基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效融合的慢病管理

1、基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效融合的慢性病管理模式介紹效融合的慢性病管理模式介紹牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心1355490154513554901545主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、基本情況一、基本情況二、背景資料二、背景資料三、管理模式三、管理模式四、成效四、成效五、體會(huì)五、體會(huì)六、工作展望六、工作展望l社社 區(qū)區(qū) 混合型社區(qū)、面積混合型社區(qū)、面積5 5平方公里平方公里l人人 口口 服務(wù)人口服務(wù)人口3.13.1萬(wàn)，期中常住非戶籍人口占萬(wàn)，期中常住非戶籍人口占94.6%94.6%l用用 房房 14401440平方米平方米l人人 員員 2828名，其中副高職

2、稱名，其中副高職稱5 5名、中級(jí)職稱名、中級(jí)職稱1616名，碩士名，碩士3 3名名l設(shè)設(shè) 備備 彩超、彩超、DRDR放射機(jī)、全自動(dòng)生化儀和五分類血液分析儀放射機(jī)、全自動(dòng)生化儀和五分類血液分析儀l門診量門診量 日門診人次日門診人次300-500300-500一、牛湖社康中心基本情況一、牛湖社康中心基本情況 1 1、“衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)”監(jiān)測(cè)單位監(jiān)測(cè)單位 20082008年觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心成為年觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心成為“衛(wèi)生衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)”監(jiān)測(cè)單位，需按監(jiān)測(cè)單位，需按“社區(qū)適宜社區(qū)適宜技術(shù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范”要求對(duì)社區(qū)高血壓、糖尿病病例進(jìn)行

3、規(guī)要求對(duì)社區(qū)高血壓、糖尿病病例進(jìn)行規(guī)范化管理。范化管理。二、背景資料二、背景資料 2 2、20082008年以前的慢病管理模式年以前的慢病管理模式單人兼職管理單人兼職管理l 一名全科醫(yī)師兼職管理一名全科醫(yī)師兼職管理l 管理患者數(shù)少，提供服務(wù)少，只針對(duì)戶籍居民管理患者數(shù)少，提供服務(wù)少，只針對(duì)戶籍居民l 不能按適宜技術(shù)要求完成試點(diǎn)任務(wù)不能按適宜技術(shù)要求完成試點(diǎn)任務(wù) 3 3、2008-20092008-2009年慢病管理模式年慢病管理模式?？茍F(tuán)隊(duì)管理模專科團(tuán)隊(duì)管理模式式l ?？茍F(tuán)隊(duì)專科團(tuán)隊(duì) ?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士各專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士各1 1名名 不參與全科門診不參與全科門診 l 二樓

4、健康管理室二樓健康管理室 慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理l 其他全科醫(yī)師其他全科醫(yī)師 慢病門診篩查登記，不管理慢病門診篩查登記，不管理l 其他社區(qū)護(hù)士其他社區(qū)護(hù)士 不參與管理工作不參與管理工作n 建立專科管理團(tuán)隊(duì)的原因建立?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)的原因l 管理工作量大，單人不能完成管理工作量大，單人不能完成l 全科門診患者多、常排隊(duì)，慢病建檔、資料錄入用時(shí)全科門診患者多、常排隊(duì)，慢病建檔、資料錄入用時(shí)1 1小時(shí)以上，難以在全科門診完成小時(shí)以上，難以在全科門診完成l 對(duì)管理規(guī)范及流程不熟悉，需專人探索經(jīng)驗(yàn)對(duì)管理規(guī)范及流程不熟悉，需專人探索經(jīng)驗(yàn)l 不影響全科門診工作及收入不影響全科門診工作及收入l 工作

5、熟悉后，對(duì)其他醫(yī)護(hù)人員輪訓(xùn)工作熟悉后，對(duì)其他醫(yī)護(hù)人員輪訓(xùn)n 專科團(tuán)隊(duì)管理模式的缺點(diǎn)?？茍F(tuán)隊(duì)管理模式的缺點(diǎn)l 篩查與管理脫節(jié)篩查與管理脫節(jié)l 篩查病例數(shù)量少篩查病例數(shù)量少l 管理患者數(shù)有限管理患者數(shù)有限l 慢病管理與全科診療分離慢病管理與全科診療分離l 慢病醫(yī)師與全科醫(yī)師互不認(rèn)同慢病醫(yī)師與全科醫(yī)師互不認(rèn)同三、慢病管理新模式三、慢病管理新模式 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù) 1 1、團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容l 人員組成人員組成：全科醫(yī)師為主、社區(qū)護(hù)士為輔、公衛(wèi)醫(yī)師參與：全科醫(yī)師為主、社區(qū)護(hù)士為輔、公衛(wèi)醫(yī)師參與l 全科團(tuán)隊(duì)全科團(tuán)隊(duì)：由：由1 1名全科醫(yī)師和名全科醫(yī)師和1

