第三十八單元_骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、第三十八單元 骨與關(guān)節(jié)感染一、化膿性感染1. 一）化膿性骨髓炎的感染途徑2. 1血:身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱血源性骨髓炎。3. 2傷口:細菌通過傷口直接進入骨骼，如開放性骨折發(fā)生了感染、或骨骼手術(shù)后出現(xiàn)了感染，稱創(chuàng)傷后骨髓炎。4. 2鄰近軟組織:鄰近軟組織感染蔓延至骨髓，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，稱為外來性骨髓炎。5. 急性化膿性骨髓炎最常見的致病菌是：金黃色葡萄球菌6. 二） 急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、早期診斷和治療方法7. 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，好發(fā)部位為長骨干骺端8. 急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是金黃色葡

2、萄球菌9. 一) 臨床表現(xiàn)：兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段，起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱至39以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁不安、嘔吐與驚厥，嚴重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動活動，局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后可出現(xiàn)局部水腫，壓痛更加明顯，說明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴重時可發(fā)生病理性骨折。10. 急性骨髓炎的自然病程可以維持34周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫可穿破皮膚形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。11. 血培養(yǎng)可

3、獲取致病菌。血細胞計數(shù)增高，中性粒細胞可占90%以上。12. 局部膿腫分層穿刺抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)膿細胞或細菌即可明確診斷。13. X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，X線表現(xiàn)的時間可以延遲至一個月左右。14. CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。15. 放射性核素骨掃描：病灶部位的血管擴張和增多，使99m锝早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。16. 早期診斷：急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，有下列表現(xiàn)均應(yīng)考慮有急性骨髓炎的可能（1）急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。（2）長骨干骺端疼痛而不愿活動肢體。（3）病變區(qū)有明顯的壓縮痛。（4

4、）白細胞計數(shù)和中性粒細胞數(shù)增高。（5）局部分層穿刺具有重要的診斷價值（6）影像學(xué)表現(xiàn)：X線檢查，兩周后必須復(fù)查X線。CT檢查可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，核素骨顯像一般與發(fā)病后48小時內(nèi)即可有陽性結(jié)果，但不能作出定性診斷，只能定位，因此只有間接助診價值。17. 早期診斷急性血源性骨髓炎最有價值的方法是局部分層穿刺18. 15歲女孩，左脛骨上端持續(xù)性疼痛5天，臨床診斷為急性骨髓炎，擬行局部穿刺進一步確診，以下哪種方法不正確穿刺針應(yīng)一次進入骨髓腔19. 急性骨髓炎局部穿刺應(yīng)避免一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細菌帶入內(nèi)。20. 治療方法1）抗生素治療：對疑有骨髓炎的病例應(yīng)盡早開始足量抗生素治療在X線片

5、改變出現(xiàn)前，全身局部癥狀消失，這是最好的結(jié)果。在X線片改變后，全身及局部癥狀消失，說明膿腫已被控制，有被吸收的可能。全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅膿腫，需要手術(shù)引流。全身癥狀和局部癥狀均不消退，說明致病菌對所用抗生素具有耐藥性，有骨膿腫形成或產(chǎn)生遷徙性膿腫等，均需手術(shù)切開引流。手術(shù)治療：目的：引流膿液，減少毒血癥；阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住r機：手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時仍不能控制癥狀時進行手術(shù)。方法：有鉆孔引流和開窗減壓兩種。引流管一般留置3周，或體溫下降，引流液連續(xù)三次培養(yǎng)陰性，即可拔除引流管；或傷口不作縫合，填充碘仿紗條，510天后再作延遲縫合。

6、3全身輔助治療：4局部輔助治療：對患肢作皮膚牽引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止關(guān)節(jié)痙攣畸形和防治病理性骨折。21. 關(guān)于急性化膿性骨髓炎的治療敘述，正確的是骨膜下抽到膿液，但無全身癥狀時不必切開排膿22. 三）化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療23. 多見于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。最常見的致病菌為金葡菌。24. 【臨床表現(xiàn)】化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)：患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。25. 關(guān)節(jié)局部有紅、腫、熱、疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)26. 關(guān)節(jié)液增加，有波動，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有浮髕試驗可為陽性。27. X線檢查時，間隙增寬，骨質(zhì)疏松

7、，晚可有關(guān)節(jié)間隙狹窄，發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強硬及畸形28. 一般青少年和成人，常因關(guān)節(jié)軟骨破壞形成骨性強直，而兒童多發(fā)生骨端的破壞，吸收，引起病理性脫位。29. 9歲，女孩，5天前突然右髖疼痛，并有高熱。體溫395，脈搏110次分，白細胞22109L。中性粒細胞98，血沉30 mm第一小時末。右髖關(guān)節(jié)腫脹，不敢活動，主要考慮急性化膿性關(guān)節(jié)炎30. 據(jù)突起的高熱，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，白細胞及白細胞分類明顯增高，考慮為急性化膿性關(guān)節(jié)炎。31. 診斷：化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷。32. X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。33. 根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作白細胞計

