡檢查ercp:上消化道出血 、下消化道出血、膽道疾病 (6)腹腔鏡檢查三急腹癥的鑒別診斷程序 急腹癥的診斷在
14、通過急腹癥的診斷在通過鑒別診斷鑒別診斷后才能確立,后才能確立,鑒別診斷實際上從接觸病人那一刻起已經(jīng)開鑒別診斷實際上從接觸病人那一刻起已經(jīng)開始。在進(jìn)行鑒別診斷時要求對一些常見病的始。在進(jìn)行鑒別診斷時要求對一些常見病的特點先有基本的了解,同時在肯定和排除過特點先有基本的了解,同時在肯定和排除過程中還要有一定的步驟和程序,才能考慮全程中還要有一定的步驟和程序,才能考慮全面。面。一般按以下的程序進(jìn)行思考(一)是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 1.大葉性肺炎或胸膜炎: 2.急性心肌梗死或急性心肌炎: 3.全身性疾病不少可表現(xiàn)有急性腹痛,但較罕見。 尿毒癥、糖尿病危象、急性白血病、急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、
15、鉛中毒 4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象、癔 病性腹痛(二)是否是胸壁疾病引起的腹痛 1.肋間神經(jīng)痛: 2.流行性胸痛(bomholm病): 3.自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動脈破裂: 4.腹部皮神經(jīng)牽拉綜合征:(三)是否是內(nèi)科急腹癥 1.急性胃腸炎: 2.急性腸系膜淋巴結(jié)炎: 3.腹型紫癜(henoch紫癜): 4.急性非特異性盲腸炎: 5.腸蛔蟲癥: 6.原發(fā)性腹膜炎: 7.急性肝炎:(四)是否是婦科急腹癥 1.卵巢濾泡破裂或黃體破裂: 2.宮外孕: 3. 急性盆腔炎: 4.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn): (五)外科急腹癥的鑒別診斷 最常見的急腹癥依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽管炎,潰瘍病急
16、性穿孔,急性胰腺炎。占全部外科急腹癥的80%以上。 1.感染和炎癥:腹腔空腔器官和實質(zhì)器官的急性感染和腹腔的炎癥是最常見的一類。急性闌尾炎最為常見,占外科急腹癥的40%以上。膽道急性感染、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎較常見,其他:肝膿腫、肝囊腫或肝包蟲囊腫破裂、急性壞死性小腸炎、急性crohn病、結(jié)腸憩室炎、meckel憩室炎、結(jié)腸脂垂炎、以及結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸傷寒、腸蛔蟲癥、阿米巴腸炎等并發(fā)急性穿孔也偶可碰到。 2.腹腔內(nèi)出血:由于大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎,但腹膜炎的表現(xiàn)輕,無感染癥狀,而有急性失血癥狀。肝破裂較常見。 3.空腔器官梗阻:最常見是急性腸梗阻,發(fā)病率僅次于急性闌尾炎和(或)膽道感染
17、。分析發(fā)病原因前應(yīng)鑒別是單純性還是絞窄性。膽絞痛也是較常見原因,膽囊扭轉(zhuǎn)、急性胃擴(kuò)張的幽門管相對梗阻、胃粘膜脫垂阻塞幽門管、腎、輸尿管結(jié)石等。 4.器官缺血:腹腔器官急性缺血可產(chǎn)生劇烈腹痛,缺血原因有兩種:一是血管閉塞,另一種是內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)造成缺血。 總之,絕大多數(shù)外科急腹癥需要手術(shù)治療,而得到明確診斷,也有的急性腹痛(包括外科急腹癥)的病人,經(jīng)非手術(shù)治療而痊愈或緩解,其中約有1/3的病人最終未能確診,世界胃腸學(xué)會把這類診斷不明的急腹癥稱之為非特異性急性腹痛(nsap)。四、急腹癥的誤診原因 有客觀原因,病種繁多,表現(xiàn)復(fù)雜,外科醫(yī)生限于知識和經(jīng)驗,必然對很多問題不能認(rèn)識。但是更主要的原因是主觀
18、點,工作作風(fēng)不認(rèn)真,不細(xì)致,以及技術(shù)上的失誤。 (一)沒有采集完整的病史: 詢問病史不詳細(xì),不全面,資料不足,信息不準(zhǔn);還有在詢問病史時,無疾病的明確分類概念和鑒別診斷程序思維混亂抓不住重點不能將全部病史找出其中有機聯(lián)系。(二)體檢方面的問題: 1.未做全面的體檢: 2.沒有重視或忽略了有意義的腹部體檢,僅泛泛進(jìn)行一般的腹部檢查。 3 .腹部檢查粗暴或急躁,和病人配合不默契,查到的體征不確切。( 三)遺漏了必要的輔助檢查:(四)對病史和陽性體征做出錯誤的解釋: 一是經(jīng)驗不足,二是判斷和分析不當(dāng)。因此,參照病史進(jìn)行體檢,通過體檢的發(fā)現(xiàn)再追問病史,才能獲得完整的客觀資料,得出正確的診斷。(五)過分