6、1名社區(qū)護(hù)士組成，共名社區(qū)護(hù)士組成，共6 6個(gè)個(gè)l 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)：基本醫(yī)療服務(wù) 慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。高危人群及中老年人健康管理。( (一一) )、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、團(tuán)隊(duì)建設(shè) 2 2、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)l 全科醫(yī)師全科醫(yī)師: : 全程負(fù)責(zé)全程負(fù)責(zé)l 社區(qū)護(hù)士社區(qū)護(hù)士: : 協(xié)助全科醫(yī)師，預(yù)約、隨訪、整理資料等協(xié)助全科醫(yī)師，預(yù)約、隨訪、整理資料等l 團(tuán)團(tuán) 隊(duì)隊(duì) 長(zhǎng)：長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)慢性病患者健康管理工作全面負(fù)責(zé)慢性病患者健康管理工作l 公衛(wèi)醫(yī)師：公衛(wèi)醫(yī)師：負(fù)責(zé)報(bào)表填寫、資料收集、整理和評(píng)估反饋負(fù)責(zé)報(bào)表填寫、資料收集、整理和評(píng)估反饋l 中心

7、主任：中心主任：督導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)工作督導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)工作( (一一) )、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)( (一一) )團(tuán)隊(duì)建設(shè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)3 3、培、培 訓(xùn)：轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高實(shí)操能力訓(xùn)：轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高實(shí)操能力l 理論培訓(xùn)理論培訓(xùn)：師資培訓(xùn)、師資人員對(duì)內(nèi)部人員的培訓(xùn)：師資培訓(xùn)、師資人員對(duì)內(nèi)部人員的培訓(xùn)l 實(shí)操培訓(xùn)實(shí)操培訓(xùn)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)技術(shù)指導(dǎo)、人員崗位輪換：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)技術(shù)指導(dǎo)、人員崗位輪換l 輪流講課輪流講課：周一晨會(huì)上各團(tuán)隊(duì)成員就相關(guān)內(nèi)容講課：周一晨會(huì)上各團(tuán)隊(duì)成員就相關(guān)內(nèi)容講課 并對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行交流與討論并對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行交流與討論l 考試考核：考試考核：結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效工資掛鉤結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效工資掛鉤牛湖社康中心全牛湖

8、社康中心全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì) 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制：全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制： 在全科診療活動(dòng)中，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)落實(shí)患者的檢在全科診療活動(dòng)中，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)落實(shí)患者的檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作，對(duì)于重點(diǎn)人群應(yīng)主查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作，對(duì)于重點(diǎn)人群應(yīng)主動(dòng)提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并領(lǐng)導(dǎo)其服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)動(dòng)提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并領(lǐng)導(dǎo)其服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行追蹤和管理。行追蹤和管理。 （誰(shuí)發(fā)現(xiàn)、誰(shuí)管理、誰(shuí)負(fù)責(zé)）（誰(shuí)發(fā)現(xiàn)、誰(shuí)管理、誰(shuí)負(fù)責(zé)）( (二二) )、管理制度、管理制度( (三三) )篩查方式篩查方式n 慢性病患者篩查方式選擇：慢性病患者篩查方式選擇：l 社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查： 數(shù)量

9、有限數(shù)量有限l 健康體檢：健康體檢： 成本高，效率成本高，效率 （20092009年年6 6月體檢月體檢558558人，篩查慢病患者人，篩查慢病患者4747例，平均例，平均1 1萬(wàn)元萬(wàn)元/ /例）例）l 雙向轉(zhuǎn)診：雙向轉(zhuǎn)診： 20102010年全年下轉(zhuǎn)慢性病人年全年下轉(zhuǎn)慢性病人8 8人人l 宣傳日活動(dòng)：宣傳日活動(dòng)： 數(shù)量有限數(shù)量有限l 首診測(cè)血壓測(cè)血糖首診測(cè)血壓測(cè)血糖：效率高、成本小效率高、成本小 (2010(2010年平均篩查慢性病患者年平均篩查慢性病患者6060例例/ /月月) )( (四四) )工作流程工作流程n 慢病患者健康管理工作流程整合慢病患者健康管理工作流程整合全科門診：全科門診

10、： 基本醫(yī)療、門診篩查基本醫(yī)療、門診篩查健康管理室：健康管理室：新建專案、隨訪、整理資料新建專案、隨訪、整理資料輪班制度：輪班制度： 團(tuán)隊(duì)醫(yī)師護(hù)士團(tuán)隊(duì)醫(yī)師護(hù)士5 5天全科門診，天全科門診，1 1天健康管理室天健康管理室NoImage1 1、制度設(shè)計(jì)、制度設(shè)計(jì)l 醫(yī)療安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度醫(yī)療安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度l 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制l 首診測(cè)血壓血糖制度首診測(cè)血壓血糖制度l 首診建檔制度首診建檔制度l 晨會(huì)制度晨會(huì)制度l 團(tuán)隊(duì)協(xié)作制度團(tuán)隊(duì)協(xié)作制度( (五五) )支撐體系支撐體系n 晨會(huì)制度晨會(huì)制度l 日交班（周一至周五）日交班（周一至周五） 匯報(bào)前一天的慢病篩查匯報(bào)前一天的慢病