8、數(shù)、分類、涂片染色找病菌。34. 化膿性關(guān)節(jié)炎通常需與急性化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷35. 治療（1）早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。 （2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開引流。 （3）關(guān)節(jié)腔灌洗：適用于表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。 （4）關(guān)節(jié)切開引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，

9、穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時切開引流術(shù)。 （5）功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動（CPM），一般在3周后即鼓勵病人作主動運動，如缺乏持續(xù)被動活動裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。 （6）擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。36. 四） 慢性骨髓炎的診斷37. 當急性骨髓炎炎癥消退后，若留有死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。38. （1）急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；39. （2）低毒性細菌感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。40. 臨床表現(xiàn)：竇道口皮膚反復(fù)受到膿液

10、的刺激會發(fā)生癌變。X線檢查早期有蟲蛀狀破壞與骨質(zhì)稀疏。，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。在X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，X片可以顯示膿腔與小型死骨。41. 慢性骨髓炎最有意義的診斷依據(jù)是皮膚有竇道并見死骨排出42. 治療以手術(shù)治療為主，清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。 手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)后必須解決下列三個問題：清除病灶；消滅死腔；閉合傷口。二、 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核43. 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核44. 少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。45. 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。46. 1臨床表現(xiàn)：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗

11、、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部炎性反應(yīng)明顯，全身中毒反應(yīng)加劇。實驗室檢查有輕度貧血、血沉在活動期一般都加快。膿液中結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率為70%左右。47. X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生。48. 全關(guān)節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄或小的死骨陰影。49. 有些病例X線片表現(xiàn)有關(guān)節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。50. 診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室和X線檢

12、查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較正確的診斷。51. 本病須與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。52. 治療原則：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時應(yīng)整體與局部兼顧。53. （1）全身治療：包括休息、營養(yǎng)及支持療法，對貧血患者可間斷輸血，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物。54. （2）局部治療：包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：任何部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者；竇道流膿經(jīng)久不愈者；單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者；病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準備：抗

13、結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2周；積極增強體力；對凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物；因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。55. 判斷結(jié)核病變是否治愈的標準為：全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常；局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道；X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收替代。骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項表示病變已靜止；起床活動一年或參加工作半年后仍能保持以上三項指標者表示已基本治愈。56. 一）脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則57. 脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高58. 在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高59. 寒性

14、膿腫：是少數(shù)患者就醫(yī)的最早體征，有時可將寒性膿腫誤診為腫瘤。60. CT對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值61. MRI具有早期診斷價值。62. 骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的發(fā)生部位是脊柱椎體63. 脊柱結(jié)核可占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50左右。64. 脊柱結(jié)核最嚴重的并發(fā)癥是截癱65. 拾物試驗陽性的骨關(guān)節(jié)疾病是腰椎結(jié)核66. 女性，40歲，進行性背部疼痛，全身消瘦、乏力1年。檢查：第6胸椎后突畸形，局部有壓痛及叩擊痛，X線攝片示胸椎6、7間隙變窄，上下緣模糊，血沉 60 mm/h，臨床應(yīng)診斷為胸椎結(jié)核67. 治療：手術(shù)但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上及全身支持療法。68. 二） 髖關(guān)

15、節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及治療原則69. 髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見，單側(cè)性的居多。70. 臨床表現(xiàn)：起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。71. 愈合后最常形成的畸形為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形或髖關(guān)節(jié)強直及下肢不等長。72. “4”字試驗：本試驗包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運動，該病患者試驗為陽性。73. 髖關(guān)節(jié)過伸試驗：(可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。也應(yīng)兩側(cè)對比，通常正常側(cè)可有10后伸。74. 托馬斯征（陽性者，表示髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮，腰大肌膿腫，腰大肌攣縮變）用以檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，該病患者為陽性。75. 某男童，消瘦、低熱、右髖痛，跛行步態(tài)，腹股溝及臀部可觸及囊性腫物，“4”字試驗陽性，其最大可能的診斷是髖關(guān)節(jié)結(jié)核76. CT和MRI檢查可獲得早期診斷。治療原則：全身治療與局部治療同樣重要?？菇Y(jié)核藥物治療一般維持2年。 有屈曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以“人”字石膏固定3個月。 單純性滑膜結(jié)核可行抗結(jié)核藥物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。（2）手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)：可減少炎性反應(yīng)，保全股骨頭。 病灶清除術(shù)