19、相信某項輔助檢查:(六)先入為主的誤導(dǎo):急腹癥的處理原則 外科急腹癥多數(shù)發(fā)病急、發(fā)展快,病情常很危重。處理的方針是及時、正確、有效。(一)危重情況的估計 1.年齡與死亡率有關(guān):嬰幼兒和65歲以上老人死亡率高。 2.低血壓或休克、急性彌漫性腹膜炎伴脈快(130次/分以上)、高熱(體溫39度以上)或不升(36度以下),煩躁,冷汗等嚴(yán)重感染中毒癥狀,wbc大于20*109/l或不相應(yīng)升高反而低于正常。3.黃疸伴高熱的病人, 容易發(fā)生感染性休克。4.嘔吐,腹膜炎,出現(xiàn)脫水癥,尿少(導(dǎo)尿,小于25毫升/小時)。5.明顯體液或酸堿失衡,鈉:小于130mmol/l,鉀:小于3.5mmol/l,二氧化碳結(jié)合力
20、小于18mmol/l或大于32mmol/l,堿丟失小于4mmol/l或堿剩余大于4mmol/l.6.血氧分壓小于60mmhg(8kpa),病人有發(fā)生ards的傾向。7.長期慢性消耗疾病,伴嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和低蛋白血癥的病人發(fā)生急腹癥者。8.伴急性失血的病人。9.妊娠病人。10.腹部手術(shù)后近期出現(xiàn)急腹癥,絕大多數(shù)和手術(shù)有關(guān)。(二)一般處理和重癥監(jiān)護(hù) 一般處理: 備皮、禁食、禁忌灌腸、留置胃管和尿管,補液糾正脫水,合理使用抗生素。 危重病人需要重癥監(jiān)護(hù),包括生命指征,吸氧,輸液,輸血,搶救休克。(三)診斷不明確的急腹癥需根據(jù)具體情況,采取不同的治療方針: 1.需要進(jìn)行急診手術(shù)的疾?。?常見的有急性闌
21、尾炎、化膿性梗阻性膽總管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。診斷明確均急診手術(shù),術(shù)前應(yīng)用抗生素,手術(shù)超過3小時術(shù)中追加一次,術(shù)后一般不宜用藥時間過長。特殊感染除外。 2.暫時采用非手術(shù)治療: 包括單純性急性膽囊炎、空腹?jié)儾〖毙源┛锥鼓ぱ拙窒拚?、單純性腸梗阻等。急性胰腺炎中水腫型保守治療,壞死性也可暫不手術(shù),但是經(jīng)過系統(tǒng)治療后不好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時手術(shù)。(四)診斷不明確的急腹癥,同樣可根據(jù)情況采用手術(shù)或非手術(shù)治療 1.病人無明顯腹膜炎,一般情況較好,可密切觀察,同時給予必要的治療。避免使用鎮(zhèn)痛劑、瀉劑、或灌腸以免掩蓋或促進(jìn)病情發(fā)展。一般觀察24小時,
22、如病情惡化,腹痛加重,腹膜炎發(fā)展,即或仍未確診,也應(yīng)開腹手術(shù)。 2.病人感染嚴(yán)重,彌漫性腹膜炎,麻痹性腸淤賬,血壓不穩(wěn)定,或內(nèi)出血的,如病人條件允許,進(jìn)行開腹探查。(五)手術(shù)切口的選擇 診斷明確的用常規(guī)切口,診斷不明確的探查手術(shù),一般均采用右側(cè)腹直肌切口,因右側(cè)腹部內(nèi)臟發(fā)病的機會較多,便于探查。(六)手術(shù)的選擇 原則作徹底手術(shù),一次為病人解決問題,但如病人一般情況較差,麻醉后血壓不穩(wěn),或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重,只能行姑息手術(shù)或分期手術(shù)。(七)腹腔的處理 為用預(yù)防腹腔內(nèi)殘余感染,傷口裂開,切口感染,手術(shù)后應(yīng)沖洗腹腔,放置引流管,切口可以減張縫合。(八)術(shù)后處理 繼續(xù)觀察,重癥進(jìn)行監(jiān)護(hù),使病人安全度過手術(shù)期,預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥,及時治療和處理。腹腔感染、空腔臟器的各種漏以及老年病人肺感染是關(guān)注的問題。(三
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