11、篩查、管理、隨訪等情況，對(duì)特殊患者進(jìn)行討論、管理、隨訪等情況，對(duì)特殊患者進(jìn)行討論l 月交班（月初）月交班（月初） 匯報(bào)本團(tuán)隊(duì)上月慢性病篩查、匯報(bào)本團(tuán)隊(duì)上月慢性病篩查、管理、隨訪及控制率等情況，并對(duì)相關(guān)問題展開管理、隨訪及控制率等情況，并對(duì)相關(guān)問題展開集體討論集體討論2 2、績(jī)效管理、績(jī)效管理n 適量減少醫(yī)療收入所占比重適量減少醫(yī)療收入所占比重n 將基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入業(yè)務(wù)收入將基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入業(yè)務(wù)收入l 健康檔案：健康檔案：原有活動(dòng)檔案每人每月原有活動(dòng)檔案每人每月0.50.5元；新建檔案每人次元；新建檔案每人次1 1元元l 預(yù)防接種：預(yù)防接種：按市區(qū)按市區(qū)CDCCDC要求，每接種要求，每接

12、種1 1針次下?lián)茚槾蜗聯(lián)? 5元元l 高血壓、糖尿病管理：高血壓、糖尿病管理：每例每月每例每月3030元元l 孕婦建冊(cè)管理：孕婦建冊(cè)管理： 每人每月每人每月3030元元 l 0 03 3歲兒童系統(tǒng)管理：歲兒童系統(tǒng)管理：每人每月每人每月1010元元l 精神病管理：精神病管理： 每例每月每例每月1010元元l 結(jié)核病管理：結(jié)核病管理： 每例每月每例每月1010元元 （1 1）醫(yī)院與社康中心的一級(jí)分配方案）醫(yī)院與社康中心的一級(jí)分配方案n 篩選建立績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系，通過篩選建立績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系，通過時(shí)間成本法時(shí)間成本法計(jì)算計(jì)算出各項(xiàng)服務(wù)成本，將公共衛(wèi)生服務(wù)納入考核出各項(xiàng)服務(wù)成本，將公共衛(wèi)生服務(wù)

13、納入考核n 按團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核按團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核n 績(jī)效考核與分配比例：績(jī)效考核與分配比例：l 基本醫(yī)療基本醫(yī)療：數(shù)量占：數(shù)量占40%40%，質(zhì)量占，質(zhì)量占10%10%；l 公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生：數(shù)量占：數(shù)量占20%20%，質(zhì)量占，質(zhì)量占10%10%；l 基本管理：基本管理：20% 20% （2 2）社康中心二次分配方案）社康中心二次分配方案2 2、績(jī)效管理、績(jī)效管理( (六六) )服務(wù)特點(diǎn)服務(wù)特點(diǎn)l 全科門診：全科門診：主要服務(wù)場(chǎng)所，為落實(shí)主要服務(wù)場(chǎng)所，為落實(shí)“兩大任務(wù)兩大任務(wù)”的起始點(diǎn)的起始點(diǎn)l 管理制度：管理制度：全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制l 醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)護(hù)人員：人人參與、團(tuán)隊(duì)服務(wù)人人參與

14、、團(tuán)隊(duì)服務(wù)l 有效融合：有效融合：社區(qū)基本醫(yī)療與社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)基本醫(yī)療與社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)l 服務(wù)特征：服務(wù)特征：體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特色體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特色 （主動(dòng)、預(yù)約、連續(xù)、融合、可及主動(dòng)、預(yù)約、連續(xù)、融合、可及） 四、成效四、成效1 1、慢性病篩查情況、慢性病篩查情況2 2、慢性病管理情況、慢性病管理情況3 3、觀瀾社康推廣情況、觀瀾社康推廣情況 五、體會(huì)五、體會(huì)l 落實(shí)首診測(cè)血壓測(cè)血糖制度是慢性病篩查最有效的方法落實(shí)首診測(cè)血壓測(cè)血糖制度是慢性病篩查最有效的方法l 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制更適合人口流動(dòng)性大的社區(qū)全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制更適合人口流動(dòng)性大的社區(qū)l “兩大任務(wù)兩大任務(wù)”有效融合的服務(wù)體現(xiàn)了防治結(jié)合，是落實(shí)慢性病有效融合的服務(wù)體現(xiàn)了防治結(jié)合，是落實(shí)慢性病健康管理工作的關(guān)鍵健康管理工作的關(guān)鍵l 績(jī)效管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的保障績(jī)效管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的保障l 慢病管理全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù)體現(xiàn)了家庭醫(yī)生萌芽慢病管理全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù)體現(xiàn)了家庭醫(yī)生萌芽六、工作展望六、工作展